右美托咪啶在高齡患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的輔助效果觀察

張立敏

(中國人民解放軍第266醫(yī)院質(zhì)控科， 河北 承德 067000)

目前，由于手術(shù)技術(shù)的提高，以往對于老年患者謹慎手術(shù)的觀點愈加淡化，取而代之的是老年患者手術(shù)的增加［1］。與年輕患者相比，由于老年人各項機體功能的下降，因此患者往往存在疼痛等不能耐受性［2］。在當前老年患者的手術(shù)期間，麻醉綜合管理就成為了減輕患者疼痛等重要的干預(yù)方法［3］。右美托咪啶(Dex)屬于高效、高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑。研究顯示其具有較強的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抑制應(yīng)激反應(yīng)等效果［4～6］。我院在對高齡腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者麻醉過程中使用了Dex，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:39例高齡腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例均選取自我院2013年1月至2014年12月間骨傷科收治的患者。采用數(shù)字隨機分組原則進行臨床分組，其中觀察組患者21例，男性11例、女性10例，年齡60～82歲，平均(73.4±11.0)歲;對照組患者 18 例，男性 10 例、女性 8 例，年齡61～81 歲，平均(73.2±10.8)歲。對兩組患者性別、年齡等資料進行統(tǒng)計學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:所有患者手術(shù)前前3d均進行常規(guī)術(shù)前檢測，檢測心電圖、凝血功能等一般指標，并詳細詢問患者既往有無藥物的過敏史。告誡患者術(shù)前6h不要進食任何食物或飲水。所有患者均在麻醉前30min給予苯巴比妥鈉0.1g、東莨菪堿0.3mg肌注。對照組行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。腰叢阻滯方法:患者側(cè)臥位，患肢在上，曲髖曲膝，以各脊椎棘突連線為中線，與兩側(cè)髂棘最高點連線相交，向穿刺側(cè)旁開4～5cm即為穿刺點，將連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激針與皮膚垂直進針，直至成功引出股四頭肌收縮帶動膝蓋顫動，神經(jīng)刺激儀電流調(diào)至0.3～0.4mA后仍有肌顫，進針深度約8cm左右，成功后由助手固定針柄注入羅派卡因75mg+利多卡因100mg+生理鹽水10mL。坐骨神經(jīng)阻滯方法:患者側(cè)臥位，患肢在上，曲髖曲膝，在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子之間做一連線，經(jīng)此線中點向內(nèi)做一垂直線，線上5cm即為穿刺點，將連接神經(jīng)刺激儀的神經(jīng)刺激針與皮膚垂直進針，直至成功引出腓腸肌顫動，神經(jīng)刺激儀電流調(diào)至0.3～0.4mA后仍有肌顫，進針深度約5～8cm左右，成功后由助手固定針柄注入羅派卡因37.5mg+利多卡因200mg+生理鹽水10mL。觀察組在此基礎(chǔ)上使用 Dex 靜滴，0.3～0.7ug·kg－1·h－1。密切監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸以及血氧飽和度等指標，如有異常及時進行對癥處理。

1.3 觀察指標:觀察兩組患者 T0(術(shù)后 30min)、T1(2h)、T2(4h)、T3(12h)、T4(24h)、T5(48h)段內(nèi) Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、疼痛視覺模擬量表(VAS)、副反應(yīng)發(fā)生率等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS14.0軟件，計量資料以(±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗、方差因素分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS得分分析:觀察組VAS除術(shù)后48h(T5)外，T0、T1、T2、T3、T4得分均明顯低于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，數(shù)據(jù)見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS得分分析(n，±s)

表1 兩組患者術(shù)后VAS得分分析(n，±s)

與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 21 2.1±0.3* 3.2±0.6* 3.4±0.6* 3.1±0.7* 2.3±0.6* 1.9±0.9對照組 18 1.3±0.2 1.6±0.6 1.3±0.7 1.4±0.5 1.5±0.3 1.6±0.3

2.2 兩組患者術(shù)后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析:兩組患者在各時間段內(nèi)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析(n±s)

表2 兩組患者術(shù)后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析(n±s)

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組 21 2.2±0.5 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0對照組 18 2.3±0.6 2.3±0.6 2.2±0.5 2.2±0.1 2.0±0.2 2.0±0.0

2.3 兩組患者術(shù)后副反應(yīng)分析:觀察組患者副反應(yīng)發(fā)生率為9.52%，對照組副反應(yīng)發(fā)生率為38.89%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術(shù)后副反應(yīng)分析(n)

3 討論

目前，臨床上任何一種手術(shù)，都無法避免術(shù)后疼痛。特別是術(shù)后切口疼痛，更屬于獨特與常見的急性疼痛情況［7］。急性疼痛的發(fā)生在于傷害性刺激能夠作用在外周感受器上，使其從換能后轉(zhuǎn)為神經(jīng)沖動，最終將疼痛信號傳導(dǎo)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。再經(jīng)過各級中樞整合后，將產(chǎn)生疼痛感覺與疼痛反應(yīng)［8］。當前的研究表明［9］，術(shù)后急性疼痛的發(fā)生與多種因素相關(guān)，常見的因素包括性別、年齡、有無基礎(chǔ)疾病、手術(shù)切口大小、手術(shù)方案等。由于老年患者具體存在較大程度的退化，因此對痛閾明顯下降。最新研究表明［10］，疼痛能夠增加機體對氧氣的消耗、增加心肌缺血程度、引發(fā)術(shù)后肺部并發(fā)癥，出現(xiàn)焦慮、害怕、憂郁、沮喪等心理情緒及睡眠障礙等，嚴重時可危及患者生命。因此，如何在手術(shù)后減輕患者疼痛，就成為提高臨床老年手術(shù)患者療效，減少并發(fā)癥發(fā)生的重點研究方向。

Dex屬于高效、高選擇性的α2－腎上腺素受體激動劑。有研究表明［11］，其親和力是可樂定的8倍，而后者是目前手術(shù)中較常使用的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。另外，Dex的半衰期也明顯較可樂定短，其半衰期為2h，因此藥代動力學(xué)的可預(yù)測性更強。目前，亦有較多的文獻表明，Dex擁有較好的神經(jīng)保護功能，可以有效降低手術(shù)后各類神經(jīng)損傷，并認為其作用機制多于調(diào)控細胞凋亡相關(guān)。

本研究就Dex在高齡患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉應(yīng)用進行了分組觀察。首先，在疼痛方面，本研究就 VAS 評分在兩組患者 T0、T1、T2、T3、T4、T5不同時間段的差異進行了觀察。結(jié)果顯示，當使用Dex后，患者VAS評分顯著下降。說明Dex使用后，能夠較大程度減輕患者的疼痛。研究認為，術(shù)后48h內(nèi)是疼痛最為劇烈的時間段，而隨著時間的增長，患者疼痛感逐漸下降。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS評分在T5無明顯差異。說明不用藥物，48h后疼痛亦能緩解，而Dex能夠有效緩解48h內(nèi)患者的疼痛。兩組患者術(shù)后各時間段Ramsay鎮(zhèn)靜評分均未發(fā)現(xiàn)明顯差異，說明Dex作用安全、可靠，對術(shù)后鎮(zhèn)靜效果無降低。此外，在對兩組患者術(shù)后各類副反應(yīng)進行了觀察，可以發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制以及寒戰(zhàn)是主要的麻醉副作用。而通過兩組患者的比較，可以發(fā)現(xiàn)觀察組麻醉副反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組。說明Dex不但能夠保證患者疼痛能夠得到緩解，亦能減少術(shù)后麻醉副反應(yīng)的發(fā)生。綜上所述，Dex在高齡患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的療效確切，能夠有效緩解患者術(shù)后48h內(nèi)的疼痛，且可以降低麻醉后副反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 崔永康，田兵，王靜，等.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輔助效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(12):1449～1452.

［2］ 劉征宇，溫蔚，雷恩駿，等.小劑量右美托咪啶應(yīng)用于高齡患者全身麻醉的效果［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(24):4935～4936.

［3］ 張承華，麻偉青，楊云麗，等.右美托咪啶復(fù)合麻醉對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后譫妄的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(8):936～938.

［4］ 秦洪彬，崔常雷，金立民，等.右美托咪定在老年患者輕比重腰椎麻醉中的輔助鎮(zhèn)靜作用［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(24):5580～5581.

［5］ 鄔子林，周志飛，許立新，等.右旋美托咪啶對老年患者全髖置換術(shù)后芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，31(4):701～704.

［6］ 方梅，黃小冬，禚海成，等.右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者早期認知功能和炎癥因子的影響［J］.放射免疫學(xué)雜志，2012，25(5):548～551.

［7］ 鐘志越，何岱昆，張琳，等.右旋美托咪啶鎮(zhèn)靜治療對嚴重創(chuàng)傷后炎癥因子的影響［J］.中國病理生理雜志，2012，28(11):1979～1981.

［8］ 李坤河，李毅，舒海華，等.不同劑量右美托咪啶復(fù)合異丙酚和瑞芬太尼用于腹部手術(shù)病人麻醉的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(7):799～801.

［9］ 姜燕，王世端，黃輝，等.不同劑量右美托咪啶對異丙酚抑制老年患者Supreme喉罩置入反應(yīng)EC50的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(7):805～807.

［10］ 杜曉蓉，曾憲章，徐詠梅，等.右美托咪啶應(yīng)用于區(qū)域麻醉的研究進展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(13):2144～2146.

［11］ 方梅，董志紅，張冰，等.右美托咪啶對老年患者腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)后早期認知功能的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2012，32(6):699～701.