外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)配合中藥內(nèi)服治療跟骨SandersⅡ型骨折58例療效觀察

張智

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院矯形骨科，河南洛陽(yáng) 471002）

跟骨骨折是足部常見的跗骨骨折類型，約占全部跗骨骨折的60%左右，多由高能量損傷所致，常伴有全身其他部位或不同程度的損傷，常規(guī)鋼板內(nèi)固定能夠使骨折復(fù)位，但手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部血液循環(huán)障礙嚴(yán)重影響術(shù)后骨折的愈合［1］。2010-01-2013-01，筆者采用外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)配合中藥內(nèi)服治療跟骨SandersⅡ型骨折58例，并與外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)配合常規(guī)治療57例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部115例均為我院骨科住院的跟骨SandersⅡ型骨折患者，隨機(jī)分為2組。治療組58例，男33例，女25例;年齡20～63歲，平均（44.6±6.7）歲;高處墜落致傷39例，交通車禍致傷11例，重物砸傷致傷8例;受傷至入院間隔3～24 h，平均（10.6±3.5）h;左側(cè)跟骨骨折31例，右側(cè)跟骨骨折27例。對(duì)照組57例，男32例，女25例;年齡19～63歲，平均（44.8±6.7）歲;高處墜落致傷38例，交通車禍致傷10例，重物砸傷致傷9例;受傷至入院間隔3～23 h，平均（10.7±3.5）h;左側(cè)跟骨骨折30例，右側(cè)跟骨骨折27例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)參照《骨折》［2］中關(guān)于跟骨SandersⅡ型骨折描述，結(jié)合X線攝片、CT掃描或MRI檢查確診。排除手術(shù)禁忌證、雙側(cè)跟骨骨折、合并神經(jīng)血管損傷、開放性骨折、二次骨折、糖尿病、妊娠期婦女、既往踝關(guān)節(jié)功能障礙、既往脊柱骨折或同側(cè)脛骨骨折等功能障礙患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備入院后，所有患者立即完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查以明確診斷和骨折類型，抬高雙下肢以快速減退腫脹，待無(wú)張力性水皰出現(xiàn)或皮膚皺褶實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性時(shí)可擇期行外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、備皮及上氣囊止血帶。

1.3.2 對(duì)照組予外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)。取跟骨后外側(cè)做切口，切口呈L形達(dá)骨膜。將腓骨長(zhǎng)短肌腱向前骨膜下緩慢推開，剝離骨膜并顯露跟骨、跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，取1根斯氏針從跟骨后打入，向后遠(yuǎn)端內(nèi)翻牽引并外翻以復(fù)位載距突，撬撥復(fù)位距下關(guān)節(jié)面。然后施術(shù)者使用克氏針臨時(shí)固定，確認(rèn)Bohler角和Gissane角恢復(fù)。根據(jù)骨折情況行同種異體骨植入缺損的跟骨，然后使用預(yù)彎的跟骨鈦板置入跟骨外側(cè)面。施術(shù)者再經(jīng)鋼板內(nèi)固定和松質(zhì)骨螺釘鈦板外固定，確認(rèn)骨折復(fù)位及鈦板位置滿意后取出克氏針，并沖洗傷口、止血、放置引流管，關(guān)閉切口完成手術(shù)。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染，適當(dāng)抬高下肢以促進(jìn)靜脈回流，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下行康復(fù)功能鍛煉。

1.3.3 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，術(shù)后先予桃紅四物湯加減，藥物組成:桃仁、紅花、熟地黃各20 g，當(dāng)歸、白芍藥、川芎、乳香、沒藥、杜仲、續(xù)斷、牛膝、甘草各10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次飯前30 min口服，共服15 d。后予獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成:獨(dú)活20 g，桑寄生、細(xì)辛、肉桂、防風(fēng)、秦艽、杜仲、牛膝、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、人參、茯苓、甘草各15 g。日1劑，水煎取汁300 ml，分早晚飯后的30 min口服，共服3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)①跟骨Bolher角:采用跟骨側(cè)位X線攝片測(cè)量手術(shù)前1 d、術(shù)后12個(gè)月末跟骨Bolher角變化;②手術(shù)并發(fā)癥:記錄術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照改良Rowe跟骨骨折評(píng)分［3］評(píng)價(jià)術(shù)后12個(gè)月末骨折恢復(fù)效果，滿分100分，包括疼痛（30分）、活動(dòng)度（20分）、步態(tài)（15分）、活動(dòng)（20分）及工作（15分）?？偡?0～100分為優(yōu)，70～89分為良，50～69分為可，總分不足50分為差。總有效率=［（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月末跟骨Bolher角變化比較見表1。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月跟骨Bolher角變化比較°，±s

表1 2組術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月跟骨Bolher角變化比較°，±s

與本組手術(shù)前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組同期比較，△P＜0.01

組別n手術(shù)前術(shù)后12個(gè)月治療組589.87±2.5628.90±2.89＊△對(duì)照組579.89±2.5524.46±2.86*

由表1可見，2組治療后跟骨Bolher角均改善（P＜0.01），且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 2組骨折恢復(fù)情況比較見表2。

表2 2組骨折恢復(fù)情況比較例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 并發(fā)癥術(shù)后隨訪12個(gè)月，2組均無(wú)術(shù)后切口感染及皮膚壞死等近期并發(fā)癥病例。治療組58例，僅發(fā)生距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率1.72%;對(duì)照組57例，傷口延遲愈合1例，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率5.26%。2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

作為構(gòu)成足弓的重要跗骨，跟骨為內(nèi)外側(cè)縱弓后部支點(diǎn)，在維持人體靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢(shì)中具有非常重要的作用，與第1跖骨頭和第5跖骨頭三點(diǎn)共同構(gòu)成負(fù)重支撐人體，其主要骨質(zhì)為松質(zhì)骨，高能量損傷后可導(dǎo)致壓縮性或粉碎性骨折，嚴(yán)重影響距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)不同程度裂隙和臺(tái)階。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷改進(jìn)和對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折認(rèn)識(shí)的不斷深化，醫(yī)學(xué)界越來(lái)越趨向于手術(shù)干預(yù)治療跟骨SandersⅡ型骨折，以最大程度恢復(fù)跟骨高度、寬度及長(zhǎng)度，保證跟骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以促進(jìn)跟骨功能早期恢復(fù)［4］。

外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)中科學(xué)選擇手術(shù)入路和是否需植骨填充尚存爭(zhēng)議。筆者選擇外側(cè)入路可充分顯露跟距關(guān)節(jié)，便于在術(shù)中直視下有效復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折，通過(guò)跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)區(qū)域入釘將跟骨前部、后關(guān)節(jié)面和載距突連為一體，在維持跟骨外形及促進(jìn)骨折愈合方面具有非常重要的作用。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為跟骨骨折術(shù)中無(wú)需植骨，若植入骨塊后可能存在妨礙關(guān)節(jié)面復(fù)位的風(fēng)險(xiǎn)，且可增加感染和植骨并發(fā)癥的發(fā)生率［5］。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)骨折情況行同種異體骨植入缺損的跟骨，即骨折缺損＞1 cm3的跟骨骨折患者應(yīng)行植骨，通過(guò)充填空虛可支撐塌陷關(guān)節(jié)面和骨塊，同時(shí)促進(jìn)提高跟骨Bolher角和骨折的早期愈合，與本研究2組患者術(shù)后均可提高跟骨Bolher角、促進(jìn)骨折恢復(fù)結(jié)果基本一致。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)中醫(yī)損傷機(jī)制認(rèn)為跟骨骨折的發(fā)展分初、中、后3期，初期為損傷至術(shù)前，氣滯血瘀，表現(xiàn)為肢體腫痛，治療以活血消腫為主，與本研究減退腫脹，待無(wú)張力性水皰出現(xiàn)或皮膚皺褶實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性時(shí)可擇期行外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)觀點(diǎn)基本一致。損傷中期為術(shù)后至出院前，瘀阻未散，同時(shí)內(nèi)固定加重機(jī)體創(chuàng)傷，選用桃紅四物湯加減，方中桃仁配伍紅花以強(qiáng)力破除瘀血;熟地黃甘溫，當(dāng)歸滋陰補(bǔ)肝，二藥配伍養(yǎng)血調(diào)經(jīng);白芍藥養(yǎng)血和營(yíng)以強(qiáng)當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)血之功;川芎行氣活血，乳香活血，沒藥散血，三藥相兼合用能止痛、消腫、生肌;杜仲配伍續(xù)斷、牛膝以補(bǔ)益肝腎;甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，損傷中期祛瘀為主，兼以行氣、活血，使瘀血去、新血生、氣機(jī)通暢，促進(jìn)骨折的早期愈合。損傷后期即出院至出院3個(gè)月末，術(shù)后2周復(fù)查X線能夠看到骨折斷端穩(wěn)定固定，瘀血基本吸收完畢，患肢腫脹消退，但骨折愈合尚未堅(jiān)實(shí)，其跟骨功能尚未完全恢復(fù)，治療當(dāng)以補(bǔ)氣血、堅(jiān)筋骨為主，選用獨(dú)活寄生湯加減，方中獨(dú)活、桑寄生活絡(luò)通痹、祛風(fēng)止痛兼養(yǎng)血和營(yíng);細(xì)辛搜風(fēng)治痹;肉桂祛寒止痛，配伍防風(fēng)、秦艽祛周身風(fēng)寒濕邪;杜仲、牛膝、熟地黃合用以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨;當(dāng)歸、川芎、白芍藥合用以補(bǔ)血活血;佐以人參、茯苓、甘草益氣，氣血旺盛而強(qiáng)化祛邪止痛之效。諸藥配伍，共奏補(bǔ)氣益血和堅(jiān)骨壯筋之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，獨(dú)活寄生湯可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)骨折早期愈合和功能恢復(fù)［6］。本研究觀察結(jié)果表明，治療組跟骨Bolher角恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，治療組骨折恢復(fù)總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了以上觀點(diǎn)。

綜上所述，外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)配合中藥內(nèi)服治療跟骨SandersⅡ型骨折效果確切，能夠有效提高跟骨Bolher角和綜合療效，優(yōu)于單純外側(cè)L形切口跟骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，值得臨床對(duì)作用機(jī)制繼續(xù)研究和推廣應(yīng)用。

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（本文編輯:李珊珊）