糖尿病足病危險(xiǎn)因素的篩查與評(píng)估

楊兵全殷漢 袁月星 孫子林

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

1 通訊作者，Email： yangbingquan2009@163.com

* 基金項(xiàng)目：江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)科技專(zhuān)項(xiàng)（BL2014079）

糖尿病足病危險(xiǎn)因素的篩查與評(píng)估

楊兵全1*殷漢 袁月星 孫子林

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

1 通訊作者，Email： yangbingquan2009@163.com

* 基金項(xiàng)目：江蘇省科技廳臨床醫(yī)學(xué)科技專(zhuān)項(xiàng)（BL2014079）

Screening and Assessment of Diabetic Foot Risk Factors

楊兵全 德國(guó)Ulm大學(xué)醫(yī)學(xué)博士，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院大內(nèi)科副主任、內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、糖尿病足病中心執(zhí)行主任；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足病與周?chē)懿∽儗W(xué)組成員，江蘇醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員兼秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)糖尿病足病學(xué)組委員，江蘇微循環(huán)學(xué)會(huì)血管活性物質(zhì)與微循環(huán)學(xué)組委員兼秘書(shū)，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年康復(fù)分會(huì)委員，歐洲糖尿病學(xué)會(huì)會(huì)員；目前主要研究方向是糖尿病骨骼肌病變、糖尿病足病防治研究和糖尿病運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療研究；參編著作6部，發(fā)表論文或參與發(fā)表論文20余篇。

糖尿病足病作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，不僅給患者帶來(lái)健康威脅，也是增加患者醫(yī)療花費(fèi)的重要原因。國(guó)際糖尿病足病工作組（International Working Group on the Diabetic Foot， IWGDF）最新的糖尿病足病診治指南指出：識(shí)別糖尿病足病的危險(xiǎn)因素，定期檢查和評(píng)估具有危險(xiǎn)因素的足是防治糖尿病足病的關(guān)鍵要素。存在糖尿病足病危險(xiǎn)因素的足我們稱(chēng)之為高危足，IWGDF將高危足定義為：沒(méi)有活動(dòng)性潰瘍，存在糖尿病神經(jīng)病變伴或者不伴糖尿病性周?chē)懿∽?、足畸形及既往有足潰瘍或截?趾病史。本文將重點(diǎn)綜述糖尿病足病危險(xiǎn)因素及其篩查和評(píng)估方法。

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（Diabetic Peripheral Neuropathy， DPN）是指糖尿病患者存在周?chē)窠?jīng)功能缺陷的癥狀和體征，但需要排除其他原因引起，其中最嚴(yán)重的情況是存在保護(hù)性感覺(jué)缺失（Loss of Protective Sensation， LOPS）。在我國(guó)，糖尿病病程10年內(nèi)的患者常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，且其發(fā)生率與病程密切相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)，60%～90%的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的患者無(wú)癥狀[1]。在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的發(fā)生率更高。有研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)超過(guò)70%的糖尿病足潰瘍與周?chē)窠?jīng)病變有關(guān)[2]。DPN的臨床表現(xiàn)差異性很大，既可表現(xiàn)為感覺(jué)減退或者消失，也可以表現(xiàn)為劇烈疼痛或者其他不適的感覺(jué)過(guò)敏。如果感覺(jué)神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變合并存在，則可引起足畸形，甚至引起肌肉萎縮及夏科關(guān)節(jié)病發(fā)生。IWGDF認(rèn)為DPN是糖尿病足潰瘍和截肢的第一危險(xiǎn)因素。通過(guò)10g Semmes Weinstein單絲、震動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)、痛覺(jué)以及踝反射等檢查即可判斷是否存在糖尿病神經(jīng)病變[1]。

糖尿病周?chē)懿∽?/h2>

糖尿病周?chē)懿∽儯―iabetic Peripheral Vascular Disease，DPVD）不僅導(dǎo)致下肢潰瘍愈合延遲，還會(huì)直接導(dǎo)致患者下肢缺血壞死。周?chē)懿∽兪翘悄虿∽悴—?dú)立的危險(xiǎn)因素，也是糖尿病足病的第二大危險(xiǎn)因素。糖尿病周?chē)懿∽儼ㄖ車(chē)鷦?dòng)脈病變(Peripheral Artery Disease， PAD)、靜脈曲張和微血管病變。

IWGDF將糖尿病周?chē)鷦?dòng)脈病變定義為伴有臨床癥狀、體征或非創(chuàng)傷性檢查存在異常的阻塞性動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，可導(dǎo)致一側(cè)或兩側(cè)下肢的循環(huán)障礙。PAD的嚴(yán)重程度甚至被認(rèn)為是影響潰瘍預(yù)后的唯一的決定因素[3]。高血糖、高血壓、高脂血癥、吸煙、血糖控制差等是導(dǎo)致患者出現(xiàn)PAD的主要危險(xiǎn)因素。影像學(xué)上表現(xiàn)為血流減慢或中斷、動(dòng)脈管腔狹窄、動(dòng)脈鈣化等；臨床上可表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、間隙性跛行、靜息痛、足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失、血管雜音、骨骼肌萎縮甚至出現(xiàn)干性壞疽。踝部動(dòng)脈觸診和血壓測(cè)量、踝肱比、趾肱比、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、血管超聲及造影檢查是常用的PAD評(píng)估方法。

靜脈曲張是另一種常見(jiàn)的易引起糖尿病足病的周?chē)懿∽儭ｉL(zhǎng)期站立、下肢靜脈瓣功能不全或靜脈回流長(zhǎng)期受阻的患者常常出現(xiàn)靜脈曲張。長(zhǎng)期靜脈曲張致皮膚營(yíng)養(yǎng)不良及靜脈球破裂，表層血管像蚯蚓一樣呈團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀曲張?；颊呖梢猿霈F(xiàn)腿部酸脹，皮膚色素沉著、脫屑、瘙癢，足踝水腫，肢體針刺感、瘙癢感、麻木感、灼熱感，皮膚溫度升高，局部出現(xiàn)壞疽和潰瘍。單純靜脈曲張通過(guò)視診即可判斷，體征不典型者需要行下肢靜脈功能試驗(yàn)、靜脈超聲檢查或者造影檢查來(lái)協(xié)助診斷。

糖尿病性微血管病變是糖尿病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病患者皮膚微循環(huán)障礙不僅可以導(dǎo)致患者皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)毛發(fā)脫落、趾甲變厚、皮膚菲薄光滑、溫度減低等，還可以導(dǎo)致潰瘍愈合減慢甚至不愈[4]。但是IWGDF2015年糖尿病足病預(yù)防和管理指南認(rèn)為，皮膚微循環(huán)障礙不是影響潰瘍愈合的主要因素。經(jīng)皮氧分壓測(cè)定是評(píng)估皮膚微血管病變的常用方法之一，正常水平常在60mmHg以上。

足結(jié)構(gòu)異常和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

常見(jiàn)的足畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙包括高弓足、扁平足、拇外翻、爪形趾、錘狀趾、胼胝和夏科關(guān)節(jié)病。其發(fā)病機(jī)制主要與糖尿病神經(jīng)病變[5]，特別是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變相關(guān)，其他原因包括糖尿病周?chē)懿∽?、不合適的鞋襪擠壓以及運(yùn)動(dòng)方式不恰當(dāng)?shù)?。爪形趾是跖趾關(guān)節(jié)背屈攣縮和遠(yuǎn)、近節(jié)趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮的結(jié)果，使得跖骨頭和爪形足趾形成顯著的壓力面從而使得該壓力面易發(fā)生潰瘍。錘狀趾是近節(jié)趾間關(guān)節(jié)跖曲畸形，伴跖趾關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形；在近節(jié)趾間關(guān)節(jié)的背側(cè)面，當(dāng)足趾彎曲，近端趾間關(guān)節(jié)與鞋子接觸摩擦?xí)r就會(huì)產(chǎn)生胼胝；在跖趾關(guān)節(jié)跖側(cè)面，由于跖趾關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，使跖骨頭下方產(chǎn)生壓力面，胼胝部位和跖骨頭下方的壓力面是易發(fā)生潰瘍的主要地方。拇外翻是第1跖骨體內(nèi)收、下降、旋前使相鄰足趾橫向偏離，相鄰足趾間間隙減少，相鄰第2足趾擠壓而導(dǎo)致半脫位或脫位，亦會(huì)導(dǎo)致第2足趾外在壓力增加并易發(fā)生潰瘍。夏科關(guān)節(jié)病是嚴(yán)重糖尿病神經(jīng)病變且不伴血管病變，常有局部無(wú)菌性炎癥，并引起不同程度與不同模式的骨骼損壞、關(guān)節(jié)半脫位/脫位和畸形?；翁攸c(diǎn)是中足塌陷、下沉、形成“弧底”足，故又稱(chēng)之為“舟狀足”。

足畸形的評(píng)估通常視診即可診斷，但是足畸形導(dǎo)致足底壓力異常通常需要特殊的足底壓力測(cè)試系統(tǒng)才能完成。通過(guò)測(cè)量運(yùn)動(dòng)過(guò)程中足底各區(qū)域的壓力分布、接觸面積和時(shí)間變化等情況，獲得足著地沖量、壓強(qiáng)變化率、足的穩(wěn)定性等足的動(dòng)態(tài)信息。

潰瘍或者截肢/截趾病史

糖尿病患者一旦發(fā)生過(guò)潰瘍，雖然經(jīng)過(guò)治療后治愈，但是再發(fā)潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍左右，其中第一年的再發(fā)率約34%，隨后5年的再發(fā)率超過(guò)70%[6]。有糖尿病足潰瘍病史的患者，通常存在較為嚴(yán)重的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兓蚱渌悴「呶Ｒ蛩?，如果沒(méi)有后續(xù)的持續(xù)隨訪(fǎng)、危險(xiǎn)因素的解除以及特別護(hù)理，其潰瘍?cè)侔l(fā)是顯而易見(jiàn)的。對(duì)于有截肢史的患者，對(duì)側(cè)肢體的應(yīng)力常發(fā)生異常改變，使得潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；另一方面，不合適的假肢或者其他輔助器具也會(huì)導(dǎo)致肢體殘端潰瘍發(fā)生率增加。截趾手術(shù)雖然組織丟失量較截肢少，但是對(duì)足應(yīng)力的改變更為明顯，患者術(shù)后常會(huì)發(fā)生足部畸形，如拇外翻，足第一序列應(yīng)力增加而誘發(fā)胼胝產(chǎn)生，部分患者甚至可能誘發(fā)夏科關(guān)節(jié)病的發(fā)生等。

表1 糖尿病足病危險(xiǎn)因素及評(píng)估

社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和生活方式

有研究認(rèn)為，獨(dú)居、抑郁、教育程度低及自我管理能力差的糖尿病患者，足病的發(fā)病率明顯增加[7， 8]。

不良的生活方式也是足病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，例如過(guò)度修剪趾甲、光腳走路、從不用護(hù)膚霜、使用熱水袋取暖、鞋襪不合適、運(yùn)動(dòng)方式不恰當(dāng)、穿鞋襪前沒(méi)有檢查鞋襪的習(xí)慣以及在公共場(chǎng)所修剪趾甲等。酗酒可以誘發(fā)糖尿病神經(jīng)病變，而吸煙可以導(dǎo)致血管痙攣，兩者均可以導(dǎo)致足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

全身系統(tǒng)情況

高血糖使皮膚、關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶的膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，使關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和皮膚彈性變差從而誘發(fā)糖尿病足病。長(zhǎng)期血糖控制不良（HbA1c＞7%）、長(zhǎng)病程的糖尿病患者，足病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。另外，合并慢性腎功能不全、視力障礙以及有外周血管重建史的患者，糖尿病足病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。

糖尿病足病危險(xiǎn)因素評(píng)估方案

糖尿病足病危險(xiǎn)因素的篩查和評(píng)估應(yīng)建立規(guī)范的、流程化的方案，內(nèi)容應(yīng)包括所有的危險(xiǎn)因素（表1）。

糖尿病足病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

建立包含病史、并發(fā)癥、神經(jīng)、血管、足部形態(tài)、足底壓力、治療方案等在內(nèi)的紙質(zhì)和電子表格；足部檢查工具箱：10g單絲、128Hz音叉、溫度覺(jué)檢查器、痛覺(jué)檢查針及皮溫計(jì)；震動(dòng)覺(jué)檢查儀；心電圖機(jī)；糖尿病知識(shí)評(píng)估量表；有條件的單位配備經(jīng)皮氧分壓、足底壓力分析系統(tǒng)、脈搏波速度測(cè)定儀、眼底照相機(jī)等。

糖尿病足部檢查

（1）視診：從足趾到足跟順次檢查，觀察是否存在皮膚損傷、胼胝、水泡、皸裂、潰瘍以及其他任何不正常的情況；觀察皮膚是否菲薄、光亮、毛發(fā)脫落；觀察趾甲是否變薄、增厚、嵌甲、趾甲長(zhǎng)度以及是否存在真菌感染；檢查鞋襪是否合適。（2）觸診：觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)情況；檢查皮膚溫度及濕潤(rùn)度；檢查足踝反射。（3）器械檢查：立臥位心電圖、立臥位血壓、眼底及視力、踝肱比、趾肱比、踝部血壓、足趾血壓、震動(dòng)覺(jué)應(yīng)作為足病風(fēng)險(xiǎn)篩查常規(guī)項(xiàng)目，經(jīng)皮氧分壓、下肢動(dòng)靜脈超聲、下肢肌電圖、足底壓力分析、CT動(dòng)脈造影術(shù)（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）可以根據(jù)患者實(shí)際情況決定

篩查頻率

無(wú)周?chē)窠?jīng)病變者每年檢查一次；有周?chē)窠?jīng)病變者每6月檢查一次；周?chē)窠?jīng)病變合并周?chē)懿∽冋吆?或足畸形者每3～6月檢查一次；有周?chē)窠?jīng)病變合并下肢潰瘍病史或截肢病史者每1～3月就應(yīng)該檢查一次。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）. 中華糖尿病雜志，2014，6(7)：447-498.

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3 Sr MJL， Conte MS， Armstrong DG， et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System： risk stratification based on wound， ischemia， and foot infection (WIfI). J Vasc Surg，2014，59(1)：220-234.e1-2.

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7 Fejfarová V， Jirkovská A， Dragomirecká E， et al. Does the diabetic foot have a significant impact on selected psychological or social characteristics of patients with diabetes mellitus. J Diabetes Res，2014，2014：371938.

8 Bruun C， Guassora AD， Nielsen AB， et al. Motivation， effort and life circumstances as predictors of foot ulcers and amputations in people with Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med，2014，31(11)：1468-1476.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.008