腹腔鏡聯(lián)合新輔助化療治療中低位直腸癌的療效觀察

張貽超 吳華平 陳勝君 汪 飚

腹腔鏡聯(lián)合新輔助化療治療中低位直腸癌的療效觀察

張貽超 吳華平 陳勝君 汪 飚

目的探討腹腔鏡聯(lián)合新輔助化療(CRT)在中低位直腸癌治療中的效果。方法選取20例行腹腔鏡手術(shù)+CRT的中低位直腸癌病例(治療組)，另隨機(jī)抽取同期收治的行腹腔鏡手術(shù)的直腸癌病例30例(對(duì)照組)。對(duì)2組臨床資料和手術(shù)學(xué)資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果新輔助化療組淋巴清掃數(shù)目［(10．6±5．2)枚］低于對(duì)照組［(15．4±6．9)枚］;治療組保肛率為92．5%(74/80)，高于對(duì)照組80．8%(97/120)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、肛門排氣時(shí)間、遠(yuǎn)端切緣陽性、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療組與對(duì)照組生存率和無瘤生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合CRT治療中低位直腸癌是安全、可行的，具有與單純腹腔鏡手術(shù)相同的手術(shù)學(xué)結(jié)果。

直腸癌;新輔助化療;腹腔鏡手術(shù)

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:849～852)

隨著對(duì)直腸癌的治療認(rèn)知的進(jìn)展，以及新輔助化療(nCRT)在中低位直腸癌綜合治療策略中的應(yīng)用，中低位直腸癌外科治療方法正逐步擴(kuò)大［1］。但新輔助放化療后組織炎癥、水腫明顯，且易出血，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度［2］。本研究選取2010年10月至2012年4月期間我院實(shí)施了新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療和直接行腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌患者，并進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集我院2010年10月至2012年4月期間接受nCRT并完成腹腔鏡輔助手術(shù)治療的中低位直腸癌患者20例作為治療組，其中男性9例，女性11例，年齡43～70歲，平均(58．7±8．9)歲;同時(shí)選取同時(shí)期行腹腔鏡手術(shù)的中低位直腸癌患者30例作為對(duì)照組，其中男性16例，女性14例，年齡42～68歲，平均(58．2± 9．3)歲。所有患者均經(jīng)腸鏡活檢等檢查證實(shí)為原發(fā)性直腸癌，腫瘤距肛緣10 cm以內(nèi)，均為首次治療，治療前均未行放、化療。排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性結(jié)直腸癌者，既往曾患有惡性腫瘤者，既往腹部有手術(shù)史者，有嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器合并癥者。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腫瘤大小及腫瘤分期等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 新輔助化療 術(shù)前行全身化療?；煼桨笧镕OLFOX4，具體用藥方案如下:奧沙利鉑85 mg/m2，靜脈滴注2 h，d1;亞葉酸鈣200 mg/m2，靜脈滴注以2 h，d1、2;氟尿嘧啶以400 mg/m2靜脈推注后以600 mg/ m2持續(xù)靜脈滴注22 h，d1、2;14 d為1個(gè)療程。在化療過程中同時(shí)予以鹽酸昂丹司瓊止吐、奧美拉唑抑酸護(hù)胃及營養(yǎng)補(bǔ)液支持等對(duì)癥治療。在治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功等指標(biāo)，對(duì)于出現(xiàn)化療骨髓抑制的患者予以重組人粒細(xì)胞刺激因子等對(duì)癥治療。于化療3個(gè)療程后1周實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療。

1．2．2 腹腔鏡手術(shù)方 法全麻后取截石位，頭低腳高，建立CO2氣腹，共置入5個(gè)操作戳孔，臍部操作戳孔作為觀察孔，右下腹操作戳孔作為主操作孔。超聲刀離斷腸系膜下動(dòng)脈根部及同水平的腸系膜下靜脈，清掃周緣脂肪和淋巴結(jié)，完全游離并切除全直腸系膜及周圍脂肪結(jié)締組織，注意避免損傷周緣組織及神經(jīng)叢，距腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，擴(kuò)大臍上或左下腹切口取出腸管，根據(jù)術(shù)中腫瘤位置、局部浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，完成根治或姑息性手術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、保肛率。

1．4 隨訪觀察

隨訪時(shí)間起自患者手術(shù)當(dāng)日，截止于2013年8月30日。隨訪期間通過門診就診、電話隨訪等方式。隨訪期間檢查包括腫瘤抗原指標(biāo)檢測、頭顱CT、胸部X片、腹部B超、盆腔MR檢查及纖維腸鏡。盆腔內(nèi)的腫瘤再次生長為復(fù)發(fā)，盆腔以外的任何腫瘤再生長為轉(zhuǎn)移，記錄并對(duì)比2組患者的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、無瘤生存率及總生存率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法，方差不齊者應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。生存率計(jì)算采用Kaplan－Meier，比較采用Log－rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

治療組患者在化療前臨床分期為Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，化療后表現(xiàn)為腫瘤體積不同程度的變小、腫瘤下緣距肛門距離增加，臨床分期也較前降期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。有絕大部分患者均出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，少量患者出現(xiàn)化療后骨髓抑制，予以對(duì)癥治療后不良反應(yīng)均消失。

2組均無手術(shù)死亡患者。2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，治療組和對(duì)照組保肛率分別為90．0%(18/20)和80．0%(24/30)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2．2 手術(shù)治療效果比較

所有患者環(huán)周及遠(yuǎn)端切緣均陰性，2組患者近切端長度差異不明顯，治療組遠(yuǎn)切端長度明顯長于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。治療組和對(duì)照組淋巴節(jié)平均檢出數(shù)目分別為(10．6±5．2)和(15．4±6．9)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。至隨訪截至日期，治療組共死亡1例患者，對(duì)照組共死亡2例患者，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組局部復(fù)發(fā)1例，為盆腔復(fù)發(fā);對(duì)照組復(fù)發(fā)1例，為盆腔復(fù)發(fā)肺轉(zhuǎn)移。2組患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

2．3 手術(shù)治療生存率比較

治療組失訪1例，死亡1例;對(duì)照組失訪3例，死亡2例。治療組的中位隨訪時(shí)間為21．4個(gè)月，對(duì)照組的中位隨訪時(shí)間為20．2個(gè)月。治療組的無瘤生存時(shí)間為20．7個(gè)月，對(duì)照組的無瘤生存時(shí)間為19．3個(gè)月。2組患者生存率和無瘤生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見圖1、圖2。

表2 2組患者手術(shù)治療效果的比較

圖1 2組總生存率比較

圖2 2組無瘤生存率比較

3 討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，多以中低位發(fā)病，發(fā)病率為70%～75%。目前研究公認(rèn)手術(shù)切除腫塊是首選方法，但直腸癌確診時(shí)往往已經(jīng)是進(jìn)展期，術(shù)后保留肛門難度較大，術(shù)后生活質(zhì)量差，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想［3］。為了兼顧治療效果及提高患者遠(yuǎn)期療效，人們選擇了不同治療方案，因了解到新輔助放化療在進(jìn)展期結(jié)直腸癌中良好的治療效果，有研究提出應(yīng)用新輔助化療先起到腫瘤降級(jí)、降期的作用，再行手術(shù)治療擬達(dá)到提高腫瘤切除、提高預(yù)后的作用。但有臨床學(xué)者擔(dān)心化療引起的組織水腫將會(huì)提高手術(shù)難度、術(shù)中出血及吻合口瘺等出現(xiàn)的發(fā)生率［4－5］。

術(shù)前行新輔助化療是否影響腹腔鏡手術(shù)的安全性及預(yù)后成為本研究中的關(guān)鍵評(píng)判因素。胡俊杰等研究認(rèn)為術(shù)前新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可顯著提高中低位直腸癌的根治率及保肛率，不增加中轉(zhuǎn)開腹率及手術(shù)并發(fā)癥［6］。本研究中以FOLFOX4方案作為直腸癌新輔助化療方案，治療組患者在化療前臨床分期為Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，化療后表現(xiàn)為腫瘤體積不同程度的變小、腫瘤下緣距肛門距離增加，臨床分期也較前降期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例，表明部分患者抗癌藥物治療效果明顯有效，2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、近切端長度無差異，新輔助化療后患者保肛率、遠(yuǎn)切端長度明顯高于直接手術(shù)患者。與文獻(xiàn)報(bào)道一致，認(rèn)為產(chǎn)生該結(jié)果的原因可能是由于新輔助化療針對(duì)腫瘤有明顯的抑制作用，使得腫瘤縮小，進(jìn)而增加了手術(shù)根治率、保肛率;化療后組織呈輕度水腫，在手術(shù)中易引起霧化，雖然增加了一定的手術(shù)難度，但不影響手術(shù)完成［7］。

既往認(rèn)為全直腸系膜切除術(shù)(TME)是直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，曹金鵬等研究認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在行新輔助治療后的中低位直腸癌患者中應(yīng)用是安全、可行的［8］。本研究顯示2組患者生存時(shí)間和無瘤生存時(shí)間無差異，但新輔助化療后患者淋巴結(jié)平均檢出數(shù)目卻明顯低于直接手術(shù)患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。認(rèn)為產(chǎn)生的原因是由于化療后腫瘤體積不同程度的變小，組織水腫、纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴結(jié)數(shù)目減少及手術(shù)清除率低。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為新輔助化療不能改善患者遠(yuǎn)期生存率，但也有部分研究者認(rèn)為新輔助化療不能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但可以降低局部復(fù)發(fā)率［9－10］。本研究所有患者隨訪時(shí)間較短，樣本少，應(yīng)延長隨訪時(shí)間，增加樣本量，記錄2組患者間的差異情況。

綜上所述，雖然新輔助化療會(huì)增加一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但仍是安全可行的，可以盡可能地減小癌瘤的大小，提高手術(shù)根治性，但遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步隨訪。

［1］蔣磊，孫宏治，王巍，等．腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的臨床療效對(duì)比研究〔J〕．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):871－873．

［2］Ahn BH．Short－term outcomes after laparoscopic surgery fol－lowing preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer〔J〕．J Korean Surg Soc，2012，83(5):281－287．

［3］Kang SB．Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy(COREAN trial):shortterm outcomes of an open－label randomised controlled trial〔J〕．Lancet Oncol，2010，11(7):637－645．

［4］石會(huì)勇，徐忠法．結(jié)直腸癌化療的研究進(jìn)展〔J〕．中華腫瘤防治雜志，2012，19(24):1915－1918．

［5］Liu T，Zhang C，Yu P，et al．Laparoscopic radical correction combined with extensive lymphadenectomy and pelvic autonomic nerve preservation for mid－to－low rectal cancer〔J〕．Clin Colorectal Cancer，2011，10(3):183－187．

［6］胡俊杰，張興茂，周志祥，等．新輔助同步放化療對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)近期效果的影響〔J〕．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2013，20(4):289－292．

［7］王向陽，陳勇，龐典付，等．腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的臨床療效分析〔J〕．中國普通外科雜志，2012，21 (4):403－406．

［8］曹金鵬，彭翔，李國新，等．新輔助治療后腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的中短期療效〔J〕．中國普通外科雜志，2014，23(4):442－446．

［9］沈燾，李云峰，孫圣茜．腹腔鏡結(jié)直腸癌診治的進(jìn)展〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2011，26(5):543－545．

［10］陳海明，陳福佳，王金重，等．腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2014，29(1):59－61．

Efficacy of Laparoscopic Surgery and Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Mid-low Rectal Cancer

ZHANG Yichao，WU Huaping，CHEN Shengjun，et al．Dazhou Central Hospital，Dazhou，635000

ObjectiveTo evaluate the efficacy of laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy(CRT) for mid－low rectal cancer．Methods20 patients with mid－low rectal cancer received laparoscopic total mesorectal excision (TME)after neoadjuvant CRT was the treatment group．Another 30 patients with mid－low rectal cancer received primary laparoscopic TME was the control group．The clinical data and surgical data of the 2 groups of patients were collected and analyzed comparatively．ResultsLymph node yield in the treatment group was significantly lower than that of the control group(10．6±5．2 vs 15．4±6．9，P＜0．05)．Guarantor anus rate in the treatment group was significantly higher than that of the control group［92．5%(74/80)vs 80．8%(97/120)］．There was no difference between the 2 groups in the operative time，intraoperative blood loss，intestinal function recovery，positive surgical margins，rate of conversion to open surgery，and occurrence of postoperative complications．There was no difference in the survival rate and disease－free survival rate between the 2 groups．ConclusionLaparoscopic surgery and neoadjuvant CRT for mid－low rectal cancer is safe and feasible，it produce similar surgical outcome as exclusive laparoscopic surgery．

Rectal cancer;Neoadjuvant chemoradiotherapy;Laparoscopy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．018

R735．3+7

:A

:1001－5930(2015)06－0849－04

2014－11－24

2015－04－03)

(編輯:甘艷)

635000四川省達(dá)州市中心醫(yī)院