加拿大基層醫(yī)療改革的創(chuàng)新型及多元化策略

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加拿大基層醫(yī)療改革的創(chuàng)新型及多元化策略

Erin Strumpf，Jean－Frédéric Levesque，Natalie Coyle，等.加拿大基層醫(yī)療改革的創(chuàng)新型及多元化策略［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3769－3772.［www.chinagp.net］

Erin Strumpf，Jean－Frédéric Levesque，Natalie Coyle，et al.Innovative and diverse strategies toward primary health care reform:lessons learned from the Canadian experience［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3769－3772.

作者單位:加拿大魁北克省蒙特利爾市，麥吉爾大學(xué)(McGill University)，流行病學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)和職業(yè)健康系(Erin Strumpf，Natalie Coyle)，經(jīng)濟(jì)學(xué)系(Erin Strumpf);加拿大魁北克省，蒙特利爾大學(xué)(Université de Montréal)醫(yī)療研究中心，魁北克國立公共衛(wèi)生研究所(Jean－Frédéric Levesque);加拿大安大略省漢密爾頓市，麥克馬斯特大學(xué)(McMaster University)，家庭醫(yī)學(xué)系、臨床流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)系、健康經(jīng)濟(jì)學(xué)和政策分析中心(Brian Hutchison);加拿大安大略省多倫多市，安大略省政府內(nèi)閣辦公室，健康、社會、教育及兒童政策部門(Marsha Barnes);加拿大阿爾伯塔省，卡爾加里大學(xué)(University of Calgary)家庭醫(yī)學(xué)系(Robert J.Wedel);加拿大阿爾伯塔省泰伯市，阿爾伯塔大學(xué)(University of Alberta)家庭醫(yī)學(xué)系(Robert J.Wedel)

在過去十年中，加拿大聯(lián)邦、省及地區(qū)參與者通過對省醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革竭力改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國家及省的很多報告都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)所面臨的挑戰(zhàn)及潛在的改善空間;作為回應(yīng)，聯(lián)邦及多數(shù)省政府都為基層醫(yī)療的改善提供了多年的大量資金支持?？紤]到加拿大醫(yī)生擁有自主權(quán)的悠長歷史，省政府普遍使醫(yī)生自愿參與漸進(jìn)式改革中，并與省醫(yī)學(xué)協(xié)會商談主要的改革計劃。在普遍面臨的醫(yī)療問題和改革目標(biāo)面前，不同省份的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計并進(jìn)行了不同的基層醫(yī)療改革。對于不同的人群、城鄉(xiāng)環(huán)境及政治和文化背景，加拿大都有其相應(yīng)的工具、策略及方法去實施相應(yīng)的改革計劃并提供見解。

雖然美國與加拿大的醫(yī)療體制有著很大的不同，但是它們在醫(yī)療實踐與衛(wèi)生服務(wù)的組織方面仍然存在著許多共同點。加拿大全科醫(yī)生與人群的比例與美國相似，均約每1 000人對應(yīng)1名全科醫(yī)生。在美國，大多數(shù)醫(yī)生為私人執(zhí)業(yè)，但是由公共保險方(如美國老年醫(yī)療保險)支付薪酬，且?guī)缀醢霐?shù)醫(yī)生的薪酬主要來源于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，這也一直是最為普遍的薪酬支付形式。兩國醫(yī)療體制重要的不同之處為加拿大醫(yī)療體制禁止患者醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)?，且一直沒有進(jìn)行患者與基層醫(yī)生登記，而這在美國的管理式醫(yī)療計劃中是普遍存在的?；颊叩怯浲ㄟ^對人群的識別、對人們需求的更好理解、對疾病預(yù)防及慢性病管理的積極促進(jìn)使醫(yī)療質(zhì)量評估和改善得以進(jìn)行。兩國基層醫(yī)療改革的相似之處從加拿大再次確立的改革目標(biāo)中反映了出來，這些目標(biāo)與美國醫(yī)學(xué)研究所的6項改革提升目標(biāo)基本一致。這6項目標(biāo)包括:醫(yī)療資源獲取更加便捷、提升醫(yī)療協(xié)作和整合、擴(kuò)展團(tuán)隊醫(yī)療方法、著重提高疾病預(yù)防、改善慢性病管理及應(yīng)用電子病歷和信息管理系統(tǒng)。同時，美國各省獨立設(shè)計及實施醫(yī)療體制改革反映了各個州在實現(xiàn)患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案功能上的自主權(quán)。

加拿大各省的基層醫(yī)療改革有著一系列干預(yù)方案，這些方案既包括根據(jù)特定組織特征定義的詳細(xì)、意義明確的衛(wèi)生服務(wù)模型，又包括為改善醫(yī)生醫(yī)療行為而制訂的全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量提升方案。第三種方案為醫(yī)療實踐網(wǎng)的建立，醫(yī)療服務(wù)提供者們于實踐網(wǎng)中共享一個管理設(shè)備，且為滿足患者及當(dāng)?shù)厝巳旱男枨?，各自承?dān)著更多的集體責(zé)任與義務(wù)。在改革基層醫(yī)療服務(wù)的過程中，這三種類型的方案通過不同的結(jié)合形式和強(qiáng)度被加以應(yīng)用(見表1)?；鶎俞t(yī)療改革方案的涵蓋范圍包括基礎(chǔ)架構(gòu)、薪酬、職工總數(shù)、醫(yī)療質(zhì)量與安全性及持續(xù)性改革，見如下。

表1　系統(tǒng)層面的基層醫(yī)療方案

加拿大不同省份應(yīng)用了不同形式的方案進(jìn)行醫(yī)療體制改革。某些省份(如安大略省)采取了一些不同的醫(yī)療組織模式，而另一些省份(如魁北克省)則一直實施著某一種醫(yī)療組織模式。醫(yī)療質(zhì)量提升項目作為加拿大不列顛哥倫比亞省、阿爾伯塔省、薩斯喀徹溫省及安大略省的基層醫(yī)療改革特色，其范圍、強(qiáng)度及針對基層醫(yī)療的實踐方面是不同的。醫(yī)療實踐網(wǎng)在不同的管轄地區(qū)內(nèi)(如阿爾伯塔省和安大略省)有著不同的規(guī)模及管理安排。

1　基礎(chǔ)架構(gòu)

加拿大許多省份的醫(yī)療改革核心為發(fā)展多學(xué)科、跨專業(yè)的基層醫(yī)療團(tuán)隊。正如美國以患者為中心的醫(yī)療之家一樣，這些團(tuán)隊的任務(wù)是去完善基層醫(yī)療服務(wù)獲取的便捷性、醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

基層醫(yī)療團(tuán)隊的發(fā)展有著很大的靈活性，如在某個省份這個醫(yī)療團(tuán)隊可以具備多種模式，而在其他省份由服務(wù)提供者主導(dǎo)的革新則僅在一個模式內(nèi)進(jìn)行。基層醫(yī)療團(tuán)隊及醫(yī)療網(wǎng)的一般要素包括醫(yī)生與其他服務(wù)提供者(包括護(hù)士)協(xié)作工作，及為改善醫(yī)療服務(wù)的便捷性與衛(wèi)生部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管機(jī)關(guān)達(dá)成明示協(xié)議——根據(jù)調(diào)查報告，在2010年，23%的加拿大居民無私人醫(yī)生，33%的居民在最近一次生病或需要醫(yī)療關(guān)護(hù)時等待了6 d以上的時間。醫(yī)療服務(wù)提供者及患者均為自愿參與調(diào)查。基層醫(yī)療團(tuán)隊的關(guān)鍵變量包括:在不同模式下醫(yī)生的薪酬是否不同、非醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供者怎樣融入團(tuán)隊實踐(與醫(yī)生平起平坐，亦或被醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo))及是否對患者進(jìn)行正式登記。在醫(yī)生及患者參與方面，新的模式已經(jīng)成為基層醫(yī)療的主導(dǎo)方式，其中仍存在著許多不同。

基層醫(yī)療團(tuán)隊及醫(yī)療網(wǎng)模式實行于20世紀(jì)70年代，新的模式始于21世紀(jì)早期。一些早期評估顯示這種模式對團(tuán)隊效力、預(yù)防醫(yī)療服務(wù)率、健康提升及社區(qū)定位產(chǎn)生了積極的影響。評估旨在理解醫(yī)療團(tuán)隊及醫(yī)療網(wǎng)模式對在一些省份開展的醫(yī)療服務(wù)利用模式、醫(yī)療費(fèi)用及患者健康產(chǎn)生的影響。

盡管加拿大在電子病歷的普及方面給予了多年的政策及資金支持，但是電子病歷的施行相較于其他經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國仍有很大差距。不過，由于加拿大與美國的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)具有相似性，美國仍然可以借鑒加拿大相對成功的改革方案。報告顯示應(yīng)用電子病歷的家庭醫(yī)生在阿爾伯塔省最多，占當(dāng)?shù)丶彝メt(yī)生總數(shù)的66%。這反映出對電子病歷獲取和應(yīng)用投入的資金量很大、醫(yī)療服務(wù)提供者實施多元化系統(tǒng)具備一定的彈性程度及這些方案與基層醫(yī)療模式的整合程度。聯(lián)邦及省份主要致力于建設(shè)全面、集中、安全的衛(wèi)生信息技術(shù)系統(tǒng)，并且在許多情況下，這要比將電子病歷應(yīng)用到醫(yī)療實踐中更重要。

在基層醫(yī)療團(tuán)隊及醫(yī)療網(wǎng)中進(jìn)行的患者正式登記已在魁北克省和安大略省快速進(jìn)展，在這兩個省份，患者登記是新基層醫(yī)療模式的一部分，且大部分人口都與其醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行了登記。在其他地方患者登記的進(jìn)度則有所減慢，并且由于患者登記為系統(tǒng)性的執(zhí)醫(yī)度量及質(zhì)量提升提供了一個基礎(chǔ)，所以這對加拿大允許患者自由選擇醫(yī)療服務(wù)提供者的制度是一個持續(xù)的挑戰(zhàn)。

2　薪酬

在近十年中，加拿大各省逐漸采取了調(diào)和型薪酬模式(即將醫(yī)療費(fèi)用與接診數(shù)量或獎金相結(jié)合)，醫(yī)療費(fèi)用占其收入90%以上的醫(yī)生比例也由2002年的58.7%下降到2007年的48.3%。安大略省的經(jīng)驗尤其具有指導(dǎo)性，因為在過去幾年中，這個省份的大部分基層醫(yī)療服務(wù)提供者都自愿地選擇了調(diào)和型薪酬模式。各省薪酬制度轉(zhuǎn)變的程度差別很大，薪酬改革在基層醫(yī)療改革中的核心地位也存在較大差異。雖然所有省份都對其薪酬制度有所調(diào)整，但是這些省份仍然將醫(yī)療費(fèi)用作為薪酬支付的基礎(chǔ)(安大略省及西北地區(qū)除外)。許多省份在醫(yī)療費(fèi)用支付基礎(chǔ)上僅對照護(hù)特殊人群的服務(wù)者提供調(diào)整后費(fèi)用(如對進(jìn)行了登記的老年人或慢性病患者提供醫(yī)療服務(wù)的工作者給予固定年薪，對極度需要健康照護(hù)的弱勢群體服務(wù)工作者給予薪酬增加)，同時在其他方面，如組織或管理結(jié)構(gòu)(如基層醫(yī)療團(tuán)隊)實行基層醫(yī)療衛(wèi)生制度改革。大部分省份目前對特定類型的協(xié)調(diào)協(xié)作活動給予相關(guān)的報酬，而不只是傳統(tǒng)地支付醫(yī)療費(fèi)用，不過鮮有省份采取部分均攤或與工作成果相關(guān)聯(lián)的綜合性績效薪酬方案。

有些證據(jù)支持新的薪酬模式通過增加循證預(yù)防保健服務(wù)，使醫(yī)生為患者提供合理獲取工余保健服務(wù)信息及最終降低急診量，對患者健康的提升產(chǎn)生正向作用。此外亦有證據(jù)表明，新的薪酬模式對醫(yī)生的工作力也有著積極的影響。不過，降低的制度成本或提升的健康水平是否可以產(chǎn)生實在的效益尚待觀察。

最后，加拿大的經(jīng)驗強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生薪酬新模式的成功引進(jìn)依靠于患者登記、電子病歷可識別數(shù)據(jù)及省醫(yī)學(xué)協(xié)會的支持這幾方面。成功實施調(diào)和型薪酬模式的省份對這幾方面給予了高度的關(guān)注。在省級層面設(shè)立單一的醫(yī)療服務(wù)薪酬支付方也是一個重要的考慮因素，美國有著多個薪酬支付方去調(diào)整薪酬支付方案、獎勵機(jī)制、患者登記及衛(wèi)生信息技術(shù)應(yīng)用。

3　職工總數(shù)

在過去十年中，加拿大各省政府已采取措施去增加基層醫(yī)療服務(wù)提供者(包括家庭醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士及助產(chǎn)士)的數(shù)量。不同管轄地區(qū)采取的措施有所不同，包括增加醫(yī)療服務(wù)者的培訓(xùn)和就業(yè)機(jī)會、為非醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供者改變其工作執(zhí)照和薪酬相關(guān)的法律法規(guī)、對家庭醫(yī)生采取獎金制度以把其他醫(yī)療服務(wù)提供者整合到跨學(xué)科實踐中。增加醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)量所做的努力有待從改善的醫(yī)療服務(wù)獲取便捷性及在國家層面提升的基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中反映出來，針對這些省級層面措施所做的持續(xù)性評估會有一定的參考價值。

各個省份將非醫(yī)生的基層醫(yī)療服務(wù)提供者整合到臨床實踐中的方式是不一樣的。有些省份的執(zhí)業(yè)護(hù)士是屬于地區(qū)或公共衛(wèi)生系統(tǒng)管理的，而另一些省份則傾向于使非醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)提供者直接被私人診所或醫(yī)生主導(dǎo)團(tuán)隊所雇傭。在安大略省，執(zhí)業(yè)護(hù)士及其他醫(yī)療專業(yè)人員由相應(yīng)資金支持的醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)隊支付薪酬。在魁北克省，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療和社會服務(wù)網(wǎng)雇傭的護(hù)士都是與診所或醫(yī)療服務(wù)提供者團(tuán)隊簽署合同的。美國也存在相似的理念(即衛(wèi)生計劃或衛(wèi)生系統(tǒng)是否雇傭護(hù)士和醫(yī)師助理，或私人診所是否這樣做)，關(guān)于這兩種途徑所產(chǎn)生影響的更多信息對于這兩種制度皆很有用。

除了省級層面的不同之外，各省內(nèi)對于醫(yī)療服務(wù)提供者的要求也存在著一定的彈性，這使得個人可以根據(jù)自己的步調(diào)和方式加入到跨學(xué)科團(tuán)隊中。由醫(yī)療服務(wù)提供者和社區(qū)主導(dǎo)的工作使得所有的醫(yī)療實踐有序前進(jìn)，而不是自上而下地將醫(yī)療服務(wù)提供者在某些預(yù)定的層面進(jìn)行整合。隨著時間的推移，這可使醫(yī)療服務(wù)提供者和居民獲取的醫(yī)療服務(wù)類型在不同的地理區(qū)域內(nèi)有所不同。

目前，基層醫(yī)療改革及新的醫(yī)療組織形式獲得的成果提升了家庭醫(yī)學(xué)這個專業(yè)實踐領(lǐng)域的吸引力?？鐚I(yè)團(tuán)隊活動、信息系統(tǒng)支持及登記管理途徑對新構(gòu)成的基層醫(yī)療服務(wù)提供者給予了更好的支持，這被認(rèn)為是使得家庭醫(yī)學(xué)更有吸引力的原因。加拿大住院醫(yī)師服務(wù)資料顯示，加拿大醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生在繼續(xù)研究生培訓(xùn)時將家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)作為首選的比例從2003年的歷史最低25%上升到2011年的34%。新的模式同樣促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)提供者的募集，減少了人員流失，而采用舊的組織形式(如通過醫(yī)療費(fèi)用支付的個人或團(tuán)隊醫(yī)療實踐)則很難吸引新人，面臨著很大的醫(yī)療資源短缺。

4　醫(yī)療質(zhì)量與安全性

加拿大一些省份近期通過學(xué)習(xí)美國醫(yī)療發(fā)展研究所的醫(yī)療品質(zhì)改善突破系列的合作內(nèi)容，以嘗試將目前基層醫(yī)療的質(zhì)量進(jìn)行合理的提升。這需要省醫(yī)學(xué)協(xié)會、政府、衛(wèi)生部門及參與領(lǐng)導(dǎo)的專業(yè)組織和人員之間的相互合作。雖然醫(yī)療質(zhì)量提升成果的分享并不很正式且程度有限，但在結(jié)構(gòu)化學(xué)習(xí)過程之外，這些省份仍然對醫(yī)療質(zhì)量的提升給予不斷的支持。

雖然加拿大各省加大了對醫(yī)療質(zhì)量提升所做的努力，但是根據(jù)績效評估和從醫(yī)療服務(wù)提供者、支付薪酬方和患者的反饋來看，其取得的進(jìn)步仍然很小。這很可能與大部分地區(qū)電子病歷的利用率不夠及其功能有限有關(guān)。阿爾伯塔省的電子病歷與基層醫(yī)療實踐的整合度最高，同時還有一個報告系統(tǒng)用來實時測定醫(yī)療實踐中電子病歷的利用率及臨床指標(biāo)的改善情況。在加拿大其他省份，低級的電子信息基礎(chǔ)架構(gòu)導(dǎo)致診所沒有能力生成患者特征相關(guān)信息使臨床醫(yī)生去了解，同時也無法很好地評估醫(yī)療服務(wù)效果。

5　持續(xù)性改革

傳統(tǒng)及創(chuàng)新的管理機(jī)制都驅(qū)使加拿大基層醫(yī)療體制進(jìn)行持續(xù)性改革。與醫(yī)學(xué)協(xié)會的成功合作、改革模式所具備的靈活性和適應(yīng)性都是以現(xiàn)有體制的結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)為基礎(chǔ)。漸進(jìn)式、參與式改革方法對于整合前并行制度和改善偏遠(yuǎn)地區(qū)人群就醫(yī)是十分重要的。

地方、區(qū)域及省份由醫(yī)生主導(dǎo)的管理主體在基層醫(yī)療改革中扮演著重要的角色。加拿大各省的改革措施也是不一樣的，進(jìn)行改革的省份成功地將醫(yī)學(xué)專業(yè)整合到?jīng)Q策及制度設(shè)計的過程中。不列顛哥倫比亞省家庭醫(yī)療部門及魁北克省家庭醫(yī)學(xué)部門是兩個創(chuàng)新實例。不過需要注意的是，組織管理主體既可能是改革的促進(jìn)者，也可能是改革的障礙，它們對于改革的成功設(shè)計和實施是很重要的。

6　小結(jié)

加拿大一些省份正在致力于進(jìn)行基層醫(yī)療改革，并將跨專業(yè)團(tuán)隊醫(yī)療服務(wù)、多組分資金和薪酬安排、患者登記、持續(xù)績效評估及醫(yī)療質(zhì)量提升進(jìn)行整合?；鶎俞t(yī)療改革方案通常依靠于人們自愿參與、漸進(jìn)式改革及覆蓋范圍廣的改革模式，這可以使基層醫(yī)生去了解新的組織形式及薪酬模式，從而提高醫(yī)生的工作成效及他們對工作年限和收入的滿意度。未來基層醫(yī)療改革的速度和形式會受到現(xiàn)在的改革工作、醫(yī)療服務(wù)提供者領(lǐng)導(dǎo)人員、政府和專家協(xié)作領(lǐng)導(dǎo)及推動改革日程聯(lián)邦經(jīng)費(fèi)的影響。國家之間合作評估及轉(zhuǎn)化加拿大基層醫(yī)療改革很有可能為美國提供重要的經(jīng)驗教訓(xùn)。

〔原文見:Erin Strumpf，Jean－Frédéric Levesque，Natalie Coyle，et al.Innovative and diverse strategies toward primary health care reform:lessons learned from the Canadian experience［J］．J Am Board Fam Med，2012，25(Suppl 1):S27－33.〕

(本文翻譯:中國全科醫(yī)學(xué)雜志社魏亞萌)

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

Innovative and Diverse Strategies Toward Primary Health Care Reform:Lessons Learned From the Canadian Experience

Erin Strumpf，Jean－Frédéric Levesque，Natalie Coyle，Brian Hutchison，Marsha Barnes，Robert J.Wedel

【關(guān)鍵詞】加拿大;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng);衛(wèi)生政策;基層醫(yī)療

【Key words】Canada;Health care services;Health care systems;Health policy;Primary health care

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.001