非酒精性脂肪性肝病合并早發(fā)冠心病患者視黃醇結(jié)合蛋白4的檢測及其意義

湯涌，張曉峰，郭忠玉，李朝鳳，馬根山

(1.東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 南京 210003； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

·論 著·

非酒精性脂肪性肝病合并早發(fā)冠心病患者視黃醇結(jié)合蛋白4的檢測及其意義

湯涌1，張曉峰1，郭忠玉1，李朝鳳1，馬根山2

(1.東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 南京 210003； 2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

目的：觀察非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者血清視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)水平與早發(fā)冠心病的相關(guān)性。方法：選擇79例NAFLD患者，經(jīng)冠狀動脈造影分為早發(fā)冠心病組49例和對照組30例?；颊咴俑鶕?jù)肝臟B超檢查結(jié)果分為輕、中、重度脂肪肝組。所有患者均抽外周靜脈血檢測生化指標(biāo)、RBP4和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，并行組間比較。結(jié)果：與對照組比較，早發(fā)冠心病組血清RBP4、hs-CRP、LDL-C水平均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與輕度脂肪肝組比較，重度脂肪肝組合并冠心病人數(shù)增加，中度和重度脂肪肝組RBP4水平增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對NAFLD患者，RBP4在合并早發(fā)冠心病者中增高，并與脂肪肝的嚴重程度相關(guān)。

非酒精性脂肪性肝??； 早發(fā)冠心??； 視黃醇結(jié)合蛋白4

如今，隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)病率正呈現(xiàn)明顯增高的趨勢，而且已經(jīng)成為了最常見的慢性肝臟疾病。NAFLD是代謝綜合征的一種表現(xiàn)形式，也可能是動脈粥樣硬化的獨立危險因素。

冠心病發(fā)生時男性<55歲、女性<65歲被稱為早發(fā)冠心病，是冠心病年輕化的一種形式，冠心病發(fā)生也日益呈現(xiàn)年輕化趨勢。本研究統(tǒng)計分析了NAFLD患者的早發(fā)冠心病患病情況，對NAFLD與早發(fā)冠心病的相關(guān)性進行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年至2014年在南京市第二醫(yī)院住院的79例NAFLD患者，其中男48例，年齡(48.9±4.9)歲，女31例，年齡(56.5±6.6)歲。所有患者均排除以下情況：有飲酒史且飲酒含酒精量每周>140 g(女性>70 g)，病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃裕庖唢L(fēng)濕性疾病、腫瘤、血液病，嚴重感染、使用過免疫抑制劑。

脂肪性肝病經(jīng)肝臟B超檢查分為輕度、中度、重度脂肪肝，特征如下：(1) 肝區(qū)近場回聲彌漫性增強，遠場回聲逐漸衰減；(2) 肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3) 肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍；(4) 彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常；(5) 肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。分度標(biāo)準：具備上述第1項及第2～4項中1項者為輕度脂肪肝；具備上述第1項及第2～4項中兩項者為中度脂肪肝；具備上述第1項以及第2～4項中兩項和第5項者為重度脂肪肝。

1.2 操作方法

所有入選患者均在清晨空腹時行肝臟B超檢查證實為脂肪性肝病，分為輕度、中度及重度脂肪肝3個亞組；經(jīng)詢問病史排查酒精性原因而明確為NAFLD。均與患者及家屬充分溝通，擇期通過橈動脈或股動脈途徑進行冠狀動脈造影檢查。心外膜冠狀動脈橫切面積狹窄≥50%判斷為冠心病。入選病例經(jīng)冠狀動脈造影分為早發(fā)冠心病組和對照組。

血液生化檢查：在清晨空腹10 h抽取外周靜脈血液15 ml?？崭寡獫{葡萄糖(GLU)測定用葡萄糖氧化酶法，血脂及肝功能、腎功能、心肌酶指標(biāo)采用生化自動分析儀檢測。

肝功能指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(AKP),腎功能指標(biāo)包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)，血脂指標(biāo)包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TCHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，心肌酶指標(biāo)包括肌紅蛋白(Mb)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-Mb)。

血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平采用增強免疫透射比濁法測定(試劑盒購自美國Biocheck laboratories，正常參考值為≤20 mg·L-1)；血清視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)水平采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定(試劑盒購自美國R&D公司，正常參考值為0.5～20 mg·L-1)。均嚴格按照說明書操作步驟進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

早發(fā)冠心病組和對照組比較，兩組年齡、性別、腎功能、肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

與對照組比較，早發(fā)冠心病組血清RBP4、hs-CRP、LDL-C水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3項指標(biāo)依次增加了10.9%、34.5%和14.0%；早發(fā)冠心病組血清TG、TCHO水平較對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

組 別n年齡/歲性別(男∶女)ALT水平/U·L-1sCr水平/μmol·L-1Glu水平/mmol·L-1早發(fā)冠心病組4952.3±6.329∶2047.9±12.690.5±11.45.7±1.0對照組3051.2±7.419∶1146.6±11.885.7±10.15.5±1.3

表2 兩組患者RBP4、h-CRP、TG、TCHO、LDL-C水平比較

組 別RBP4水平/mg·L-1hs-CRP水平/mg·L-1TG水平/mmol·L-1TCHO水平/mmol·L-1LDL-C水平/mmol·L-1早發(fā)冠心病組54.1±11.2a1.48±0.80a1.89±0.975.69±1.423.26±1.02a對照組48.8±11.11.10±0.871.82±0.955.54±1.392.86±0.89

a 與對照組比較，P<0.05

不同程度脂肪肝亞組間進行比較：與輕度脂肪肝組比較，重度組合并早發(fā)冠心病人數(shù)增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，人數(shù)增加了89.5%。中度組合并早發(fā)冠心病人數(shù)也比輕度組增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中度組、重度組RBP4水平與輕度組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中度組RBP4值增加了13.9%，重度組增加了16.7%。見表3。

表3 脂肪肝不同程度亞組間RBP4水平的比較

亞組別n早發(fā)冠心病人數(shù)RBP4水平/mg·L-1輕度脂肪肝組20846.7±8.7中度脂肪肝組261653.2±10.8a重度脂肪肝組3325a54.5±12.3a

a 與輕度脂肪肝組比較，P<0.05

3 討 論

NAFLD是指在沒有過度飲酒的前提下，肝臟發(fā)生的一種以肝實質(zhì)細胞脂肪儲存為特征的臨床病理綜合征。NAFLD在臨床上主要表現(xiàn)為單純肝臟脂肪變性、脂肪性肝炎及肝臟纖維化。目前，隨著現(xiàn)代飲食、活動等生活方式的變化，以胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓等為臨床表現(xiàn)的代謝綜合征(MS)的患病率也日益提高，NAFLD也常被認為是MS在肝臟中的表現(xiàn)形式。胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝紊亂，尤其是游離脂肪酸(FFA)增加等形成了NAFLD的發(fā)病基礎(chǔ)[1]。NAFLD可能不僅僅是動脈粥樣硬化的標(biāo)志，還可能是其早期的危險因素[2]。

眾所周知，MS與冠心病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系，所以NAFLD與冠心病也存在著一定的關(guān)聯(lián)[3]。NAFLD引起冠心病的發(fā)生機制比較復(fù)雜，其存在的胰島素抵抗和脂代謝紊亂是引起冠心病的主要因素，可能通過以下途徑：(1) 全身性慢性炎癥。NAFLD存在的胰島素抵抗、脂肪細胞因子包括視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)等誘發(fā)了慢性炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子如白細胞介素6、腫瘤壞死因子α等[4]，加劇了動脈粥樣硬化及冠心病的進程。(2) 氧化應(yīng)激反應(yīng)。胰島素抵抗加重了肝細胞線粒體氧化，增加氧自由基生成，與FFA結(jié)合形成過氧化產(chǎn)物沉積在血管內(nèi)皮下，導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成閉塞[5]。(3) 血管內(nèi)皮功能障礙。胰島素抵抗和FFA可通過下調(diào)PI3K途徑引起一氧化氮生成減少，促使血流緩慢、血管清除能力下降[6]，從而改變內(nèi)皮細胞形態(tài)學(xué)，可以進一步上調(diào)E選擇素、腫瘤壞死因子α、血管內(nèi)皮細胞黏附分子1和單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)的表達，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能紊亂并促使血小板聚集，參與動脈粥樣硬化發(fā)生并加重其過程。

目前，冠心病發(fā)病正越來越呈年輕化趨勢。早發(fā)冠心病作為冠心病的特殊類型，主要體現(xiàn)在發(fā)病年齡比較早、預(yù)后比較差，可能較早失去勞動力，甚至喪失生命。早發(fā)冠心病的發(fā)生在患者生活質(zhì)量及醫(yī)療費用等方面均會產(chǎn)生較大損失，而且較年輕者勞動力的喪失也成為社會的負擔(dān)。因此，開展早發(fā)冠心病危險因素的研究，從而進行有針對性的人群預(yù)防，延緩或防止早發(fā)冠心病的發(fā)生具有重要的意義。

本研究也發(fā)現(xiàn)早發(fā)冠心病的NAFLD患者中LDL-C、hs-CRP水平明顯增高，重度脂肪肝合并早發(fā)冠心病人數(shù)明顯增多，說明NAFLD人群中早發(fā)冠心病的發(fā)生與血脂尤其是LDL-C水平相關(guān)，同時CRP這一炎癥因子水平增高說明與激發(fā)炎癥反應(yīng)有聯(lián)系。比較嚴重的脂肪性肝病更容易發(fā)生早發(fā)冠心病。

近年有研究發(fā)現(xiàn)，作為脂肪因子之一的RBP4屬于RBP家族成員，主要由肝細胞合成，是體內(nèi)轉(zhuǎn)運維生素A的特異運載蛋白[7]，但其與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，更是血脂異常和動脈硬化的共同危險因素。RBP4血漿水平與多種MS危險因素包括體重指數(shù)(BMI)、腰圍、血壓、TCHO、LDL-C、吸煙等相關(guān)[8]。已經(jīng)有研究證實了RBP4血漿水平與MS及其脂蛋白的密切相關(guān)性，提示RBP4在脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化性疾病中發(fā)揮了重要的作用[9]。

從本研究中也能看到，NAFLD兩組患者中早發(fā)冠心病組RBP4水平明顯增高，表明RBP4與脂質(zhì)代謝紊亂關(guān)聯(lián)，并與早發(fā)冠心病的發(fā)生相關(guān)。最近的研究顯示，RBP4可能通過激活MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制血管內(nèi)皮細胞的胰島素活性，使作為血管內(nèi)皮舒張因子的一氧化氮水平下降，促使內(nèi)皮功能紊亂，從而促進血管平滑肌增生[10]，引起血管管腔病變和狹窄。在糖尿病患者中RBP4更被證實增加了病變血管的內(nèi)皮細胞損傷，并且促進了氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，增加了MS的風(fēng)險[11]。

由于意識到RBP4對脂質(zhì)代謝存在廣泛影響，人們對其與冠心病的關(guān)系也越來越重視，RBP4水平增高似乎與冠心病的嚴重程度獨立相關(guān)[12]，并且RBP4水平增高增加了1年主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[13]。但是目前關(guān)于RBP4與早發(fā)冠心病的相關(guān)性仍缺乏研究依據(jù)。

NAFLD作為MS的一種表現(xiàn)形式，有理由相信RBP4等脂肪因子與NAFLD存在相關(guān)性[14]。在本研究中，早發(fā)冠心病組RBP4、hs-CRP、LDL-C水平均明顯增高，說明在NAFLD患者，RBP4作為重要的脂肪因子，與脂質(zhì)代謝紊亂尤其是LDL-C水平相關(guān)，并參與激發(fā)了炎癥反應(yīng)，促進了冠狀動脈粥樣硬化和早發(fā)冠心病的發(fā)生、發(fā)展，同時在中、重度脂肪肝中發(fā)揮了顯著作用。

總之，在NAFLD患者中，脂質(zhì)代謝紊亂和炎癥反應(yīng)仍然是早發(fā)冠心病的致病因素；RBP4在早發(fā)冠心病中增高并與脂肪肝的嚴重程度相關(guān)，推測其通過脂質(zhì)代謝紊亂促進了早發(fā)冠心病發(fā)生、發(fā)展，可能是早發(fā)冠心病的預(yù)測因子。

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The detection and clinical significance of retinol-binding protein 4 in patients with non-alcoholic fatty liver diseases and premature coronary artery diseases

TANG Yong1，ZHANG Xiao-feng1，GUO Zhong-yu1，LI Chao-feng1，MA Gen-shan2

(1.DepartmentofCardiology，SecondAffiliatedHospitalofSoutheastUniversity，Nanjing210003，China；2.DepartmentofCardiology，ZhongdaHospital，SoutheastUniversisy，Nanjing210009，China)

Objective: To assess the correlation of retinol-binding protein 4(RBP4) and premature coronary artery disease in patients with non-alcoholic fatty liver diseases(NAFLD).Methods: 79 patients with NAFLD were selected for the study. With the help of coronary angiography， they were divided into two groups: premature coronary artery disease group with 49 patients and control group with 30 patients. Based on results of ultrasound examinations， they were further divided into three groups: mild fatty liver group， moderate fatty liver group and severe fatty liver group. Biochemical indexes， serum levels of RBP4 and C reactive protein were measured for correlation analysis in peripheral venous blood of the 79 patients. Results: Compared to the control group， serum levels of RBP4; C reactive protein，and LDL-C in premature coronary artery disease group had significantly larger increase(P<0.05). The number of patients with coronary artery disease in severe fatty liver group， and serum levels of RBP4 in severe and moderate fatty liver groups increased significantly more than in themild fatty liver group(P<0.05). Conclusion: For NAFLD patients， RBP4， which increases in premature coronary artery， is closely associated with the severity of fatty liver disease．

non-alcoholic fatty liver disease； premature coronary artery disease； retinol-binding protein 4

2015-02-02

2015-04-09

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目(YKK11062)

湯涌(1969-)，男，江蘇南通人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。E-mail: tangyong86@126.com

湯涌，張曉峰，郭忠玉，等.非酒精性脂肪性肝病合并早發(fā)冠心病患者視黃醇結(jié)合蛋白4的檢測及其意義[J].東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2015，34(5)：766-769．

R575.5

A

1671-6264(2015)05-0766-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.018