如何設(shè)定1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

陳陽 楊濤

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

如何設(shè)定1型糖尿病血糖控制目標(biāo)

陳陽 楊濤

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

Type 1 Diabetes Through the Life Span: Glycem ic Contro l Goals

楊濤 主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師；曾在美國科羅拉多大學(xué)Barbara Davis 糖尿病中心做博士后研究，現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任；國際自身免疫糖尿病學(xué)會(IDS)胰島自身抗體工作組(IASP)委員，國際胰腺胰島移植學(xué)會(IPITA)委員，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員、1型糖尿病學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會委員、糖尿病學(xué)組副組長，江蘇省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會副主任委員，南京市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會主任委員；全國高等學(xué)校五年制本科《內(nèi)科學(xué)》教材(第8版)編委，全國高等學(xué)校成人專升本《內(nèi)科學(xué)》教材(第3版)主編，《中華內(nèi)分泌代謝雜志》、《中華糖尿病雜志》、《中國糖尿病雜志》編委；主要研究方向?yàn)?型糖尿病免疫治療和胰島移植；主持國家“973”前期研究計(jì)劃1項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金4項(xiàng)等科研項(xiàng)目，已發(fā)表SCI文章43篇。

血糖控制欠佳的1型糖尿病患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)將顯著升高，因此控制血糖是糖尿病管理的根本。糖尿病管理及并發(fā)癥研究(DCCT)對初診1型糖尿病患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究，研究證實(shí)強(qiáng)化治療組的患者糖化血紅蛋白(HbA1C)＜7%，其微血管并發(fā)癥的發(fā)病率較對照組的患者(HbA1C約為9%)要低[1]。糖尿病干預(yù)及并發(fā)癥流行病學(xué)研究(EDIC)對DCCT受試患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化治療組患者即使在DCCT研究后放寬其血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，早期接受的強(qiáng)化治療仍可降低其未來發(fā)生心血管、微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。

2014年ADA1型糖尿病終生管理立場聲明強(qiáng)調(diào)，在1型糖尿病的治療管理中，需對血糖及糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)體化的制定，以保證在控制代謝指標(biāo)的同時(shí)，降低嚴(yán)重高血糖或低血糖事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(表1)。根據(jù)不同的病程、預(yù)期壽命、合并癥情況、合并心血管疾病或微血管疾病的情況、無癥狀性低血糖的發(fā)生情況及一些患者的特殊情況(生活方式、心理狀態(tài)及醫(yī)療條件)需制定不同的代謝指征控制標(biāo)準(zhǔn)。

一、青少年血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合了臨床實(shí)際情況，并考慮到了青少年患者自我管理時(shí)面對的心理及行為習(xí)慣挑戰(zhàn)，2014年ADA新制定的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為Hb A1c＜7.5%，該控制標(biāo)準(zhǔn)相較于成年患者(HbA1c＜7%)有輕微的上升。

既往兒童的血糖及糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)是按年齡段劃分的(＜6歲兒童，HbA1c＜8.5%；6～12歲兒童，HbA1c＜8%；13～19歲青少年，HbA1c＜7.5%)，但依據(jù)目前的研究結(jié)果，應(yīng)該制定新的指南，即在避免反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重低血糖事件的同時(shí)，應(yīng)盡可能嚴(yán)格地控制血糖。

既往制定的目標(biāo)值主要是基于兩個(gè)方面的考慮：（1）以往治療方法不夠先進(jìn)，缺乏胰島素類似物、簡易的血糖測量儀、智能胰島素泵、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測儀器等設(shè)備，不能避免反復(fù)發(fā)生的嚴(yán)重低血糖事件對認(rèn)知功能的影響[4]；（2）有文章質(zhì)疑，在青春期前嚴(yán)格控制血糖及糖化血紅蛋白對降低糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是否有效[5,6]。綜上考慮，為了避免低血糖事件對認(rèn)知功能的損害，既往的指南提高了兒童的血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)值。

目前，1型糖尿病的治療有了現(xiàn)代的治療理念及設(shè)備，能夠模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌情況，消除了嚴(yán)格控制血糖所致低血糖及認(rèn)知功能障礙的憂慮[7,8]?，F(xiàn)有的研究結(jié)果尚無法證實(shí)兒童時(shí)期發(fā)生低血糖會影響認(rèn)知功能，但這仍須進(jìn)一步證實(shí)。許多科學(xué)家及臨床醫(yī)師堅(jiān)信：在青春期前控制血糖及糖化血紅蛋白可以降低大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。越來越多的研究表明：嬰幼兒時(shí)期血糖過高或血糖波動(dòng)過大會對認(rèn)知能力及中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生急性不良影響[9,10]。因此，ADA決定采用新的標(biāo)準(zhǔn)：對全年齡組的兒童和青少年1型糖尿病患者統(tǒng)一采用HbA1c＜7.5%的標(biāo)準(zhǔn)，這一做法與國際兒童青少年糖尿病學(xué)會(ISPAD)、兒童內(nèi)分泌學(xué)會(PES)和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)一致。

表1 —非孕期糖尿病患者的糖化血紅蛋白推薦標(biāo)準(zhǔn)*

臨床醫(yī)師在處理實(shí)際病例時(shí)應(yīng)注意使用胰島素類似物強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。但仍應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，血糖及糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)需因人而異，以期在達(dá)到血糖控制目標(biāo)的同時(shí)避免發(fā)生低血糖、高血糖事件，并維持正常的生長發(fā)育。

二、成人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

成人1型糖尿病患者年齡分布廣、大多病程較長，但其身體狀態(tài)(如并發(fā)癥、合并癥、軀體及認(rèn)知障礙等方面)卻不盡相同，醫(yī)務(wù)工作者在為其制定治療計(jì)劃時(shí)需要考慮到每個(gè)人的具體情況。如對已進(jìn)展到終末期或預(yù)期壽命不理想的患者進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制，可能并不能讓其受益，對其進(jìn)行干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)也會增加，在對其放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，應(yīng)該避免嚴(yán)重的高血糖及DKA[11]。而對預(yù)期壽命長、并發(fā)癥相對較少的老年患者，其血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該與中年或青年1型糖尿病患者相同。因此，指南推薦：

（1）HbA1c≤7%可以降低微血管并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而在發(fā)病早期嚴(yán)格控制血糖，可以減少未來發(fā)生大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于大多數(shù)1型糖尿病成人患者而言，HbA1c應(yīng)控制在7%以下。

（2）對于病程短、預(yù)期壽命長、未曾發(fā)生無癥狀低血糖事件、未合并心血管疾病的成年患者，可適當(dāng)降低糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c＜6.5%)，但要同時(shí)保證不會明顯增加低血糖的發(fā)生頻率及發(fā)作程度或是其他不良事件的發(fā)生頻率。

（3）對于那些曾經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件、無癥狀低血糖、預(yù)期壽命短、合并大血管/微血管并發(fā)癥終末期、合并多種疾病的患者可適當(dāng)放寬糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)(HbA1c＜8.5%)。

值得注意的是，任何年齡段的1型患者控制血糖時(shí)，不僅應(yīng)關(guān)注糖化血紅蛋白，還需參考自我血糖監(jiān)測記錄的數(shù)據(jù)(可以的話應(yīng)包含連續(xù)血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù))，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.01.007