慢性心力衰竭63例辨證施護(hù)療效觀察

陳禧 楊愛(ài)萍 王學(xué)武 杜蘇麗 古麗排日

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆烏魯木齊 830001）

慢性心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）是所有心臟病發(fā)展的終末階段，具有預(yù)后差、病死率高的特點(diǎn)，長(zhǎng)期患病，嚴(yán)重影響患者身體健康，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下，并產(chǎn)生各種心理問(wèn)題。而不良的心理問(wèn)題又可對(duì)慢性心衰患者的臨床治療及預(yù)后產(chǎn)生影響，形成惡性循環(huán)。良好的護(hù)理可提高患者生活質(zhì)量，對(duì)病情產(chǎn)生積極影響。2012—2013年，我們對(duì)63例慢性心衰患者進(jìn)行辨證施護(hù)，并與常規(guī)護(hù)理58例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷依據(jù)陳灝珠《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［1］確診。中醫(yī)辨證依據(jù)鄭筱萸《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［2］，分為氣陰兩虛證、氣虛血瘀證及痰飲阻肺證。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí);患者意識(shí)清楚，無(wú)精神疾病;自愿參加，并能積極配合完成本研究。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)除外2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛患者，先天性心臟病者。

1.2 一般資料全部121例均為我院中醫(yī)科慢性心衰住院患者，按照隨機(jī)盲法對(duì)照原則分為2組。中醫(yī)護(hù)理組63例，男27例，女36例;年齡54～75歲，平均（61.21±9.32）歲;病程3～8年，平均（5.12±1.61）年;NYHA心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)38例;氣陰兩虛證24例，氣虛血瘀證17例，痰飲阻肺證22例。對(duì)照組58例，男24例，女34例;年齡55～80歲，平均（62.40±10.45）歲;病程3～9年，平均（4.92±2.39）年;NYHA心功能Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)35例;氣陰兩虛證20例，氣虛血瘀證18例，痰飲阻肺證20例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組予臨床常規(guī)護(hù)理結(jié)合心理護(hù)理。低脂、低鹽、低熱量，高蛋白、高纖維、清淡易消化飲食。患者適當(dāng)休息，根據(jù)病情決定活動(dòng)量，保證充足睡眠。心功能Ⅱ級(jí)者，要適當(dāng)限制體力活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)多注意休息，增加午休，輕體力活動(dòng);心功能Ⅲ級(jí)者，要嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，保證充分休息時(shí)間，協(xié)助患者日常生活;心功能Ⅳ級(jí)者，要絕對(duì)臥床休息，生活由他人照顧，可協(xié)助患者在床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)后可鼓勵(lì)患者輕微運(yùn)動(dòng)。限制飲水，尤其是夜間飲水，以免影響休息。指導(dǎo)患者定時(shí)排便，預(yù)防便秘，以免排便用力過(guò)度加重心臟負(fù)擔(dān)。幫助患者分析不良情緒或異常情緒產(chǎn)生的原因，并根據(jù)患者不同性格予以開(kāi)導(dǎo)勸解。使患者盡量做到喜怒有節(jié)，對(duì)不良情緒能合理控制，保持愉悅舒暢的心情。針對(duì)患者對(duì)疾病及治療存在的疑惑，要耐心詳細(xì)講解，消除患者顧慮，以積極配合治療及護(hù)理。告知患者及家屬常用藥物的名稱、服用方法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，密切觀察。

1.3.2 中醫(yī)護(hù)理組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上加辨證施護(hù)。

1.3.2.1 氣陰兩虛證本證多為氣虛日久，心脈痹阻，加之長(zhǎng)期服用抗生素、激素、利尿劑等，燥熱傷陰，漸致氣陰兩虛?？梢?jiàn)心悸氣短，動(dòng)則汗出，自汗盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。此證以心功能Ⅱ級(jí)者為多，病情較輕。護(hù)理原則:補(bǔ)益心肺，益氣養(yǎng)陰。護(hù)理措施:保持病室安靜，注意保暖，以防感冒，汗出后要及時(shí)擦干。飲食要清淡易于消化，避免肥甘厚味，多食新鮮水果蔬菜?？墒秤命S芪粥、山藥粥，麥門(mén)冬當(dāng)茶飲，日常可適當(dāng)食用人參、大棗，以助益氣養(yǎng)陰。氣短乏力時(shí)可補(bǔ)法針刺足三里（雙側(cè)）、氣海、中脘穴。睡前用溫水泡腳，以利于睡眠。此證患者多因病情日久，出現(xiàn)悲觀心理，導(dǎo)致性格內(nèi)向，精神憂郁。《素問(wèn)·舉痛論》云:“悲則心系急……”說(shuō)明情志因素對(duì)心功能的影響。護(hù)理人員要多與患者溝通，關(guān)心患者，告知其情緒對(duì)病情的影響。還要家屬配合，從情感、生活等方面多理解、關(guān)心、照顧患者。組織患者多參加適宜的文娛活動(dòng)，使其在不知不覺(jué)中進(jìn)行情志轉(zhuǎn)移，擺脫憂郁，以積極的心態(tài)配合治療護(hù)理，達(dá)到心神共養(yǎng)，身心并治。

1.3.2.2 氣虛血瘀證本證多因氣虛日久，瘀血內(nèi)停，絡(luò)脈不通而致?？梢?jiàn)心悸氣短，胸脅作痛，下肢水腫，面色晦黯，唇青甲紫，舌紫黯有瘀點(diǎn)，脈澀。此證以心功能Ⅲ級(jí)者為多。護(hù)理原則:補(bǔ)氣活血。護(hù)理措施:飲食宜優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及易消化的溫補(bǔ)之品，低鈉飲食。多食用五谷雜糧、蔬菜（芹菜、菠菜除外）、豆類、水果、植物油。限食或少食鹽、海味、各種含鈉飲料及其他含鈉高的食品。胸脅作痛時(shí)要及時(shí)休息，并按摩雙側(cè)心俞、至陽(yáng)、內(nèi)關(guān)，每次5～10 min。下肢水腫者不宜久坐久站，臥床休息時(shí)抬高下肢15°～30°。每日溫水泡腳2次，以促進(jìn)血液循環(huán)，加速水腫消退。此證患者多焦慮，對(duì)自己的疾病是否能夠治愈多有顧慮，對(duì)治療缺乏耐心。護(hù)理時(shí)應(yīng)重點(diǎn)向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，講解要專業(yè)，以增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2.3 痰飲阻肺證本證多因心肺氣虛日久，痰邪留伏而致。除氣急、胸悶外，多見(jiàn)喘促咯痰，胸脘痞悶，納差，舌黯淡，苔白膩。此證以心功能Ⅳ級(jí)者為多。護(hù)理原則:通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)結(jié)。護(hù)理措施:病室要安靜，不宜潮濕。中藥湯劑要溫服。飲食以素食、易消化半流食為主，可食用薏苡仁、粳米、白蘿卜熬粥等以化痰。不宜進(jìn)補(bǔ)，不能食用肥甘厚味，以免助生痰濕，亦不能食用辛辣燥熱之品，以免傷陰加重病情。肥胖者要控制飲食。保持呼吸道通暢，痰多者要定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)吸痰。可用陳皮、茯苓燉鯉魚(yú)化痰，亦可按摩足三里（雙側(cè)）、中脘。此證病情較重，患者對(duì)疾病愈后缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為不易治愈或愈后不良，易緊張不安。因此，消除患者的緊張、恐懼、不安等心理非常重要。護(hù)士要多關(guān)心患者，讓其有被重視的感覺(jué)而產(chǎn)生安全感，心情舒暢。根據(jù)中醫(yī)情志相勝法，按五行相生相克規(guī)律，即“憂傷肺，喜勝憂;恐傷腎，思勝恐”，結(jié)合患者自身?xiàng)l件，選擇易接受理解的方式和語(yǔ)言，對(duì)其病情進(jìn)行專業(yè)的解釋說(shuō)明，防止精神刺激，提高其對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)知水平，樹(shù)立信心，保持樂(lè)觀愉快的心情，從而消除緊張、恐懼等心理障礙，促進(jìn)疾病早日轉(zhuǎn)歸。

1.4 觀察指標(biāo)由經(jīng)過(guò)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士采用問(wèn)卷跟蹤調(diào)查的方式，對(duì)患者入院時(shí)及出院后1個(gè)月生活質(zhì)量及心理狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)。生活質(zhì)量調(diào)查采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表［2］，共21個(gè)問(wèn)題，統(tǒng)計(jì)各問(wèn)題得分，相加后得總分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越低。心理狀況采用健康癥狀自評(píng)量表（SCL-90）調(diào)查［3］，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性9個(gè)方面的問(wèn)題。每位患者根據(jù)自己的實(shí)際情況做出獨(dú)立評(píng)定。以每個(gè)癥狀的評(píng)分按其嚴(yán)重程度不同計(jì)為1、2、3、4、5分，最后將各癥狀分?jǐn)?shù)相加計(jì)算總分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明健康狀況越差。

1.5 心衰療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:心衰基本控制，或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí)但不及2級(jí);無(wú)效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)及以上［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組心衰療效比較中醫(yī)護(hù)理組63例，顯效29例（46.0%），有效23例（36.5%），無(wú)效11例（17.5%），惡化0例，總有效率82.5%;對(duì)照組58例，顯效31例（53.4%），有效19例（32.8%），無(wú)效8例（13.8%），惡化0例，總有效率86.2%。2組心衰療效總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），療效相當(dāng)。

2.2 2組心衰生活質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，出院后1個(gè)月，2組各證型患者心衰生活質(zhì)量評(píng)分均較本組入院時(shí)降低（P＜0.05），且2組組間同證型間同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)護(hù)理組低于對(duì)照組。

表1 2組心衰生活質(zhì)量評(píng)分比較分，±s

表1 2組心衰生活質(zhì)量評(píng)分比較分，±s

與本組入院時(shí)比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

對(duì)照組（n=58）中醫(yī)護(hù)理組（n=63）個(gè)月氣陰兩虛證20.18±5.1410.17±2.25*22.32±4.985.31±1.57入院時(shí)出院后1個(gè)月入院時(shí)出院后1＊△氣虛血瘀證32.45±4.3515.57±5.85*34.29±6.648.71±3.37＊△痰飲阻肺證40.83±12.8924.56±10.47*45.86±10.2611.19±4.39＊△

2.3 2組患者SCL-9量表評(píng)分比較見(jiàn)表2。

分，±s表22組SCL-9量表評(píng)分比較

分，±s表22組SCL-9量表評(píng)分比較

與本組住院時(shí)比較，*P＜0.05;與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

對(duì)照組（n=58）中醫(yī)護(hù)理組（n=63）個(gè)月氣陰兩虛證10.36±4.175.25±1.38*12.36±5.973.14±0.89入院時(shí)出院后1個(gè)月入院時(shí)出院后1＊△氣虛血瘀證16.55±5.3410.78±5.75*15.22±6.736.37±2.84＊△痰飲阻肺證20.09±6.7412.18±6.29*19.57±4.349.41±3.75＊△

由表2可見(jiàn)，出院后1個(gè)月，2組各證型患者SCL-9量表評(píng)分均較入院時(shí)降低（P＜0.05），且2組組間同證型間同期比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)護(hù)理組低于對(duì)照組。

3 討論

慢性心衰是老年人最常見(jiàn)的心血管疾病，屬于心神疾病，病因復(fù)雜，有虛有實(shí)。臨床上采取單一的程序化護(hù)理模式忽視了患者的個(gè)體差異及病情差異，具有一定的片面性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰可從胸痹、心悸、真心痛、喘證等方面來(lái)論治。病因多為老年患病，年老體弱，心氣虛衰，氣虛不能運(yùn)行血液，瘀血內(nèi)阻，水濕內(nèi)停，為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛血瘀是主要病機(jī)，其病位在心，涉及心、肺、腎三臟［4］。本研究以慢性心衰最常見(jiàn)的氣陰兩虛證、氣虛血瘀及痰飲阻肺證3型為研究對(duì)象［5］，更能普遍說(shuō)明辨證護(hù)理對(duì)患者的影響。本研究結(jié)果顯示，雖然采用辨證護(hù)理后心功能改善與未采取辨證護(hù)理效果相當(dāng)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與樣本量小有關(guān)，有待進(jìn)一步加大樣本量研究。從患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量及心理健康角度來(lái)看，采用辨證護(hù)理能很好地提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其心理健康，對(duì)病情預(yù)后有著積極的作用，值得推廣。因?yàn)楸孀C護(hù)理在從整體上把握認(rèn)識(shí)疾病的同時(shí)，還根據(jù)患者個(gè)體的疾病特點(diǎn)予以針對(duì)性的起居、飲食、情志護(hù)理，在促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)正常生理功能的同時(shí)，還建立了良好的護(hù)患關(guān)系，使患者主動(dòng)參與、積極配合護(hù)理，堅(jiān)持自我管理，合理用藥，保持良好的心態(tài)，提高生活質(zhì)量。

［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版杜，2005:1339.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:79-80.

［3］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［M］.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005:64-66.

［4］張艷，宮麗紅，錢(qián)新紅，等.慢性心衰中醫(yī)分期分級(jí)臨床辨證體會(huì)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（5）:801 -802.

［5］劉娟，謝傳榮.慢性心力衰竭中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（7）:7-8.

（本文編輯:曹志娟）