影響早期胃癌內(nèi)鏡治愈性切除的相關(guān)因素研究

肖江梅 孟祥杰

影響早期胃癌內(nèi)鏡治愈性切除的相關(guān)因素研究

肖江梅 孟祥杰

目的探討影響早期胃癌(early gastric cancer，EGC)內(nèi)鏡治愈性切除的相關(guān)因素。方法回顧性分析行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)的80例早期胃癌患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、分化程度、腫瘤浸潤(rùn)深度、脈管瘤栓和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果80例早期胃癌癌灶一次性完整切除率及組織學(xué)完整治愈率為98．75%，患者術(shù)后1、3年生存率分別為97．5%、92．5%。Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后患者預(yù)后與腫瘤部位、大體類型無(wú)關(guān)(P＞0．05)，與分化程度、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性(P＜0．05)。結(jié)論低分化、組織類型、浸潤(rùn)深度深及伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌患者預(yù)后較差，臨床上要高度關(guān)注這些因素來(lái)評(píng)估預(yù)后，伴有高危險(xiǎn)因素的患者術(shù)后應(yīng)接受綜合治療并嚴(yán)密隨訪。

早期胃癌;內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù);預(yù)后;組織學(xué)類型

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:901～903)

內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下治療技術(shù)的革新，提高了胃癌的早期診斷水平，并可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的微創(chuàng)根治治療［1］。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可以對(duì)腫瘤組織進(jìn)行整塊切除，目前已成為早期胃癌的有效治療方法。但在臨床上ESD術(shù)后還存在復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，極大地影響了早期胃癌的治愈性切除率。為了探討影響早期胃癌內(nèi)鏡治愈性切除的相關(guān)因素，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析我院2009年1月至2011年8月期間行內(nèi)鏡切除的80例早期胃癌患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2009年1月至2011年8月間經(jīng)我院超聲內(nèi)鏡及術(shù)后病理明確診斷早期胃癌并行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的患者80例，其中男性58例，女性22例，年齡43～75歲，平均年齡(52．7±4．8)歲，伴有糖尿病2例，慢性阻塞性肺病4例，高血壓5例，患者的臨床表現(xiàn)主要為胃部不適。

1．2 ESD治療適應(yīng)證及禁忌證

早期胃癌ESD的適應(yīng)證［2］:①腫瘤直徑≤2 cm，無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌;②無(wú)潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;③腫瘤直徑≤30 mm，伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;④腫瘤直徑≤30 mm，無(wú)潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。禁忌證包括患有嚴(yán)重心肺疾患、凝血功能障礙、血液病、惡液質(zhì)患者及非抬舉征陽(yáng)性患者。

1．3 黏膜下剝離術(shù)手術(shù)方法

患者全身靜脈麻醉成功后，噴灑0．2%靛胭脂于病灶表面以顯示腫瘤的邊界，在病灶邊緣1 cm內(nèi)用針刀或氬氣刀進(jìn)行電凝標(biāo)記，標(biāo)記間隔2 mm左右。將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 ml和生理鹽水混合液多點(diǎn)注射于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)的黏膜下，每點(diǎn)2 ml，黏膜下注射病灶被明顯抬舉后，以IT刀或Flex刀沿著標(biāo)記外的側(cè)行環(huán)形切開(kāi)，術(shù)中為了保持病灶的充分抬舉及視野清晰需要隨時(shí)追加黏膜下注射，通過(guò)反復(fù)的黏膜下注射、分離，根據(jù)情況采用鉤形電刀或IT刀將病灶從黏膜下層進(jìn)行剝離，完整地切除病灶，腫塊被完整切除后，需進(jìn)行止血及保護(hù)創(chuàng)面等常規(guī)治療，并將切除的腫瘤組織送病理檢查。

1．4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析80例早期胃癌患者的腫瘤部位、腫瘤大小、大體類型、分化程度，腫瘤浸潤(rùn)深度、脈管瘤栓和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，隨訪患者1年及3年生存率，并進(jìn)行Logistic回歸分析這些因素與早期胃癌內(nèi)鏡治愈性切除預(yù)后的相關(guān)性。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19．0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);采用二元Logistic回歸分析探討影響早期胃癌內(nèi)鏡治愈性切除的相關(guān)因素，采用95%置信區(qū)間表示危險(xiǎn)程度。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)結(jié)果

80例患者均順利完成黏膜下剝離術(shù)，術(shù)中有3例胃竇部出現(xiàn)出血，術(shù)后于胃體胃竇部及胃底賁門部出現(xiàn)遲發(fā)性出血共6例，均予金屬夾夾閉后成功止血，術(shù)后經(jīng)禁食、抑酸及胃腸減壓等治療后出院。術(shù)后病理顯示79例癌灶完整切除，有1例出現(xiàn)腫瘤累及基底部，一次性完整切除率及組織學(xué)完整治愈率為98．75%。

2．2 術(shù)后隨訪結(jié)果

患者術(shù)后1、3年生存率分別為97．5%和92．5%。患者3年生存率與腫瘤部位、大體分型、性別及年齡均無(wú)關(guān)(P＞0．05)，而與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P＜0．05)。見(jiàn)表1。Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后患者預(yù)后與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性(P＜0．05)，見(jiàn)表2。

表1 患者各臨床病理特征對(duì)患者3年生存的影響比較

表2 早期胃癌內(nèi)鏡治愈性切除因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)是在內(nèi)鏡下進(jìn)行微創(chuàng)治療的新技術(shù)，較外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、腫瘤切除率高等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床廣泛應(yīng)用。本研究中患者早期胃癌的治愈性切除率為98．75%，略高于Choi等［3］報(bào)道的96．7%和Kosaka等［4］報(bào)道的97．7%，可能和病例的選擇有一定的關(guān)系。本研究中患者術(shù)后1、3年生存率分別為97．2%和92．8%，和周平紅報(bào)道的97．8%和93．4%相近［5］。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)的主要并發(fā)癥就是術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)出血，本組病例于術(shù)中出現(xiàn)有3例胃竇部出血，6例于術(shù)后在胃體、胃竇部及胃底賁門部發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，均予金屬夾夾閉后成功止血，并經(jīng)禁食、抑酸及胃腸減壓等治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)1例出現(xiàn)大出血甚至死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌是安全有效的。

早期胃癌雖然定義為癌細(xì)胞局限于胃壁黏膜或黏膜下層，不論病灶大小及是否存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，早期胃癌的手術(shù)預(yù)后較好。有文獻(xiàn)報(bào)道［6］早期胃癌根治術(shù)后的5年生存率可以達(dá)到為94．9%，但臨床上發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在黏膜內(nèi)和浸潤(rùn)到黏膜下其預(yù)后卻不相同，尤其是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后明顯差于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。將本組80例早期胃癌數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示早期胃癌黏膜下剝離術(shù)后的預(yù)后與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性。局限于黏膜內(nèi)的腫瘤患者的3年生存率分別為98．3%，高于浸潤(rùn)至黏膜下的腫瘤患者的75%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，這可能是因?yàn)槲副陴つは聦泳哂泻芏嗟拿?xì)淋巴管，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層時(shí)，淋巴管受到了侵犯，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生;本組患者中有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年生存率為50%，明顯低于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的98．5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，均與國(guó)內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道相仿［7］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)早期胃癌患者的預(yù)后還和腫瘤大小、組織類型及分化程度有關(guān)，大于4 cm的腫瘤患者的3年生存率明顯低于小于4 cm的腫瘤患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，有文獻(xiàn)報(bào)道隨著瘤灶大小的增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也會(huì)隨之增加，直徑在1．1～2．0 cm及＞2．0 cm時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為5．6%～7．0%及10．9%～19．4%［8］。本組研究中，腺癌3年生存率明顯高于印戒細(xì)胞癌，高分化腫瘤患者的3年生存率與中低分化腫瘤患者相比具有顯著性差異，與李宇等［9］的腫瘤組織學(xué)類型和分化程度是早期胃癌術(shù)后患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素的結(jié)論相符合。

本研究的局限性在于病例數(shù)偏少，在腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分組中，各組的病例數(shù)有差別，這可能會(huì)在統(tǒng)計(jì)上出現(xiàn)一些誤差，在后續(xù)的研究中，隨著病例的增多，統(tǒng)計(jì)結(jié)果會(huì)逐漸完善。綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌是安全有效的，早期胃癌行黏膜下剝離術(shù)后的預(yù)后與腫瘤大小、分化程度、組織類型、浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性，在臨床實(shí)踐中，要考慮多種因素，對(duì)早期胃癌患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，制定準(zhǔn)確的治療方案。

［1］夏陽(yáng)．電子染色內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌及癌前病變邊界的評(píng)估價(jià)值〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2014，29(3):290－291．

［2］Hoteya S，Yahagi N，Lizuka T，et al．Endoscopic resection for early gastric cancers by EMR/ESD〔J〕．Gan To Kagaku Ryoho，2007，34(1):16－20．

［3］Choi MK，Kim GH，Park do Y．Long－term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a single center experience〔J〕．Surg Endosc，2013，27(11):4250－4258．

［4］Kosaka T，Endo M，Toya Y．Long－term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a singlecenter retrospective study〔J〕．Dig Endosc，2014，26(2): 183－191．

［5］周平紅，彭貴勇，楊仕明，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效分析〔J〕．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36(14):1507－1511．

［6］Saragoni L，Morgagni P，Gardini A，et al．Early gastric cancer:diagnosis，staging，and clinical impact．Evaluation of 530 patients．New elements for an updated definition and classification〔J〕．Gastric Cancer，2013，16(4):549－554．

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Analysis of the Relative Risk Factors of Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer

XIAO Jiangmei，MENG Xiangjie．Mining Bureau Central Hospital of Tongchuan，Tongchuan，727000

ObjectiveTo study the relative risk factors of endoscopic submucosal dissection(ESD)for early gastric cancer．MethodsThe clinic data of 50 cases of early gastric cancer treated by ESD were analyzed retrospectively．Tumor site，tumor size，macroscopic type，histological grade，tumor infiltration，lymph node metastases and vascular invasion were analyzed．ResultsThe complete resection rate and the histologically complete resection rate was 98．75%，1－，3－year survival rates were 97．5%and 92．5%．Logistic analysis indicated that histological type，tumor infiltration，lymph node metastases and vascular invasion were significant prognostic factors regarding overall survival(P＜0．05)，but tumor site and macroscopic type were not significant prognostic factors(P＞0．05)．ConclusionEarly gastric cancer patients with lower histological grade，deeper infiltration and lymph node metastases have poor prognosis，they should receive comprehensive therapy after ESD and strict follow－up．

Early gastric cancer;Endoscopic submucosal dissection(ESD);Prognosis;Histological type

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．035

R735．2

:A

:1001－5930(2015)06－0901－03

2014－12－10

2015－03－25)

(編輯:甘艷)

727000陜西省銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院