新診斷糖尿病患者的生活方式干預

萬學思 李延兵

中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科

新診斷糖尿病患者的生活方式干預

萬學思 李延兵

中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科

Lifestyle Intervention for Patients with Newly Diagnosed Diabetes Mellitus

萬學思 中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科主治醫(yī)師，從事2型糖尿病胰島β細胞功能保護及胰島素抵抗診治的研究，先后主持廣東省衛(wèi)生廳青年基金和廣東省自然科技基金自由申請項目，發(fā)表SCI論著8篇。

良好的生活方式是健康的基石，對于糖尿病患者尤為重要。大慶研究結果顯示，對糖尿病前期人群進行6年的生活干預,能夠使以后14年里的2型糖尿病的累計發(fā)生風險下降43%，而且預防作用長期持久，可持續(xù)23年以上[1,2]。我們科的跟蹤性研究也顯示，對于經過短期胰島素泵強化[3]治療的新診斷2型糖尿病患者，積極的個人生活方式管理能有助于維持更長的無藥緩解期。所以對于糖尿病的新患者，醫(yī)護人員為之制定合適的生活方式干預目標，將有助于他們在未來的日子里越過越甜蜜。下面我們將按飲食、運動、睡眠以及情緒的管理，逐一闡述。

糖尿病飲食

合理飲食是治療糖尿病最重要、也是最基本的一環(huán)。早在19世紀70年代普法戰(zhàn)爭的時代，法國因食物短缺不得不定量供應。在此期間，一位醫(yī)生偶然發(fā)現定量供應食物能夠使部分的糖尿病患者血糖明顯下降，于是產生了進行飲食治療的方法。此后，這種治療方法逐漸被廣泛接受。但在臨床上，糖尿病飲食治療常常走進誤區(qū)，往往只重視治療效果，卻忽視患者的感受和要求。再完美的糖尿病飲食方案，如果得不到患者的認同和執(zhí)行，也是紙上談兵。

另一方面，大部分新診斷糖尿病的患者都會注意飲食，但由于缺乏相應的知識，往往欲速而不達，甚至南轅北轍。最常見的兩種錯誤有：一是以為不吃甜食就可以了；二是以為吃米飯會血糖高，不敢吃淀粉類主食。那么，規(guī)范的糖尿病飲食治療是怎樣的呢?

2013年中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南[4]以及2015年美國糖尿病協會的糖尿病診療指南[5]都作了詳細的介紹，以下是筆者整合指南的觀點進行詳述。

普通糖尿病患者的飲食控制

糖尿病患者飲食方案設計應注意控制總熱量，各營養(yǎng)成分合理搭配，個性化選擇食物種類及交換份，健康的烹調方式和飲食的次序。

（1）總熱量：應當根據患者的年齡、性別、身高、體重、代謝特點、生活方式、工作、運動等因素靈活制定治療措施，個體化設計，盡量使糖尿病患者的飲食和生活更加接近正常人。針對亞洲人群，2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際糖尿病聯盟(IDF)發(fā)表聲明，以BMI 23kg/m2作為亞洲成人超重的界限，BMI 25kg/m2作為亞洲成人肥胖的界限。那么，輕中重體力勞動又是怎么劃分？比如搬運或田間勞動是重體力勞動，公務員、教師、內科醫(yī)生等以腦力勞動為主的算輕體力勞動，中等體力勞動介于這兩者之間，比如外科醫(yī)生，既要動腦子，又有體力勞動。

例如，患者一為50歲的農民，女，身高153cm，體重60kg，BMI 25.63kg/m2，屬于肥胖的重體力勞動者，應予以35kcal/kg理想體重。她的理想體重是153-105=48kg。故每日推薦總熱量是35kcal/ kg*48kg=1680kcal。

表1 糖尿病患者每日總熱量（kcal/kg理想體重）

再如，患者二為47歲的教師，男，身高170cm，體重65kg，BMI 22.49kg/m2，屬于正常的輕體力勞動者，應予以30kcal/kg理想體重。他的理想體重是170-105=65kg。故每日推薦總熱量是65kcal/ kg*30kg=1950kcal。

（2）各營養(yǎng)成分合理搭配：確定了每日的總熱量后就可以進一步挑選食品了?？偟脑瓌t是平衡膳食、選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物。

美國糖尿病協會的2015年糖尿病診療指南[5]提出，所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例；所以宏量營養(yǎng)素的分配應根據目前飲食方式、喜好和代謝控制目標的個體化評估。許多飲食方式（不同的食物或食物種類的組合）對于治療糖尿病是可以接受的。而2013年中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南[4]則推薦平衡膳食，能量攝入應符合體重管理目標，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質。

例如，上文提及的患者一屬于肥胖體型，脂肪供能比控制在30%以內更有利于減重，可以選擇25%的脂肪，20%的蛋白質，55%來源為低升糖指數、高膳食纖維含量的碳水化合物。折合為：1680kcal×25% ÷9 =47g 脂肪，1680kcal×20%÷4=84g 蛋白質，1680kcal×55%÷4 =231g碳水化合物。

（3）個性化選擇食物種類及交換份：為了讓病人更直接方便地選擇食物，按照日總熱量計算食物交換份也是比較好的辦法。食物交換份是以可提供能量為90kcal作為一個交換單位，按食物的來源、性質分類，每單位交換份的同類食物所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和能量相近，食物交換份的使用應在同類食物間進行。為了保證營養(yǎng)充足、全面，糖尿病患者每餐都要有谷薯類、蔬菜，每天都要吃肉類、奶類食品和水果。

如上述的女患者，每天需要18.5交換份。9～10份富含碳水化合物的主食，3份蔬果，3～4份肉類（如有1份奶類就相應減少一份肉類），油小于3份。

碳水化合物分為低聚糖和多糖。指導碳水化合食物的選擇時，要注意升糖指數（GI）和血糖負荷（GL）, 低GI/GL飲食有助于降低血糖和HbA1c。低GI飲食有助于糖尿病患者血糖和體重控制。為保持身體健康，應建議患者優(yōu)先從蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品中攝入碳水化合物，而非其他碳水化合物來源，尤其是那些含有添加脂肪、糖類或鈉的食品。米飯、面粉、土豆等食物中的淀粉不會使血糖急劇增加，并且體積大，飽腹感強，應作為碳水化合物的主要來源。一般的米面制品是每交換份是25g，饅頭和餅類是35g，而玉米是200g。如上述的患者一，選擇米飯或面條作為主食，每天可達225～250g。

膳食纖維雖然也屬于糖類，但是由于人體缺乏專門的消化酶，因而不會轉化為葡萄糖，所以不會影響血糖。同時它也不會被人體吸收，又容易使人食用后有飽感，且有降脂、防癌的作用，適宜糖尿病患者食用。糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25～30g/d或10～14g/1000kcal。蔬果是纖維的主要來源之一。建議糖尿病患者每天攝入至少3份蔬果。蔬菜每500g為一交換份，水果多數是150～200g為一交換份。

蔗糖是一種雙糖，除升高血糖外，還能升高甘油三酯水平，不推薦糖尿病患者進食蔗糖。但是蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，在血糖控制理想的情況下，未必需要絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。

脂肪的質量比脂肪的數量更重要。糖尿病患者飲食中飽和脂肪、膽固醇和反式脂肪的建議攝入量與普通人群相同，要限制其攝入量，其中飽和脂肪酸的攝入量不應超過供能比的10%，每日膽固醇攝入量不宜超過300mg。增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例，其中單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，宜大于總能量的12%，多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%。建議選擇富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。烹調宜用植物性油脂，以不飽和脂肪為主：如橄欖油、山茶油、玉米油等，每10g為一交換份。推薦每周吃魚2～4次（尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的海魚）。另外，在臨床上常常被患者忽略的往往是“看不到的脂肪”，如調味料里的辣椒油、花生醬，零食里的堅果等，脂肪含量極高，另外，不少肉類的脂肪含量也不低，稍不注意就已經攝入了大量的脂肪。盡量少吃膽固醇含量高的食物，例如心、肝、腎等動物內臟類食物以及豬皮、雞皮、鴨皮等食物。值得注意的是，血液中的膽固醇多來自體內的合成，膳食攝入所占比例不足30%，單純控制飲食并不足以降低大部分高脂血癥患者的膽固醇水平，因此，不應過于強調飲食控制而忽略降膽固醇藥物的治療。

總蛋白質的攝入量，標準體重成人-每天0.8～1g/ Kg，每日總量為50～70g，消瘦者每日攝入量需達1～1.2g/Kg，孕婦、乳母則應達到1.5g/Kg，兒童為2～3g/Kg。植物來源的蛋白質，尤其是大豆，不含膽固醇，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平。故動物類蛋白與植物類蛋白可以各占50%。當然，根據患者口味，選擇低脂、優(yōu)質蛋白的肉類為主也是可以的。近年來研究表明乳清蛋白可促進腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。尤其是它所含亮氨酸及其代謝產物能減少肌肉蛋白的分解。系統回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重。故建議每天一交換份的奶制品。一般豆類每25g為一交換份，水產品100g為一交換份，其他瘦肉類50g為一交換份，奶類150g為一交換份。

目前，沒有明確的證據顯示糖尿病人群予以抗氧化劑、維生素或礦物質的補充是有益的（如果沒有缺乏），故不建議常規(guī)補充。

每日喝水量極為重要但卻常常被忽略。糖尿病患者對水的依賴性比健康人更強，如果飲水不足，很容易使血糖升高，甚至引起嚴重的急性并發(fā)癥。有些患者為了控制多尿的癥狀，就采取少飲水的方法，這樣既不科學，又非常危險。正確的做法恰恰相反。建議每天喝水1.5～2L。

鈉鹽限制在6～8g/天以內，如并發(fā)高血壓應＜5g/天。

（4）健康的烹調方式和飲食的次序：烹調多采用清蒸、水煮、涼拌、涮、烤、燒、燉、鹵等方式，少吃油煎、炸、油酥。

合理進食的次序對控制餐后血糖有一定的幫助，飯前喝湯可增加飽腹感，先吃小部分蔬菜和肉類再吃米飯，可以減慢食物的排空和吸收。

特殊類型糖尿病患者的飲食控制

（1）對于合并高尿酸血癥的患者，要避免高嘌呤的食物，如海鮮、肉類、豆類、菇類。如果因為低嘌呤飲食限制了蛋白質的攝入量，就要適當地提高碳水化合物的比例。

（2）對于合并腎功能不全的患者，蛋白的質和量對腎功能可能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質飲食，可能有改善蛋白尿的作用。出現顯性蛋白尿的患者可適量限制飲食蛋白，我國指南推薦蛋白攝入量0.8g/（kg·d）。慢性腎病3期患者建議實施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6g/ （kg·d），并補充復方α-酮酸制劑0.12g/（kg·d）。而2015年美國糖尿病協會醫(yī)學診療標準則提出，對于糖尿病腎病患者并不建議蛋白質攝入量低于每天0.8g/kg以下（基于理想體重），因為這并不能改變血糖控制、心血管危險因素控制或GFR下降的過程。透析患者蛋白質推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為1.1～1.2g/ （kg·d）；腹膜透析患者為1.2～1.3g/（kg·d）。實施低蛋白飲食治療，能量攝入應基本與非糖尿病腎病者相似（30～35kcal/kg）。但是，肥胖患者需適當限制能量（可減少250～500kcal/d），直至達到理想體重。推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200mg/d。慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制。部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質量。

（3）戒煙酒。建議所有患者不要吸煙或使用煙草產品。2015年美國糖尿病協會的糖尿病診療指南[5]新增建議，戒煙咨詢應納入糖尿病治療的一個常規(guī)組成部分。酒的乙醇能量很高，1g乙醇產生7kcal熱量，并給肝臟帶來了負擔。成年糖尿病患者如果想飲酒，每日飲酒量應適度（成年女性每天≤1份，成年男性≤2份），盡量選用酒精濃度低的酒類。飲酒或許使糖尿病患者遲發(fā)低血糖的風險增加，尤其在空腹飲酒，或接受胰島素及促胰島素分泌劑治療的患者中。服用二甲雙胍的患者如果酗酒容易產生乳酸酸中毒。

糖尿病患者的運動

2012年由中華醫(yī)學會糖尿病學分會發(fā)布了《中國糖尿病運動治療指南》[6]。根據指南，運動治療應在指導下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學評估（如運動負荷試驗等）?？崭寡牵?6.7mmol/L、反復低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復運動。

運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調整運動計劃。成年糖尿病患者每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動（達最大心率的50%～70%），每周至少3天，每次不低于20分鐘，盡量避免連續(xù)超過2天不運動。中等強度的體育運動包括：快步走、太極拳、自行車、乒乓球和羽毛球等。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。鼓勵所有人（包括糖尿病患者）減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（＞90分鐘）。如無禁忌證，每周最好進行2～3次阻力為輕或中度的抗阻運動。交替進行抗阻運動和有氧運動可得到進一步的代謝改善。

運動前后要加強血糖監(jiān)測，以免發(fā)生低血糖，高強度運動前應臨時調整飲食及藥物治療方案。

糖尿病的情緒管理與睡眠

糖尿病與抑郁癥有著密切的聯系。嚴重抑郁會影響糖尿病治療中患者的依從性和自我管理等。2015 ADA標準新增建議，需要關注糖尿病伴抑郁癥患者，對老年糖尿病患者（年齡≥65歲）更應優(yōu)先考慮抑郁癥的篩查和治療。確診抑郁癥的糖尿病患者應接受階梯式協作治療方法治療抑郁癥。

睡眠時間與2型糖尿病的關系是近年的研究熱點。2015年上半年，《Diabetes Care》上發(fā)表了兩篇關于糖尿病與睡眠相關的文章。Ferrie JE等進行了持續(xù)20年的大樣本跟蹤性研究，相對于平均每日睡眠時間7小時，每日9小時睡眠會增加2型糖尿病發(fā)病風險65%，每日5.5小時睡眠則增加2型糖尿病患病風險35%[7]。Shan Z進行了一項meta分析得到相似的結果，睡眠時間跟糖尿病呈U型曲線關系，每日7～8小時睡眠的人群的2型糖尿病患病率最低[8]。故建議2型糖尿病患者每天睡7～8小時。慢性失眠患者需要到神經心理等相關?？七M行專業(yè)治療。

結語

就目前來說，糖尿病是一個終身疾病，所以良好的生活方式干預是一輩子的事，不能說血糖高了就嚴格點，血糖低了就放松，這樣會造成血糖長期的不穩(wěn)定，也是糖尿病慢性并發(fā)癥的主要危險因素。只要醫(yī)患共同努力，堅持合理的生活方式干預，將會長期、穩(wěn)健地控制血糖。

1 Li G, Zhang P, Wang J, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet, 371(9626):1783-1789.

2 Li G, Zhang P, Wang J, et al. Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(6):474-480.

3 Chen A, Huang Z, Wan X, et al. Attitudes toward diabetes affect maintenance of drug-free remission in patients with newly diagnosed type 2 diabetes after short-term continuous subcutaneous insulin infusion treatment. Diabetes Care,2012,35(3):474-481.

4 中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國醫(yī)師協會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會. 《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》. 中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.

5 The American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care,38(Supplement 1):S1-S87.

6 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 《中國糖尿病運動治療指南》[M]. 北京：中華醫(yī)學電子音像出版社,2012.

7 Ferrie JE, Kivim?ki M, Akbaraly TN, et al. Change in Sleep Duration and Type 2 Diabetes: The Whitehall II Study. Diabetes Care,2015,Jun 11.[Epub ahead of print]

8 Shan Z, Ma H, Xie M, et al. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care,38(3):529-537.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.010