兒童及青少年糖尿病的診斷與治療

李海 李延兵

中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科

兒童及青少年糖尿病的診斷與治療

李海 李延兵

中山大學附屬第一醫(yī)院內分泌科

Diagnosis and Treatment of Diabetes in Children and Adolescents

李 海 碩士、主治醫(yī)師，畢業(yè)于中山大學臨床醫(yī)學（七年制本碩連讀），現(xiàn)兼任廣東省醫(yī)學會糖尿病學分會青年委員會青年委員、廣東省醫(yī)學會糖尿病學分會秘書。

兒童及青少年糖尿病一直是威脅兒童及青少年健康成長的重要危險因素。在年輕患者中以1型糖尿病多見，但近年來，2型糖尿病發(fā)病逐漸趨于低齡化，兒童及青少年的2型糖尿病的發(fā)病率明顯上升[1-5]，已成為社會關注的問題。

分類

國際糖尿病聯(lián)盟兒童青少年學會（ISPAD）指南將兒童及青少年糖尿病以如下順序分類：(1)1型糖尿病包括免疫介導性和特發(fā)性；(2)2型糖尿??；(3)特殊類型糖尿?。簝和瘯r期常見到這類患者，有原發(fā)性和繼發(fā)性，包括β細胞功能的單基因缺乏、胰島素作用的遺傳性缺陷、內分泌胰腺疾病、內分泌軸病變、藥物或化學因素誘導的等8類病因導致的糖尿病，青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）是一類較經典的特殊類型糖尿病的代表；(4)妊娠糖尿?。耗壳扒嗌倌耆焉锊⒎墙^無僅有，這類糖尿病青少年的相關問題應該有所認識[6]。

在我國，目前兒童及青少年糖尿病主要為1型糖尿

病及2型糖尿病,其中以1型為主，約占兒童糖尿病的90%，但2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，因此本文主要討論兒童及青少年1型/2型糖尿病的診斷與治療。

臨床特點

1型糖尿病

目前認為病因是在遺傳易感性的基礎上，外界環(huán)境因素（可能包括病毒感染）引發(fā)機體自身免疫功能紊亂，導致胰島β細胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對不足，引發(fā)糖尿病?；純阂葝u功能低下，常伴有β細胞自身抗體陽性，這些抗體包括胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、人胰島細胞抗原2抗體（IA-2A）[7]。

兒童青少年的1型糖尿病起病較急，部分患兒常因感染或飲食不當而誘發(fā)。典型表現(xiàn)為三多一少癥狀，即多飲、多尿、多食和體重減輕。多尿常為首發(fā)癥狀，如夜尿增多，甚至發(fā)生遺尿，較大兒童突然出現(xiàn)遺尿應考慮有糖尿病的可能性。

以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀者約占20%～40%，年齡越小酮癥酸中毒的發(fā)生率越高。表現(xiàn)為精神萎靡、意識模糊甚至昏迷，呼吸深長，有酮味，節(jié)律不整，口唇櫻紅，惡心、嘔吐、腹痛，皮膚彈性差，眼窩凹陷，甚至休克等[7-8]。

2型糖尿病

肥胖是兒童及青少年2型糖尿病的重要危險因素。肥胖兒童的迅速增加是引起胰島素抵抗、代謝綜合征、血脂異常、多囊卵巢綜合征（PCOS）的首要因素，這些都可以參與2型糖尿病的發(fā)生。另外，目前不健康的生活方式（包括不合理的飲食結構，如高熱量及高脂肪飲食，體力活動減少等）也是兒童及青少年2型糖尿病發(fā)病率增加不可小覷的因素。兒童及青少年2型糖尿病也表現(xiàn)為胰島素抵抗和（或）胰島素分泌不足，但和成人2型糖尿病不同，其胰島素敏感性會隨著患兒生長、發(fā)育的改變而降低。

表1 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

兒童及青少年2型糖尿病發(fā)病較隱匿，沒有典型的“三多一少”的臨床表現(xiàn)，或者有輕度的多尿、多飲、多食、體重減輕，往往是偶然發(fā)現(xiàn)血糖或尿糖升高。多見于肥胖兒童，發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒伴有黑棘皮病。此類患者在診斷2型糖尿病的同時要注意是否存在其他代謝異常，包括高血壓、血脂異常、高尿酸血癥以及睡眠呼吸障礙、肝臟脂肪變性等疾病。青春期少女還應注意是否合并PCOS[7-8]。

臨床上在患者起病初期進行分類的確困難，如果不確定，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據對治療的初始反應以及追蹤觀察其臨床表現(xiàn)再重新評估、分型。血清 C 肽和 GADA 及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷，但不作為建立診斷的必要證據。青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點見表1[8-9]。

診斷標準

兒童及青少年糖尿病診斷標準與成人糖尿病診斷標準相同。即：（1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/ L；或（2）空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L；或葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查[8-10]。

治療

兒童及青少年糖尿病的治療目的是降低血糖、消除癥狀，預防和延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量，使糖尿病患兒能與正常兒童一樣生活和健康成長。1型糖尿病與2型糖尿病的治療原則基本相似，但由于兩者病理生理不同，部分治療措施略有不同。

控制目標

兒童和青少年1型糖尿病控制目標見表2[8]。

表2 兒童和青少年1型糖尿病控制目標

對于2型糖尿病兒童和青少年患者，保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超重，在避免低血糖的前提下，空腹血糖＜7.0mmol/L，HbA1c盡可能控制在7.0%以下。

心理治療和教育

是糖尿病患兒綜合治療非常重要的一部分，是促進患兒健康成長的關鍵環(huán)節(jié)。不僅針對糖尿病患兒個體進行健康和心理教育，同時更要對患兒家庭成員進行糖尿病相關知識的普及，社會、學校和家庭都應給予糖尿病兒童更多的關心和愛護。

飲食治療

計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要。兒童患者全日能量攝入的計算可采用下面公式:總熱量（Kcal）=1000+年齡×(100～70)(不同年齡按照100～70的不同系數計算)。均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質的供應。應避免高糖高脂食物，多選擇高纖維素食物，烹調以清淡為主。對于1型糖尿病患者，更要強調定時定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。應注意進正餐和加餐的時間要與胰島素注射及作用時間相匹配。2型糖尿病患者禁食含糖飲料和高脂肪、高熱量的食物，建立健康的飲食結構，以維持標準體重、糾正已發(fā)生的代謝紊亂和減輕胰島β細胞的負擔為原則，肥胖兒童的減低體重量因人而

異[8,10-13]。

運動治療

兒童1型糖尿病患者病情穩(wěn)定后可參加學校的各種體育活動，這對糖尿病的病情控制有良好作用。運動治療在兒童青少年2型糖尿病的治療上占有重要的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、改善血糖的控制和促進生長發(fā)育。運動方式和運動量的選擇應該個體化，根據性別、年齡、體形、體力、運動習慣和愛好制訂適當的運動方案。循序漸進，強度適當，注意安全，包括防止運動后低血糖[8,10]。

病情監(jiān)測

做好病情記錄，包括飲食、參加運動、服藥或胰島素用量、血糖等情況，對于1型糖尿病患者、血糖波動大、低血糖發(fā)生頻繁的患者，血糖監(jiān)測頻率應適當增加。

藥物治療

兒童1型糖尿病一經確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。推薦所有1型糖尿病患者盡早使用強化胰島素治療方案（包括基礎加餐時胰島素治療及持續(xù)皮下胰島素輸注治療）。盡管推薦所有1型糖尿病患者均應盡早以及長期使用強化胰島素治療方案,但在部分患者,如處于蜜月期、或不能堅持強化胰島素治療方案的患者可短期使用預混胰島素治療。一般來說，緩解階段1型糖尿病患者每日胰島素總量通常＜0.5U/Kg/d，青春期前兒童通常需要0.7～1.0U/Kg/d，青春期需求可能使胰島素量大幅上升,超過1.0U/Kg/d,甚至高達2.0U/Kg/d。對兒童和青少年而言，胰島素的“正確”劑量是達到最佳血糖控制而不引起明顯低血糖反應,同時能保障其正常的生長發(fā)育。由于患兒胰島殘余β細胞數量和功能有差異，1型糖尿病患者的胰島素劑量設定及調整應高度個體化，應盡量避免胰島素治療過程中發(fā)生低血糖。對于2型糖尿病患者，原則上可先用飲食和運動治療，觀察2～3個月，若血糖仍未達標，可使用口服降糖藥或胰島素治療以保證兒童的正常發(fā)育。由于兒童和青少年2型糖尿病與成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測這些藥物對兒童和青少年2型糖尿病有效。藥物的選擇及應用基本上與成年人相同。值得注意的是，這些口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進行過全面的評估。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）僅批準二甲雙胍用于10歲以上兒童患者。用藥應體現(xiàn)個體化，在多數情況下，特別對于超重或肥胖的患者，二甲雙胍可作為首選藥物[8,10,14-15]。

1 Ginter E, Simko V. Global prevalence and future of diabetes mellitus. Adv Exp Med Biol,2012,771:35-41.

2 Tajima N, Morimoto A. Epidemiology of childhood diabetes mellitus in Japan. Pediatr Endocrinol Rev,2012,10(Suppl 1):44-50.

3 D.I.A.M.O.N.D. Project Group. Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990-1999. Diabet Med,2006,23:857-866.

4 曹冰燕，米杰，鞏純秀，等. 北京市19593名兒童青少年糖尿病患病現(xiàn)況調查. 中華流行病學雜志，2007,28:631-634.

5 張 ，沈水仙，羅飛宏，等. 上海市盧灣區(qū)青少年2型糖尿病患病率調查.中國循證兒科雜志，2006,l:204-209.

6 Hanas R, Donaghue, Klingensmith G, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Introduction. Pediatric Diabetes, 2009,Suppl12:1-2.

7 中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝組. 兒童時期1型糖尿病診療常規(guī). 中華兒科雜志,2001,39:180-182.

8 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013版）. 中華糖尿病雜志，2014,6:447-498.

9 Sugihara S. Pathophysiology, diagnosis and treatment of type 2 diabetes mellitus in children and adolescent. Nihon Rinsho,2012,70(Suppl 5):3l-37.

10 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國1型糖尿病防治指南（2012）. 人民衛(wèi)生出版社.

11 The Australasian Paediatric Endocrine Group and the Australian Diabetes Society for the Australian Government Department of Health and Ageing Commonwealth of Australia. National evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults, 2011.

12 International diabetes federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence, 2011.

13 王艷麗， 楊軍紅， 田 ， 等. 兒童1型糖尿病健康教育及營養(yǎng)干預研究. 臨床兒科雜志，2011,29:1121-1123.

14 中華醫(yī)學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組. 兒童及青少年糖尿病的胰島素治療指南（2010年版）. 中華兒科雜志，2010,48:431-435.

15 趙莎，馬向華，倪娟. 兒童及青少年2型糖尿病的診斷和治療. 國際內分泌代謝雜志,2013,33:402-405.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.06.007