宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的分析

孫小紅　孔為民

作者單位：100095 北京老年醫(yī)院婦科(孫小紅)；100006 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科(孔為民)

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宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的分析

孫小紅孔為民

作者單位：100095 北京老年醫(yī)院婦科(孫小紅)；100006 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科(孔為民)

【摘要】目的分析宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生相關因素。方法回顧性分析218例宮頸癌患者的資料，通過統(tǒng)計學分析得出淋巴水腫的發(fā)生率及其相關因素。結(jié)果宮頸癌治療后下肢淋巴水腫總發(fā)生率為19.3%。手術聯(lián)合放療的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率最高，為29.3%；單純放療組發(fā)生率為16.3%，單純手術治療組發(fā)生率為8.9%，三組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.014<0.05)。術中行淋巴結(jié)清掃的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率為27.9%，術中無淋巴清掃者為5.8%，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.008<0.05)。體外照射B點劑量>45 Gy的患者下肢淋巴水腫發(fā)生率為26.8%，體外照射B點劑量≤45 Gy者發(fā)生率為13.1%，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.038<0.05)。結(jié)論下肢淋巴水腫是宮頸癌患者治療后的常見并發(fā)癥之一；不同治療方式淋巴水腫發(fā)生率不同，淋巴水腫的發(fā)生受多種因素影響，包括術后聯(lián)用放療及放療劑量。

【關鍵詞】宮頸癌； 下肢淋巴水腫

(ThePracticalJournalofCancer，2015，30:0108～0111)

宮頸癌目前仍是女性常見惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，其病死率在女性惡性腫瘤中仍居于第一[1]。我國每年新發(fā)病例為13.15萬，但隨著普查和普治的開展，宮頸癌的診斷率和生存率得到了提高，患病率和死亡率明顯下降[2]。由于生存時間的延長，要求我們更加重視宮頸癌患者治療后并發(fā)癥的診治。下肢淋巴水腫是宮頸癌治療后的常見并發(fā)癥之一，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量和勞動能力。為此我們對我院218例宮頸癌患者治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生情況進行了調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

選擇2010年6月至2011年3月期間在我院門診復查的宮頸癌治療后患者。根據(jù)美國學者Jeanne Carter等設計的婦科腫瘤淋巴水腫調(diào)查問卷(GCLQ)[3]設計本試驗需要的宮頸癌淋巴水腫調(diào)查問卷(CCLQ)，并進行過預試驗。由專人對患者進行問卷調(diào)查，共收集問卷218份，結(jié)合既往病歷資料進行分析。患者均接受過正規(guī)治療，包括手術和(或)放療、化療；自愿參加調(diào)查并知情同意；無認知功能障礙，且符合淋巴水腫的診斷。

1.2統(tǒng)計學方法

全部資料應用SPSS軟件處理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析。對所有元素進行卡方檢驗，判定其有無統(tǒng)計學意義，Logistic逐步回歸分析，確定影響程度。以α=0.05水平為界，P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生率

218例宮頸癌患者中，單純手術組45例，手術聯(lián)合放療組75例，單純放療組98例。治療后合并下肢淋巴水腫42例，總發(fā)生率為19.3%(42/218)。其中Ⅰ度水腫30例，發(fā)生率為13.8%，Ⅱ度水腫12例，發(fā)生率為5.5%，無Ⅲ度水腫。

手術聯(lián)合放療組淋巴水腫發(fā)生率較其他兩組均高，為29.3%；單純放療組淋巴水腫發(fā)生率為 16.3%，單純手術治療組發(fā)生率為8.9%，見圖1，三組之間差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.014<0.05)。手術聯(lián)合放療組與單純手術組相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。手術聯(lián)合放療組與單純放療組相比，差異亦具有統(tǒng)計學意義(P=0.041)。而單純手術組與單純放療組相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.234)。術中行淋巴結(jié)清掃的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率為27.9%，無淋巴結(jié)清掃者為5.8%，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.008<0.05)，見圖2。體外照射B點劑量>45 Gy的患者下肢淋巴水腫發(fā)生率為26.8%(30/112)，體外照射B點劑量≤45 Gy者發(fā)生率為13.1%(8/61)，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.038<0.05)，見圖3。

圖1　不同治療方式下肢淋巴水腫發(fā)生的條形圖

圖2　有無淋巴結(jié)清掃后下肢淋巴水腫條形圖

圖3　不同放射劑量治療后下肢淋巴水腫條形圖

2.2宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的相關因素分析

手術組中其發(fā)生相關因素分別為術后放療(P=0.008)和淋巴結(jié)清掃(P=0.008)，見表1。而放療組中其發(fā)生相關因素為聯(lián)合手術(P=0.041)和放療劑量(P=0.038)，見表2。

2.3多元逐步回歸分析

以單因素分析時選出的獨立性較好且與下肢淋巴水腫相關的因素為自變量，以宮頸癌治療后有無淋巴水腫為因變量，進行Logistic多元逐步回歸分析，手術組有顯著意義的因素按回歸系數(shù)大小依次為淋巴結(jié)清掃、術后放療，見表3。而放療組相關因素按其回歸系數(shù)大小依次為放療劑量、手術聯(lián)合放療，見表4。

3討論

隨著普查和普治的開展，宮頸癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，其診斷率和生存率都得到了提高。由于生存率的提高，要求我們更加重視宮頸癌患者治療后并發(fā)癥的診治。下肢淋巴水腫就是宮頸癌治療后的常見并發(fā)癥之一，患者會較早就出現(xiàn)癥狀，日常生活和勞動能力下降，并對其心理和社會健康造成不利的影響[4]。

表1　宮頸癌手術后下肢淋巴水腫的單因素分析/例

表2　宮頸癌放療后下肢淋巴水腫單因素分析/例

表3　手術后下肢淋巴水腫的Logistic回歸預測模型參數(shù)

表4　放療后下肢淋巴水腫的Logistic回歸預測模型參數(shù)

3.1宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生情況

宮頸癌治療后下肢淋巴水腫發(fā)病的主要機制是由于手術或放療損傷了淋巴管，淋巴回流通路中斷，大量淋巴液進入組織間隙，從而導致下肢水腫[5]。日本有學者提出婦科惡性腫瘤淋巴清掃術后下肢淋巴水腫發(fā)病率分別為20.7%(卵巢癌)、30.2%(宮頸癌)、27.6%(子宮內(nèi)膜癌)[6]。國外也另有文獻報道單純手術、術后放療與單獨放療下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為14%、15%和6%[7]，也有文獻報道術后放療與單獨手術下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為44.4%和15.8%[8]，均提示不同的治療方式對淋巴水腫的發(fā)生率有一定影響。但在國內(nèi)，相較于乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的大量調(diào)查研究，關于宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的大樣本調(diào)查較少。術后發(fā)生淋巴水腫的時間差異也較大，一般治療后肢體開始活動即有近端肢體輕度腫脹，但也可發(fā)生于治療后數(shù)周甚至數(shù)月。本次研究統(tǒng)計出宮頸癌治療后發(fā)生淋巴水腫的時間最短為2周，最長為3.5年，平均(6.83±9.83)個月，緩解時間最短為1個月，最長24個月，平均(7.67±6.02)個月。

3.2宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的影響因素

我們選取了國內(nèi)外已報道過的相關因素作為本次研究因素，用多元逐步回歸分析，精確的控制了混雜因素，選入了有密切聯(lián)系的主要因素。本試驗顯示淋巴清掃、放療劑量、不同治療方法均為宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的相關因素。宮頸癌治療方法依據(jù)其分期、年齡等條件采用以手術或放療為主、化療為輔的綜合治療方案。Ⅱa期以前多以手術或放療為主，可輔以放、化療；Ⅱb期后多以放療為主，輔以化療。不同治療方式，患者的淋巴水腫發(fā)生率也不相同。本研究調(diào)查中，不論是發(fā)生率還是logistic逐步回歸都得出在宮頸癌不同治療方式中，手術聯(lián)合放療后患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率最高，與單純手術組、單純放療組相比差異均有統(tǒng)計學意義。這就提示了我們?？漆t(yī)師在臨床診治中必須十分嚴謹，盡量不選用兩種及以上的聯(lián)合治療方案，以避免治療后并發(fā)癥的增加。專家們對宮頸癌手術時是否需要做淋巴結(jié)清掃存在爭議[2]。在我國，目前宮頸癌患者手術方式多為廣泛子宮切除術加盆腔淋巴結(jié)清掃術為主，由于盆腔淋巴清掃術切斷了大量淋巴管，造成下肢淋巴回流障礙，淋巴液不能充分引流，則較容易發(fā)生淋巴水腫。本試驗調(diào)查得出手術中行淋巴清掃的患者下肢淋巴水腫的發(fā)生率較無淋巴清掃者高。 術后聯(lián)合應用放療同樣是相關因素之一，國外也有學者針對這一因素做過較多研究，均證實了這一點[7-8]。放療劑量越大，下肢淋巴水腫的發(fā)生率越高，有學者報道，隨著放療劑量的增加，并發(fā)癥的發(fā)生率也增加[9]。在本試驗中，根據(jù)放療劑量將放射治療組分為兩組，研究表明體外照射B點劑量大于45 Gy的患者下肢淋巴水腫發(fā)生率遠遠高于劑量小者。在臨床工作中，有條件的情況下，盡量選用包括三維適形放療(3CDRT)、調(diào)強放療(IMRT)等在內(nèi)的三維放療技術，因其空間定位更為精確，從而更好的包含周圍正常組織和器官，降低了周圍正常組織的受照劑量[10]。

總之，宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生率較高，達19.3%，應引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師的重視。宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，即包括淋巴清掃、放療等。只有了解其流行趨勢及相關因素，才能及早發(fā)現(xiàn)下肢淋巴水腫的高危人群，進行預防干預，改善患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代腫瘤治療目的不僅要延長患者的生存時間，還需要提高其生存質(zhì)量。故應根據(jù)患者的具體情況制定個性化的治療方案，盡量避免兩種治療方案的疊加，放療時注意盡量減少放療劑量，充分應用現(xiàn)代放療技術，如三維放療技術，以降低治療并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

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(編輯：吳小紅)

Analysis of Lower Limb Lymphedema in Cervical Cancer Patients after Treatment

SUNXiaohong，KONGWeiming.BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing，100006

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlative factors of occurrence oflower limbs lymphedema (LLL) in cervical cancer patients after treatment.MethodsData of 218 cervical cancer patients were retrospectively studied，and the incidence of LLL and correlative factors were calculated.ResultsThe incidence of LLL in patients with cervical cancer after treatment was 19.3%.Among all the patients who received different regimes，the incidence of LLL in patients with surgery combined with radiotherapy was the highest (22/75 cases，29.3%)； the incidence of LLL in patients who received simple radiotherapy was 16.3% (16/98 cases)；and the incidence of LLL in patients who received surgery alone was 8.9% (16/98 cases).There had significant difference (P=0.014<0.05).Among the patients who received lymphadenectomy during surgery，the incidence of LLL was 27.9%，and the incidence was 5.8% among those who did not receive lymphadenectomy，and there had significant difference (P=0.008<0.05).For the patients who received radiotherapy，the incidence of LLL was 26.8% among those whose pelvic dose at point B was more than 45Gy，while the incidence was 13.1% when the dose was not more than 45Gy，there had significant difference(P=0.038<0.05).ConclusionLLL is one of the most common complications in cervical cancer patients after treatment.The incidence of LLL differs with different treatment methods.LLL is influenced by multiple factors such as radiotherapy combined with surgery，and the dose of external irradiation.

【Key words】Cervical cancer；Lower limb lymphedema(LLL)

(收稿日期2014-03-15修回日期 2014-05-25)

中圖分類號：R737.33

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)01-0108-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.032

通訊作者：孔為民