急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素研究

楊潤華，范赟芝，張龍海，紀(jì) 放，吳金珠

·論著·

急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素研究

楊潤華，范赟芝，張龍海，紀(jì) 放，吳金珠

作者單位：210014江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的探究急性腦梗死(ACI)患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素。方法選擇2012—2014年南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的ACI患者100例，均行靜脈溶栓治療，根據(jù)靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況分為未出血組69例和出血組31例。采用統(tǒng)一的資料收集表收集患者臨床資料，包括性別、年齡、既往史(冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、吸煙)、既往服用阿司匹林情況、發(fā)病至靜脈溶栓治療時間、溶栓前斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評分、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、舒張壓、收縮壓、血小板計數(shù)、血鈉、血糖、CT低密度病灶情況、心源性腦栓塞及大動脈粥樣硬化發(fā)生情況，采用多因素logistic回歸分析篩選ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素。結(jié)果本組患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為31.0%。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、既往史(冠心病、高血壓、心房顫動、高脂血癥、吸煙)陽性率、既往阿司匹林服用率、舒張壓、收縮壓、血小板計數(shù)、心源性腦栓塞發(fā)生率及大動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血組患者糖尿病病史陽性率、溶栓前NIHSS評分、血鈉、血糖及CT低密度病灶檢出率高于未出血組，發(fā)病至靜脈溶栓治療時間長于未出血組，溶栓前SSS評分低于未出血組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病至靜脈溶栓治療時間〔OR=2.425，95%CI(1.313，4.479)〕、溶栓前SSS評分〔OR=2.670，95%CI(1.358，5.250)〕及溶栓前NIHSS評分〔OR=2.257，95%CI(1.317，3.869)〕是ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論溶栓前SSS評分低、NIHSS評分高及延遲靜脈溶栓治療是ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；血栓溶解療法；出血性轉(zhuǎn)化；影響因素分析

楊潤華，范赟芝，張龍海，等.急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(12)：16-19.[www.syxnf.net]

近年來，急性腦梗死(acute cerebral infraction，ACI)發(fā)病率不斷升高，盡管ACI治療水平不斷提高、治療時間窗有所延長，但其致殘率和病死率仍居高不下，且腦梗死復(fù)發(fā)率較高，因此，ACI的預(yù)防尤其是一級預(yù)防應(yīng)引起高度重視[1]。目前，ACI發(fā)病后首選溶栓治療，主要采用靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑使血栓溶解及閉塞血管再通，逐步恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，從而減少腦損傷。但溶栓治療后患者常出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致腦損傷加重[2]，進(jìn)而影響溶栓治療的有效性和安全性，導(dǎo)致溶栓治療臨床應(yīng)用受限[3]。本研究旨在探究ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)治療期間未使用嚴(yán)重影響心率和血壓的藥物；(3)患者或患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腦血管畸形、腦動脈瘤及顱內(nèi)出血史者；(2)入院時舒張壓>100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、收縮壓>180 mm Hg者；(3)發(fā)病時間>6 h者；(4)有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病病史者。

1.2一般資料選擇2012—2014年南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的ACI患者100例，均行靜脈溶栓治療，其中男63例，女37例；平均年齡為(62.7±7.1)歲；發(fā)病至靜脈溶栓治療時間為(4.1±1.5)h。根據(jù)靜脈溶栓治療后是否發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化分為未出血組69例和出血組31例。

1.3治療方法所有ACI患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶(德國勃林格殷格翰制藥公司生產(chǎn)，注冊證號：S20020034)進(jìn)行靜脈溶栓治療，用法：阿替普酶0.9 mg/kg(總劑量<90 mg)，首先將10%的藥物于1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%的藥物于60 min內(nèi)靜脈泵入。

1.4資料收集方法制定統(tǒng)一的資料收集表，內(nèi)容包括：性別、年齡、既往史(冠心病、高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、吸煙)、既往服用阿司匹林情況、發(fā)病至靜脈溶栓治療時間、溶栓前斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分、舒張壓、收縮壓、血小板計數(shù)、血鈉、血糖、CT低密度病灶情況、心源性腦栓塞及大動脈粥樣硬化發(fā)生情況。對醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一進(jìn)行SSS評分和NIHSS評分培訓(xùn)，SSS評分越高提示意識越清醒，NIHSS評分越高提示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

2結(jié)果

2.1出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生情況100例腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化31例，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為31.0%。

2.2單因素分析兩組患者性別、年齡、既往史(冠心病、高血壓、心房顫動、高脂血癥、吸煙)陽性率、既往阿司匹林服用率、舒張壓、收縮壓、血小板計數(shù)、心源性腦栓塞發(fā)生率及大動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出血組患者糖尿病病史陽性率、溶栓前NIHSS評分、血鈉、血糖及CT低密度病灶檢出率高于未出血組，發(fā)病至靜脈溶栓治療時間長于未出血組，溶栓前SSS評分低于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化影響因素的單因素分析

注：SSS=斯堪的那維亞卒中量表，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；a為χ2值

2.3多因素分析以糖尿病(否=0，是=1)、發(fā)病至靜脈溶栓治療時間(<3 h=0，≥3 h=1)、溶栓前SSS評分(<32分=0，≥32分=1)、溶栓前NIHSS評分(<10分=0，≥10分=1)、血鈉、血糖、CT低密度病灶(否=0，是=1)作為自變量，靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化(否=0，是=1)作為因變量，進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至靜脈溶栓治療時間、溶栓前SSS評分及溶栓前NIHSS評分是ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素(P<0.05，見表2)。

表2　ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化影響因素的多因素logistic回歸分析

3討論

急性腦血管疾病是嚴(yán)重影響人類健康的主要疾病之一，其中ACI的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，已成為中老年人群致殘和致死的重要原因[5]。ACI患者腦供血減少或中斷，導(dǎo)致梗死中心部位腦細(xì)胞短期內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死，同時梗死中心壞死區(qū)與正常腦組織之間形成缺血半暗帶，該部分腦組織僅具有短暫生存能力，如能及時恢復(fù)梗死區(qū)域血液灌注，缺血半暗帶腦組織可能恢復(fù)正常功能；但若缺血嚴(yán)重或缺血時間過長，缺血半暗帶腦組織則可能發(fā)生不可逆性壞死，導(dǎo)致壞死區(qū)域進(jìn)一步擴大[6]。因此，盡快采取溶栓治療及時恢復(fù)腦血流灌注是治療ACI的首要任務(wù)。靜脈溶栓治療具有快捷、簡單、方便等優(yōu)點，且創(chuàng)傷小、可在短時間內(nèi)完成，可為ACI患者爭取到寶貴的救治時間[7]。重組組織型纖溶酶原激活劑是第二代溶栓藥物的代表，其通過激活纖溶酶原而溶解纖維蛋白產(chǎn)生的D-二聚體和纖維蛋白產(chǎn)物，使腦內(nèi)血凝塊進(jìn)一步溶解；該藥t1/2僅有5 min，有較高的血管再閉塞率，因此采用重組組織型纖溶酶原激活劑救治腦梗死時需持續(xù)給藥，但長時間、大劑量用藥會增加出血風(fēng)險[8-9]。本研究結(jié)果顯示，本組患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率為31.0%，探討ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素具有重要的臨床意義。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，出血組患者糖尿病病史陽性率、溶栓前NIHSS評分、血鈉、血糖及CT低密度病灶檢出率高于未出血組，發(fā)病至靜脈溶栓治療時間長于未出血組，溶栓前SSS評分低于未出血組，提示對溶栓延遲、伴有糖尿病、溶栓前SSS評分低、溶栓前NIHSS評分高、有CT低密度病灶、血鈉高、血糖高的ACI患者，在靜脈溶栓治療后應(yīng)密切觀察患者出血情況[10]。本研究進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病至靜脈溶栓治療時間、溶栓前SSS評分及溶栓前NIHSS評分是ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。但目前靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化與發(fā)病至靜脈溶栓治療時間的關(guān)系尚無明確定論[11]。SSS具有操作簡單等優(yōu)點，是行靜脈溶栓治療患者轉(zhuǎn)歸較常用的預(yù)測因子之一[12]。有研究顯示，SSS評分為32分和NIHSS評分為12分為預(yù)測腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的最佳臨界點，其靈敏度和特異度均較為理想，當(dāng)ACI患者SSS評分<32分或NIHSS評分>12分時，患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的概率較大[13]。NIHSS作為評估神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要量表，可對腦卒中患者的反應(yīng)、感覺、運動、意識及高級神經(jīng)功能進(jìn)行全面評價[14]。NIHSS評分高提示患者臨床癥狀嚴(yán)重，尤其是腦組織缺血程度嚴(yán)重[15]，而嚴(yán)重缺血會造成腦微血管管壁損傷[10]，導(dǎo)致血管通透性增加，進(jìn)而增加出血風(fēng)險。

綜上所述，靜脈溶栓前SSS評分較低、NIHSS評分較高、發(fā)病至靜脈溶栓治療時間較長的ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高，對該類患者應(yīng)嚴(yán)格掌握靜脈溶栓時機及適應(yīng)證，密切觀察患者靜脈溶栓治療后出血情況，以降低出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。

【編后語】

目前，靜脈溶栓是臨床治療ACI的首選，但應(yīng)用組織型纖溶酶原激活物(tPA)或鏈激酶溶栓治療后患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率提高 2～3倍。本研究分析了ACI患者靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化的影響因素，發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓前SSS評分低、HIHSS評分高及延遲靜脈溶栓的ACI患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險較高，對此類患者加以重視，但本研究未能明確指出應(yīng)采取何種措施預(yù)防出血性轉(zhuǎn)化、如何科學(xué)地把握靜脈溶栓時機及適應(yīng)證，期待能在今后的研究中進(jìn)一步完善和深入論證。

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(本文編輯：謝武英)

Yang RH，F(xiàn)an YZ，Zhang LH，et al.Influencing factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：16-19.

Influencing Factors of Intravenous Thrombolysis-induced Hemorrhagic Transformation in Patients with Acute Cerebral InfractionYANGRun-hua，F(xiàn)ANYun-zhi，ZHANGLong-hai，etal.IntensiveCareUnitofTraditionalChineseMedicineHospitalofNanjing，Nanjing210014，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction.MethodsA total of 100 patients with acute cerebral infraction were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanjing from 2012 to 2014，all of them received intravenous thrombolysis，and they were divided into A group(complicated with hemorrhagic transformation，n=31)and B group(did not complicated with hemorrhagic transformation，n=69)according to the incidence of hemorrhagic transformation.All of the patients′ clinical data was collected by unified Data Collection Table，including gender，age，past medical history of coronary heart disease，hypertension，diabetes，atrial fibrillation and hyperlipidaemia，smoking history，past usage of aspirin，duration between attack and intravenous thrombolysis，SSS score and NIHSS score before intravenous thrombolysis，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，platelets count，blood sodium，blood glucose，with or without low density focus in CT，incidence of cardiogenic cerebral embolism and artery atherosclerosis，and multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction.ResultsThe incidence of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation was 31.0% in patients with acute cerebral infraction.Univariate analysis showed that，there was no statistically significant differences of gender，age，positive rate of history of coronary heart disease，hypertension， hyperlipidaemia，atrial fibrillation or smoking，past usage rate of aspirin，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，platelets count，incidence of cardiogenic cerebral embolism or artery atherosclerosis between the two groups(P>0.05)；positive rate of history of diabetes，SSS score before intravenous thrombolysis，blood sodium,blood glucose and detection rate of low density focus in CT of A group were statistically significantly higher than those of B group，duration between attack and intravenous thrombolysis of A group was statistically significantly longer than that of B group，while NIHSS score before intravenous thrombolysis of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，duration between attack and intravenous thrombolysis〔OR=2.425，95%CI(1.313，4.479)〕，SSS score before intravenous thrombolysis〔OR=2.670，95%CI(1.358，5.250)〕and NIHSS score before intravenous thrombolysis〔OR=2.257，95%CI(1.317，3.869)〕were independent risk factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction(P<0.05).ConclusionLow SSS score before intravenous thrombolysis，high NIHSS score before intravenous thrombolysis and delayed intravenous thrombolysis are independent risk factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction.

【Key words】Brain infarction；Thrombolytic therapy；Hemorrhagic transformation；Root cause analysis

(收稿日期：2015-09-23；修回日期：2015-12-09)

【中圖分類號】R 743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.005

基金項目：南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目(YKK13158)