津力達(dá)顆粒聯(lián)合胰島素治療妊娠期糖尿病療效觀察※

張國軍 曹艷 劉懷鳳 張建嶺 郭金鳳 鄭麗華

（河北省正定縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北正定 050800）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常［1］。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和種族差異，GDM的發(fā)病率報(bào)道不一，為1%～14%［2］。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、生活方式的改變和肥胖或超體質(zhì)量孕婦比例不斷增加，加之GDM篩查診斷受到廣泛重視，GDM的發(fā)病率逐年升高。如何更好控制GDM患者血糖，改善母嬰結(jié)局，成為廣大臨床工作者關(guān)注的問題。2013-06—2014-06，我們?cè)卺t(yī)學(xué)營養(yǎng)、合理運(yùn)動(dòng)加胰島素皮下注射治療基礎(chǔ)上加用津力達(dá)顆粒治療GDM 50例，并與未加用津力達(dá)顆粒治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版“妊娠期糖尿病”診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，在妊娠24～28周進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucose tolerance test，OGTT）。OGTT前1 d晚餐后禁食至少8 h至次日晨（最晚不超過9:00），前3 d正常體力活動(dòng)、正常飲食，每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間）1 h、2 h靜脈血，放入含有氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平?？崭?、服葡萄糖后1 h、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為OGTT。

1.1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］、《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》［5］辨證為氣陰兩虛證，證見多飲，多食，多尿，咽干口燥，形體消瘦，神疲乏力，自汗，盜汗，五心煩熱，大便干秘，舌紅，少苔，脈細(xì)滑數(shù)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡22～36歲，同意參與本研究。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)糖尿病合并妊娠;多胎妊娠;合并妊娠期高血壓疾病;患有心、肝、腎等其他重大疾病患者。

1.2 一般資料選取河北省正定縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科門診就診的GDM且中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛證患者100例，隨機(jī)分為2組。治療組50例，年齡23～36歲，平均（28.08±3.26）歲;體質(zhì)量50～71 kg，平均（58.23±5.20）kg;孕周24～28周，平均（25.84±1.23）周;其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。對(duì)照組50例，年齡22～35歲，平均（26.16±3.24）歲;體質(zhì)量50～70 kg，平均（57.73±4.63）kg;孕周24～28周，平均（25.58 ±1.34）周;其中初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。2組患者年齡、孕周、體質(zhì)量、孕產(chǎn)次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組應(yīng)用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（每日攝入總能量根據(jù)妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長速度而定，碳水化合物攝入量占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的15%～20%，脂肪攝入量占總熱量的25%～30%，既要保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，又要避免營養(yǎng)過剩）、合理運(yùn)動(dòng)（每周散步3次，每次20 min，母體心率保持在120次/min以內(nèi)，以不導(dǎo)致胎兒窘迫及發(fā)育遲緩、不引起子宮收縮為度）加胰島素皮下注射［門冬胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20100123），三餐前皮下注射，地特胰島素（丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20090101）22:00皮下注射，均根據(jù)血糖水平調(diào)整用量］治療8周。

1.3.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加津力達(dá)顆粒（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050845）9 g，每日3次沖服。治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)比較2組每日胰島素用量，并監(jiān)測母兒妊娠結(jié)局:妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒窘迫、產(chǎn)褥感染、巨大胎兒及剖宮產(chǎn)率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)治療期間及治療后，2組均按時(shí)檢測空腹血糖（FPG）、三餐后2 h血糖（2 hPG），使其血糖控制達(dá)標(biāo)。孕婦無明顯饑餓感，F(xiàn)PG＜5.3 mmol/L，2 hPG＜6.7 mmol/L，夜間血糖控制在4.4～6.7 mmol/L，上述任一指標(biāo)未達(dá)標(biāo)即為血糖控制不達(dá)標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組每日胰島素用量比較見表1。

表1 2組每日胰島素用量比較U，±s

表1 2組每日胰島素用量比較U，±s

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別n 胰島素用量治療組5026.24±5.56* 5032.36±4.05對(duì)照組

由表1可見，在FPG、2 hPG均達(dá)標(biāo)情況下，治療組每日胰島素用量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組母兒妊娠不良結(jié)局發(fā)生率比較見表2。

表2 2組母兒妊娠不良結(jié)局發(fā)生率比較例（%）

由表2可見，治療組母兒妊娠不良結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

GDM是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，是產(chǎn)科常見并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制主要為妊娠中晚期孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素敏感性隨孕周增加而下降［6］，同時(shí)也有可能存在胰島功能缺陷，胰島素分泌水平降低，妊娠血液稀釋，使胰島素相對(duì)不足，諸多因素作用下，使孕婦血糖升高，嚴(yán)重影響母胎健康。GDM發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能較非糖尿病孕婦高2～4倍，羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦高10倍，巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%～42%，胎兒生長受限發(fā)生率為21%，早產(chǎn)發(fā)生率為10%～25%，而且也增加了新生兒呼吸窘迫綜合征的幾率，新生兒發(fā)生低血糖可能性較大，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命［6］。通過對(duì)妊娠期血糖的管理和控制，母兒妊娠不良結(jié)局均明顯改善。因此，GDM的篩查和診斷十分必要［7］。多年來，針對(duì)GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議［8-9］。為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的支持下，進(jìn)行了一項(xiàng)全球多中心的前瞻性研究，即高血糖與妊娠不良結(jié)局（hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究。根據(jù)這一研究結(jié)果，國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）在2010年提出GDM的新診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）在2011年對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新［11］，2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）也制訂了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組制訂了“妊娠合并糖尿病診治指南”（2014）［13］。本研究參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版“妊娠期糖尿病”75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與“妊娠合并糖尿病診治指南”（2014）標(biāo)準(zhǔn)一致。

目前，GDM的治療主要包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法和藥物治療。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是在確保孕婦和胎兒最佳營養(yǎng)狀況下，合理控制總熱量，適當(dāng)限制碳水化合物，合理脂肪攝入，并保證攝入充足的蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，是GDM治療的重要組成部分。運(yùn)動(dòng)療法通過增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，增加胰島素葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，調(diào)節(jié)血糖。在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上，血糖水平仍不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療。胰島素是治療GDM的首選藥物，最符合生理要求的胰島素治療方案為:基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合超短效或短效胰島素［13］。但其治療存在注射過量發(fā)生低血糖、體質(zhì)量增加過度、過敏反應(yīng)、胰島素性水腫、屈光不正、胰島素抗藥性和注射部位皮下脂肪萎縮、皮下脂肪增生、紅斑、硬結(jié)等局部反應(yīng)的問題。GDM對(duì)母嬰的影響主要取決于血糖控制水平，保證孕婦血糖達(dá)標(biāo)對(duì)改善母兒結(jié)局很重要。

GDM屬中醫(yī)學(xué)消渴范疇，若素體陰虛，加之飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度等，使燥熱內(nèi)生，發(fā)為消渴。陰虛燥熱為GDM基本病機(jī)［4］。妊娠后，陰血聚以養(yǎng)胎，其陰更虛，燥熱亦盛?！皻庹撸酥疽病保ā峨y經(jīng)·八難》），陰虛者，其氣必虛，氣虛化生作用減弱，津液化生不足，又加重陰虛。孕婦可表現(xiàn)為咽干口燥，多飲，多尿，形體消瘦，神疲乏力，自汗，盜汗，五心煩熱，大便干秘，舌紅少苔，脈細(xì)滑數(shù)等氣陰兩虛之證。因此，養(yǎng)陰生津、清熱潤燥、益氣是本證的治療大法。本研究加用具有益氣生津、清熱潤燥功效的津力達(dá)顆粒配合治療。津力達(dá)顆粒由人參、黃精、炒蒼術(shù)、苦參、麥門冬、地黃、制何首烏、山茱萸、茯苓、佩蘭、黃連、知母、制淫羊藿、丹參、葛根、荔枝核、地骨皮組成。其組方君以人參益氣健脾運(yùn)津。臣以黃精、炒蒼術(shù)、茯苓、苦參、黃連、地骨皮、地黃、制何首烏、山茱萸清熱滋陰，燥濕健脾。佐以佩蘭、麥門冬、知母、丹參化濕醒脾，養(yǎng)陰暢脈;制淫羊藿補(bǔ)命門精氣。使以葛根、荔枝核引津上升，調(diào)暢氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃精所含的黃精多糖可降低實(shí)驗(yàn)小鼠血糖和糖化血紅蛋白，升高血漿胰島素及C肽水平［14］;黃連、人參降糖效果顯著，其強(qiáng)度與二甲雙胍相似;麥門冬既有降糖作用，又有改善胰島素抵抗作用，能增強(qiáng)脂肪細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取和利用能力［15］;知母能增加肝糖原合成，減少肝糖原分解，增加骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝?。?6］;葛根能促進(jìn)β細(xì)胞分泌胰島素，增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性［17］，葛根素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有改善胰島素抵抗的作用，與西藥羅格列酮有近似的降糖作用，機(jī)制可能與調(diào)節(jié)C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子α水平有關(guān)［18］;荔枝核所含的皂甙、α-亞甲環(huán)丙基甘氨酸可明顯抑制小鼠糖異生，還能提高肝糖原含量，具有降糖功效［19］。

本研究根據(jù)臨床證型，辨證選取津力達(dá)顆粒聯(lián)合醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)療法及胰島素治療GDM，在患者血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)明顯減少了胰島素的用量，降低了母兒妊娠不良結(jié)局發(fā)生率，表明中藥治療GDM有效。因此，臨床上應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，為GDM的治療開辟新途徑，拓寬思路。

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（本文編輯:曹志娟）