胰頭癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的意義與爭議

嵇惠宇，劉勝利

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009)

·綜 述·

胰頭癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的意義與爭議

嵇惠宇1，劉勝利2

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 南京 210009)

胰頭癌淋巴轉(zhuǎn)移早，手術(shù)時(shí)需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)陽性率與患者術(shù)后生存關(guān)系密切。胰頭癌患者預(yù)后可能從規(guī)范淋巴結(jié)清掃中獲益，但是否需要擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃尚需要積累更多證據(jù)。

胰頭癌； 淋巴結(jié)清掃； 擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃； 文獻(xiàn)綜述

胰腺癌是消化系統(tǒng)高度惡性的腫瘤，排在西方國家因癌癥死亡的第4位[1]、我國的第7位[2],手術(shù)是目前唯一能夠提供治愈機(jī)會(huì)的治療手段。然而胰腺癌早期檢出率低，確診時(shí)僅20%患者可手術(shù)切除，即使行根治手術(shù)，患者5年生存率也只有20%左右[3]。胰頭癌術(shù)中行淋巴結(jié)清掃有其臨床意義，但清掃的范圍仍存在爭論，為此，作者對(duì)胰頭癌術(shù)中擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 胰頭區(qū)域淋巴結(jié)分組與分站

胰腺淋巴起源于腺泡周圍毛細(xì)淋巴管，在小葉間匯集成較大的淋巴管并沿血管到達(dá)胰腺表面[4]。胰頭上部淋巴引流至胰十二指腸上淋巴結(jié)，經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)匯入腹腔干周圍淋巴結(jié)；胰頭前中部及幽門下淋巴沿胃結(jié)腸干引流至腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)；胰頭下部的淋巴經(jīng)胰十二指腸下淋巴結(jié)匯入腸系上血管周圍淋巴結(jié)[5]。上述淋巴引流最終匯入腹腔干周圍淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)[5]。此外，胰頭后部淋巴管既可直接匯入腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈根部周圍淋巴結(jié)，也可與膽總管、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)相交通[5]。鉤突部淋巴引流還可達(dá)主動(dòng)脈腔靜脈間淋巴結(jié)，少數(shù)情況可直接匯入主動(dòng)脈腔靜脈間淋巴結(jié)[4]。胰頭淋巴引流[4-5]方向基本遵循向心性逐級(jí)引流。

胰周淋巴結(jié)分組有國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及日本胰腺協(xié)會(huì)(JPS)的分組標(biāo)準(zhǔn)。UICC標(biāo)準(zhǔn)將胰周淋巴結(jié)分為12組，即胰頭上(組1)、胰體上(組2)、胰頭下(組3)、胰體下(組4)、胰十二指腸前(組5)、幽門(組6)、腸系膜血管根部(組7)、胰十二指腸后(組8)、膽總管(組9)、脾門(組10)、胰尾(組11)和腹腔干(組12)[5]。JPS標(biāo)準(zhǔn)基本沿用胃周淋巴結(jié)分組[6]，分為18組。由于UICC標(biāo)準(zhǔn)僅反映淋巴結(jié)分布，難以區(qū)分淋巴引流方向，目前臨床應(yīng)用較多的淋巴結(jié)分組為JPS標(biāo)準(zhǔn)。

JPS將胰頭周圍淋巴結(jié)分為3站[6]，并以各站淋巴結(jié)的病理結(jié)果為JPS分期依據(jù)(表1)。該分站基于胰頭癌淋巴轉(zhuǎn)移方向，即1站淋巴結(jié)→2站淋巴結(jié)→3站淋巴結(jié)。

表1 JPS胰頭癌淋巴結(jié)分站

分 站分 組第1站13a、13b、17a、17b第2站6、8a、8p、12a、12b、12p、14p、14d第3站1、2、3、4、5、7、9、10、11p、11d、15、16a2、16b1、18

注:a、b在8組、13組、17組中分別表示前方、后方亞組，在12組中分別表示肝總動(dòng)脈旁、膽總管旁亞組；p、d在11組、14組中表示近端、遠(yuǎn)端亞組，在12組中表示門靜脈旁亞組；a2、b1在第16組中分別表示腹腔干上緣至左腎靜脈下緣亞組、左腎靜脈下緣至腸系膜下動(dòng)脈上緣亞組

2 淋巴結(jié)清掃的意義

胰頭癌淋巴轉(zhuǎn)移早，約70%的患者在就診時(shí)即已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]，即使是早期病例(腫瘤直徑<2 cm)，半數(shù)以上也已淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。淋巴轉(zhuǎn)移基本遵循淋巴結(jié)回流規(guī)律[4]，以第13、17、16、14、12、8組為主，可由近及遠(yuǎn)[9]累及多組淋巴結(jié)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定胰頭癌患者預(yù)后的重要因素。一方面，淋巴結(jié)陽性患者的生存期明顯低于淋巴結(jié)陰性者：Kato等[10]研究發(fā)現(xiàn)患者淋巴結(jié)陽性與否，3年生存率為9.6%vs30.5%，5年生存率為5.1%vs22.6%，淋巴結(jié)陰性患者生存期明顯較長。另一方面，胰頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)目對(duì)患者預(yù)后亦有較大影響：Zacharias等[11]研究結(jié)果顯示，兩枚及多于兩枚陽性淋巴結(jié)的患者5年生存率僅5%，而小于等于1枚陽性淋巴結(jié)的患者5年生存率高達(dá)44%。由此推論，胰頭癌術(shù)中行淋巴結(jié)清掃有可能獲益。

進(jìn)行淋巴結(jié)清掃與否會(huì)影響胰頭癌N分期。一般認(rèn)為不作淋巴結(jié)清掃可能出現(xiàn)陽性淋巴結(jié)漏檢。Vuarnesson等[12]研究發(fā)現(xiàn)，清掃淋巴結(jié)16枚以上其檢測陽性靈敏度達(dá)到95%，并建議作為胰頭癌患者手術(shù)淋巴結(jié)清掃的一項(xiàng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2013年ISGPS(國際胰腺外科組)為此達(dá)成共識(shí)[13]，建議胰頭癌手術(shù)至少需要清掃12～15枚淋巴結(jié)，以明確淋巴結(jié)的病理狀態(tài)，提高術(shù)后分期的準(zhǔn)確性。

淋巴結(jié)清掃數(shù)目可能影響胰頭癌手術(shù)預(yù)后。Hellan等[14]的大宗病例(1915例)研究結(jié)果表明，一組淋巴結(jié)陰性患者中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與中位生存期有關(guān)，清掃淋巴結(jié)10枚以上為20個(gè)月，10枚以下為15個(gè)月(P<0.0001)。由于淋巴結(jié)病理難以進(jìn)行連續(xù)切片，部分陽性淋巴結(jié)可能漏檢，這可能是淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多病例獲益的原因。

在相同的淋巴結(jié)清掃范圍條件下，淋巴結(jié)陽性率即陽性淋巴結(jié)比率(lymph node ratio，LNR)對(duì)預(yù)后的判定有一定意義[15]。Riediger等[16]研究204例胰腺癌病理發(fā)現(xiàn)，LNR≥0.2為6%，LNR<0.2者為19%(P=0.003)；LNR≥0.3者5年生存率為0，LNR<0.3者為18%(P<0.001)。多因素分析發(fā)現(xiàn)LNR≥0.3、陽性切緣及腫瘤分化程度低是胰腺癌預(yù)后較差的獨(dú)立因素。Yamamoto等[17]研究發(fā)現(xiàn)，LNR最佳分界值為0.2，即LNR≥0.2者預(yù)后明顯差于LNR<0.2者(中位生存時(shí)間14個(gè)月vs26個(gè)月)。

綜上所述，胰頭癌患者可能從規(guī)范淋巴結(jié)清掃中獲益。在相同條件下淋巴結(jié)陽性率與術(shù)后生存關(guān)系密切。

3 關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的爭議

胰頭癌手術(shù)是否需要淋巴結(jié)清掃已達(dá)成共識(shí)，但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍定義比較模糊。ISGPS認(rèn)為清掃超過建議范圍均可稱為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。

根據(jù)JPS胰頭癌淋巴結(jié)分站，一般淋巴結(jié)清掃至第2站(D2)為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍[18]。ISGPS[13]根據(jù)JPS對(duì)胰周淋巴結(jié)分組，建議標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍包括No.5、6、8a、12b1、12b2、12c(膽囊周圍)、13a、13b、14a右側(cè)、14b右側(cè)、17a和17b淋巴結(jié)。我國2014年的胰腺癌治療規(guī)范[19]中也將其作為標(biāo)準(zhǔn)清掃的范圍。D2與ISGPS標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別在于D2加強(qiáng)了對(duì)8、12、14組的清掃，范圍相對(duì)較大。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃在標(biāo)準(zhǔn)清掃基礎(chǔ)上，范圍擴(kuò)大至腹腔干、肝十二指腸韌帶、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍[9]?；贒2衍生出不同的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，如D2+16(增加清掃第16組)及D2+α(α為5、9、11p、11d、16a2、16b1等組淋巴結(jié))[20]。在標(biāo)準(zhǔn)清掃基礎(chǔ)上，我國增加清掃8p、9、12a、12p、14d、16a2、16b1淋巴結(jié)[19]。

術(shù)中清掃不徹底可能報(bào)告淋巴轉(zhuǎn)移假陰性結(jié)果，由此降低患者的病理分期而影響預(yù)后評(píng)估與輔助治療[21]。理論上擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可以獲得更多的淋巴結(jié)，更有利于術(shù)后進(jìn)行精確分期與預(yù)后評(píng)估[22]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)資料顯示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃雖然所獲得的淋巴結(jié)總數(shù)目明顯增加，但是所獲得的陽性淋巴結(jié)數(shù)及淋巴結(jié)總陽性率并無增加[9，23-26]。

臨床研究并未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃與患者術(shù)后死亡、胃排空延遲、胰漏、腹腔膿腫等發(fā)生有明確聯(lián)系[9，23-26]，但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃者頑固性腹瀉發(fā)生率較高。Farnell等[25]術(shù)后4個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組腹瀉癥狀明顯者有42%，而標(biāo)準(zhǔn)清掃組腹瀉癥狀明顯者僅8%；術(shù)后14個(gè)月隨訪兩組腹瀉癥狀明顯者分別為11%和0。Nimura等[9]術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃組有嚴(yán)重腹瀉癥狀者達(dá)25%，而標(biāo)準(zhǔn)組則無一例發(fā)生腹瀉；術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果兩組腹瀉無差別?？傊?，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不增加手術(shù)死亡率及近期并發(fā)癥發(fā)生率，但會(huì)增加頑固性腹瀉發(fā)生率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃時(shí)需要骨骼化腸系膜上動(dòng)脈，此時(shí)也切除了局部神經(jīng)叢，這可能是導(dǎo)致術(shù)后頑固性腹瀉的原因[9]。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能提高胰頭癌病人術(shù)后生存期是關(guān)注的焦點(diǎn)。早年的一些回顧性研究顯示擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可以降低局部復(fù)發(fā)率[27]，提高患者術(shù)后的生存期。因其循證等級(jí)低、可重復(fù)性差、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理，這些回顧性研究結(jié)果受到諸多質(zhì)疑。Pedrazzoli等[23-25]的RCT研究均未能證明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃可以提高患者總體生存期，但Pedrazzoli研究發(fā)現(xiàn)其可能改善淋巴結(jié)陽性病人預(yù)后。Nimura等[9]改進(jìn)研究方法，強(qiáng)調(diào)組間資料的可比性，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃1、3、5年生存率分別為78%、28%、16%，擴(kuò)大清掃分別為54%、18%、6%，二者中位生存期分別為19.9個(gè)月與13.8個(gè)月，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Michalski等[28]的Meta分析也未發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能提高總體生存期。

擴(kuò)大清掃對(duì)不同腫瘤分期、不同年齡層次、不同淋巴結(jié)及切緣情況病例是否存在好處，研究樣本量均偏少，也缺乏權(quán)威性研究。盡管尚未獲得擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能使胰頭癌病人長期生存獲益的證據(jù)，外科醫(yī)生仍未放棄擴(kuò)大清掃的努力。胰頭癌手術(shù)需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，但擴(kuò)大清掃能否獲益尚需要更多證據(jù)積累。

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2015-04-07

2015-05-17

嵇惠宇(1990-)，男，江蘇淮安人，在讀碩士研究生。E-mail:jihuiyu1@163.com

劉勝利 E-mail:lsl88408@163.com

嵇惠宇，劉勝利.胰頭癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃的意義與爭議[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，34(5)：847-850．

R735.9

A

1671-6264(2015)05-0847-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.038