中青年與老年顱內多發(fā)動脈瘤分布特征比較

傅鋼澤，陳勇春，毛丹丹，陳永華，楊運俊

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中青年與老年顱內多發(fā)動脈瘤分布特征比較

傅鋼澤，陳勇春，毛丹丹，陳永華，楊運俊

【摘要】目的探討中青年與老年顱內多發(fā)動脈瘤(MIA)的分布特征。方法選取2011年1月—2014年5月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的MIA患者136例。以60歲為界，將所有患者分為中青年組(＜60歲，n =58)和老年組(≥60歲，n =78)。比較兩組MIA發(fā)生部位、破裂率及分布特征。結果136例患者中共發(fā)現(xiàn)299枚動脈瘤，其中中青年組129枚(占43.1%)，老年組170枚(占56.9%)。兩組患者動脈瘤分布間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.026，P =0.006);其中兩組在后交通動脈、基底動脈分布間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)?；颊邉用}瘤破裂率為64.0%(87/136);其中中青年組為74.1%(43/58)，老年組為56.4%(44/78)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.536，P = 0.033)。MIA跨越前后循環(huán)占14.7%(20/136);其中青年組占5.2%(3/58)，老年組占21.8%(17/78)，兩組MIA前、后循環(huán)分布間差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 7.351，P = 0.025)。MIA鏡像分布占雙側分布的63.2%(48/76);其中中青年組鏡像分布占46.6%(27/35)，老年組鏡像分布占26.9%(21/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.612，P =0.018)。結論中青年MIA在后交通動脈分布明顯多于老年MIA，并且中青年更好發(fā)鏡像動脈瘤，以后交通動脈、大腦中動脈鏡像動脈瘤常見。老年MIA趨向廣泛分布，跨越前后循環(huán)分布較中青年更多見。認識MIA分布有助于提高檢出率，為臨床治療提供幫助。

【關鍵詞】顱內動脈瘤;青年人;中年人;老年人;疾病特征

傅鋼澤，陳勇春，毛丹丹，等.中青年與老年顱內多發(fā)動脈瘤分布特征比較［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(31):3828－3832.［www.chinagp.net］

Fu GZ，Chen YC，Mao DD，et al.Comparison of the distribution of multiple intracranial aneurysms between young or middle－aged patients and elderly patients［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3828－3832.

1　對象與方法

1.1研究對象選取2011年1月—2014年5月溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院收治的MIA患者136例。納入標準:(1)經(jīng)64排MSCTA檢查初診斷并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的患者;(2)經(jīng)64排MSCTA初步診斷但未行DSA檢查，其原始數(shù)據(jù)由2名放射科醫(yī)師獨立進行分析，其結果均再由2名神經(jīng)科醫(yī)師共同確認的MIA患者;(3)部分DSA確診但MSCTA檢查失敗的患者，失敗原因主要為檢查時患者欠合作或檢查時血管造影劑充盈欠佳。排除標準:(1)有碘對比劑過敏史或心、腎和肝功能衰竭不予以MSCTA檢查者;(2)欠合作造成檢查失敗，且無DSA證實者。本研究經(jīng)本地倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2研究方法以60歲為界，將所有患者分為中青年組(＜60歲)和老年組(≥60歲)?；颊邫z查采用GE公司Light speed volume 64排MSCTA，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑〔威視派克320 g(I)/L〕，劑量60～70 ml，注射流率3.0～3.5 ml/s，頸內動脈觸發(fā)掃描，掃描范圍自枕大孔下緣至頂結節(jié)上緣水平，掃描線與顱底平行。MSCTA掃描數(shù)據(jù)自動傳輸至后處理工作站(ADW 4.5版)。原始圖像三維后處理技術采用容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)，以VR為主。對于顱內微小動脈瘤著重觀察，盡量不遺漏，尤其是未行DSA檢查的患者。所有獲得的MSCTA后處理圖像，先由兩名放射科醫(yī)師獨立進行分析，其結果均再由兩名神經(jīng)放射醫(yī)師共同確認。比較兩組MIA發(fā)生部位、破裂率及分布特征。

1.2.1 MIA發(fā)生部位觀察MSCTA及DSA圖像，對動脈瘤的查找均按照以下幾個標準部位進行:(1)左右兩側椎動脈顱內段;(2)基底動脈;(3)左右兩側大腦后動脈;(4)左右兩側頸內動脈海綿竇段、末端;(5)左右兩側頸內動脈主要分支發(fā)出部位:眼動脈、脈絡膜前動脈、后交通動脈;(6)左右兩側大腦中動脈;(7)左右兩側大腦前動脈;(8)前交通動脈;(9)小腦動脈。

本研究創(chuàng)新點:

對多發(fā)動脈瘤(MIA)的流行病學特點從以下幾個方面進行了補充。

(1)對MIA的分布特征(包括發(fā)生部位、單雙側分布、前后循環(huán)分布及動脈瘤數(shù))按年齡進行了對比分析;(2)根據(jù)數(shù)字減影血管造影(DSA)和蛛網(wǎng)膜下腔岀血的分布情況對MIA破裂患者進行了責任動脈瘤確認;(3)對MIA中鏡像動脈瘤(即顱內兩側相同部位對稱性發(fā)生的動脈瘤)進行了分析;(4)對MIA中形態(tài)較為特殊的梭形動脈瘤(指血管壁較短距離的非囊性膨脹)進行了分析。

1.2.2 MIA破裂率根據(jù)DSA及蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況確認動脈瘤破裂患者的責任動脈瘤。

1.2.3 MIA分布特征包括前、后循環(huán)分布情況及單、雙側分布情況。其中單側分布中包括M線區(qū)前交通動脈瘤;雙側分布中包括鏡像分布，即顱內兩側相同部位對稱性發(fā)生的動脈瘤。另外，梭形動脈瘤形態(tài)較為特殊，通常指血管壁較短距離的非囊性膨脹。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組一般情況比較136例患者中，中青年組58 例(占42.6%)，年齡為35～58歲;老年組78例(占57.4%)，年齡為60～88歲。經(jīng)過DSA證實102例(占75.0%)，經(jīng)放射科及神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)MSCTA確診34例(占25.0%)。兩組性別、確診方式、臨床表現(xiàn)、合并疾病間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2兩組動脈瘤分布比較136例患者中共發(fā)現(xiàn)299枚動脈瘤，其中中青年組129枚(占43.1%)，老年組170枚(占56.9%)。兩組患者動脈瘤分布上差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 26.026，P = 0.006)，其中兩組在后交通動脈、基底動脈分布間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而在前交通動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、眼動脈、脈絡膜前動脈、海綿竇段、頸內動脈末端、椎動脈、大腦后動脈、小腦動脈分布間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。2例患者的CT平掃及VR圖像見圖1、2。

2.3兩組MIA破裂率比較患者動脈瘤破裂率為64.0%(87/136);其中中青年組為74.1%，老年組為56.4%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 4.536，P =0.033，見表3)。

2.4兩組MIA分布特征比較MIA單側分布60例(占44.1%)，雙側分布76例(占55.9%);前循環(huán)108例(占79.4%)，后循環(huán)8例(占5.9%)，跨越前后循環(huán)20例(占14.7%);動脈瘤數(shù)2枚109例(占80.1%)，≥3枚27例(占19.9%)。兩組MIA單、雙側和動脈瘤數(shù)分布間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);而前、后循環(huán)分布間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表4)。

MIA鏡像分布48例，占雙側分布的63.2%，占所有患者的35.3%;其中中青年組MIA鏡像分布27例，占雙側分布的46.6%;老年組MIA鏡像分布21例，占雙側分布的26.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.612，P = 0.018)。鏡像動脈瘤位于后交通動脈22 例(占45.9%)，大腦中動脈12例(占25.0%)，眼動脈4例(占8.3%)，大腦前動脈、海綿竇段、椎動脈各2例(占12.5%)，脈絡膜前動脈、頸內動脈末端、前交通動脈、小腦動脈各1例(占8.3%)。6例患者中有7枚梭形動脈瘤，均位于后循環(huán)(4枚位于椎動脈，2枚位于小腦動脈，1枚位于基底動脈);其中僅1例為老年患者，位于小腦動脈。

表1　　兩組一般情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2　兩組動脈瘤分布比較〔動脈瘤數(shù)(%)〕Table 2 Comparison of MIA distribution between the two groups

表3　兩組MIA破裂率比較〔n(%)〕Table 3　Comparison of MIA rupture rate between the two groups

圖1　1例老年患者的CT平掃及VR圖像Figure 1 Plain CT and VR images of an elderly MIA patient

圖2　1例中青年患者的CT平掃及VR圖像Figure 2 Plain CT and VR of a young or middle－aged MIA patient

表4　兩組MIA分布特征比較〔n(%)〕Table 4　Comparison of MIA distribution characteristics between the two groups

3　討論

本研究顯示MIA發(fā)病以≥60歲多見(57.4%)，與報道所述顱內動脈瘤主要以40～59歲多見［2］不符。因此，MIA與一般動脈瘤的發(fā)病年齡不同，趨向老年化，其中的機制尚不清楚，有待更多文獻報告證實。本研究以60歲為界對中青年與老年MIA的分布特點進行對比分析。

有研究報道動脈瘤的發(fā)病機制有:家族遺傳因素、先天發(fā)育不良、血流動力學改變以及后天退行性變、損傷、炎癥、細胞凋亡等學說［3］。不同的病因占主導地位可導致其發(fā)生的部位不同。老年患者動脈瘤的分布可能與血流動力學及后天退行性變有關，而遺傳、發(fā)育等因素更多會在中青年患者中體現(xiàn)。針對血管本身因素，腦血管形態(tài)會決定局部動脈瘤的發(fā)生部位［4］。動脈瘤按發(fā)生部位分側壁動脈瘤、分叉動脈瘤和終端動脈瘤。MIA多分布于后交通動脈、前交通動脈及大腦中動脈。后交通動脈及大腦中動脈屬于分叉動脈瘤，基底動脈瘤基本發(fā)生于末端，屬末端動脈瘤。本研究顯示基底動脈瘤在老年患者中更常見，基底動脈的末端接受血流沖擊明顯，幾乎呈直角沖擊，老年患者的血管壁退行性變更加明顯，因此可以解釋老年患者多見基底動脈瘤。但后交通動脈瘤在中青年患者中多見，其原因可能與下文所述中青年鏡像動脈瘤尤其是后交通鏡像動脈瘤好發(fā)有關。

顱內MIA大部分為2枚，少數(shù)≥3枚。大部分患者多枚動脈瘤均出現(xiàn)在前循環(huán)，少數(shù)位于后循環(huán)及跨循環(huán)分布，且MIA跨越前后循環(huán)好發(fā)于老年患者。有文獻報道，老年為顱內MIA的危險因素之一［5］。老年人常常伴有高血壓、血管粥樣硬化，血管的廣泛退行性變可能是導致老年MIA分布廣泛、易多發(fā)的主要原因。MIA雙側分布多見，本研究顯示中青年與老年MIA在單、雙側分布上無差異。如MIA出現(xiàn)于兩側相同位置稱為鏡像動脈瘤，其在雙側分布中占相當大的比例，是MIA一個較具特征性的分布特點。顱內鏡像動脈瘤占該院同期雙側分布MIA的63.2%，占所有MIA的35.3%。鏡像動脈瘤以后交通動脈最常見，其次是大腦中動脈。中青年組鏡像動脈瘤占雙側分布MIA比例高于老年組。國外報道顯示，197例鏡像動脈瘤患者與392例非鏡像動脈MIA患者平均年齡雖然無差異，但鏡像動脈瘤患者平均年齡要年輕4歲［6］。有研究報道稱鏡像動脈瘤在家族性、有血緣關系特別是孿生子腦動脈瘤患者中發(fā)生率較高，為65%～70%?？赡苁沁@種家族遺傳性的特點，使鏡像動脈瘤發(fā)病趨向年輕［7－8］。

動脈瘤基本以囊性為主，或伴有分葉、長囊狀、囊上囊等，本研究未做細分。但梭形動脈瘤相對特殊，且發(fā)生部位有一定的特殊性，和本研究主旨有關，因此稍做描述。梭形動脈瘤屬于血管壁較短距離的非囊性膨脹，通常發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)，顱內其他位置罕見，本研究6例患者共7枚均位于椎基底動脈系統(tǒng)。解剖位置通常是導致后循環(huán)尤其是椎基底動脈系統(tǒng)發(fā)生梭形動脈瘤的根本原因［9－10］。本研究6例患者中5例發(fā)生于60歲以下患者，因此，梭形動脈瘤好發(fā)于相對年輕患者，與韓玉慶等［10］報道相符。

本研究顯示，中青組MIA破裂率高于老年組，好發(fā)的破裂部位大致相同，主要有后交通動脈、前交通動脈、大腦中動脈。其中老年組MIA破裂亦常出現(xiàn)在大腦前動脈和基底動脈。研究報告動脈瘤的大小和位置是動脈瘤破裂的最重要因素。除了破裂動脈瘤的好發(fā)部位，本研究破裂的動脈瘤均為MIA中較大的動脈瘤［11－12］。

綜上所述，MIA的分布部位具有一定的特點，且中青年與老年MIA分布有所不同。中青年MIA在后交通動脈分布明顯多于老年MIA，并且中青年更好發(fā)鏡像動脈瘤，以后交通動脈、大腦中動脈鏡像動脈瘤常見。老年MIA趨向廣泛分布，跨越前后循環(huán)分布較中青年更多見。提高對MIA分布的認識及了解兩個年齡層次的分布特點，有幫于減少MIA的漏診率，也為臨床進一步治療提供更有利的幫助。

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(本文編輯:崔沙沙)

·論著·

作者單位:325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科

Comparison of the Distribution of Multiple Intracranial Aneurysms Between Young or Middle－aged Patients and Elderly Patients

FU Gang－ze，CHEN Yong－chun，MAO Dan－dan，et al.The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the difference in the distribution of multiple intracranial aneurysms(MIA)between young or middle－aged patients and elderly patients.Methods We enrolled 136 MIA patients who were admitted into the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2011 to May 2014.With 60 years old as the boundary，the subjects were divided into two groups:young or middle－aged group(＜60，n =58)and elderly group(≥60，n = 78)．Comparison was made between the two groups in the site，rupture rate and distribution feature of MIA.Results A total of 299 aneurysms were found in the 136 patients，among which 129(43.1%)were of young or middle－aged group and 170(56.9%)were of elderly group.The two groups were significantly different in the distribution of aneurysms(χ2= 26.026，P =0.006);the two groups were significantly different(P＜0.05)in the distribution of aneurysms in posterior communicating artery and basilar artery.The general aneurysm rupture rate was 64.0%(87/136);the aneurysm rupture rate was 74.1%(43/58)for young or middle－aged group and was 56.4%(44/78)for elderly group，with significant difference between the two groups(χ2= 4.536，P = 0.033).The patients with MIA spaning both anterior and posterior circulation accounted for 14.7%(20/136)，and the ratio was 5.2%(3/58)for young or middle－aged group and 21.8%(17/78)for elderly group，with significant differences in MIA distribution in anterior and posterior circulation(χ2= 7.351，P =0.025).Mirror image aneurysms took up 63.2%(48/76)in bilateral distribution，and the ratio was 46.6%(27/35)for young and middle－aged group and 26.9%(21/41)for elderly group，with significant differences between the two groups(χ2= 5.612，P =0.018).ConclusionMore aneurysms in posterior communicating artery are detected in young or middle－aged people than in thebook=3829,ebook=66elderly，and mirror image aneurysms are more common among young and middle－aged people mostly in posterior communicating artery and middle cerebral artery.The elderly have more extensive distribution of MIA，and MIA spaning both anterior and posterior circulation is more common among elders than young and middle－aged people.Better understanding of MIA distrubution is helpful for improving detection rate and clinical treatment.

【Key words】Intracranial aneurysm;Young adult;Middle aged;Aged;Disease attributes隨著多層螺旋CT血管造影(MSCTA)的發(fā)展，顱內多發(fā)動脈瘤(multiple intracranial aneurysms，MIA)的檢出率越來越高，占顱內動脈瘤的25%～30%［1］。報告稱顱內動脈瘤患者的年齡以40～59歲為主［2］，MIA是顱內動脈瘤的一個特殊情況，臨床處理也很棘手，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)60歲及以上MIA患者似乎更多，但罕見相關方面的研究報道。為此，本研究以60歲為界，對中青年與老年MIA分布特征進行比較，旨在探討兩個年齡層次的不同分布特點，為提高MIA的檢出率和臨床治療提供幫助。

(收稿日期:2015－07－10;修回日期:2015－09－20)

通信作者:傅鋼澤，325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科;E－mail:X2G2@163.com

【中圖分類號】R 651.122

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.013