亞低溫聯(lián)合通腑活血湯治療原發(fā)性腦干出血61例

洪素妹 孫淑巖 郝曉 李學良 王力偉 王娜

（河北省樂亭縣醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北樂亭 063600）

原發(fā)性腦干出血是神經(jīng)內(nèi)科臨床急危重癥，起病急驟，病情進展迅速且兇險，預后較差，病死率高，雖然只占臨床腦出血病例的8%～10%，但病死率最高［1］。主要臨床表現(xiàn)為意識突然喪失、瞳孔縮小如針尖樣、呼吸障礙、中樞性高熱、眩暈、嘔吐等。目前，隨著頭顱CT、MRI等影像學的發(fā)展，腦出血的診斷和治療水平也有了很大提高。但臨床上常用的脫水治療只能降低腦出血后腦水腫導致的顱內(nèi)壓增高，卻不能阻斷腦水腫形成過程。而亞低溫可通過多種作用機制及環(huán)節(jié)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，起到腦保護作用，在治療腦出血方面具有良好的療效［2-3］。原發(fā)性腦干出血屬中醫(yī)學中風范疇，中醫(yī)學對中風的治療歷史悠久，并取得了較好的臨床效果。我們采用亞低溫聯(lián)合通腑活血湯治療原發(fā)性腦干出血61例，并與常規(guī)治療61例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準依據(jù)文獻［4］，并經(jīng)頭顱CT確診為腦干出血［4］。

1.1.2 排除標準排除既往有腦血管病后遺癥，合并有嚴重心、肺、肝、腎及嚴重糖尿病患者;由各種血液病、顱腦外傷、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、腦血管畸形等導致的腦干出血者。

1.2 一般資料選擇2010-01—2014-12我院ICU原發(fā)性腦干出血患者121例，均發(fā)病后立即入院，隨機分為2組。治療組61例，男39例，女22例;年齡30～65歲，平均（48.05±11.23）歲;格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分［5］3～8分，其中3～5分40例，6～8分21例;既往有原發(fā)性高血壓病史者54例，入院時血壓高者58例，血壓正常者3例;動態(tài)起病53例，靜態(tài)起病8例;出血量2～8 mL，平均（6.0±3.1）mL;其中橋腦出血32例，延髓出血9例，橋腦延髓部出血14例，腦干出血破入腦室6例。對照組60例，男40例，女20例;年齡31～67歲，平均（49.38±13.52）歲;GCS評分3～8分，其中3～5分38例，6～8分22例;既往有原發(fā)性高血壓病史者52例，入院時血壓高者54例，血壓正常者6例;動態(tài)起病54例，靜態(tài)起病6例;出血量2～8 mL，平均（5.3±4.2）mL;其中橋腦出血31例，延髓出血12例，橋腦延髓部出血12例，腦干出血破入腦室5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組予常規(guī)治療，包括吸氧，脫水降顱內(nèi)壓，促進腦細胞代謝，糾正水、電解質(zhì)紊亂，預防應激性潰瘍，防治并發(fā)癥及全身營養(yǎng)支持等綜合治療?；颊哂姓`吸、呼吸道分泌物多、呼吸不規(guī)則或并發(fā)肺部感染者，及時行氣管插管或氣管切開術，必要時呼吸機輔助或替代呼吸。

1.3.2 治療組在常規(guī)治療基礎上予亞低溫聯(lián)合通腑活血湯治療。亞低溫治療均于入院后6～ 24 h內(nèi)進行。方法:應用HGT-200Ⅳ型亞低溫治療儀（珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司），將電子冰帽固定于患者頭部，調(diào)節(jié)溫度在-4～0℃，應用電子冰毯進行全身物理降溫，將肛溫控制在32～34℃，4～6 h內(nèi)將患者體溫降低到治療溫度。亞低溫治療期間予鹽酸氯丙嗪注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020559）25 mg、鹽酸異丙嗪注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022111）25 mg，每日1次肌肉注射，以減少患者因低體溫出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肌肉顫抖。持續(xù)3～5 d?；颊咭庾R清醒后停止亞低溫治療。治療期間密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及患者對亞低溫的全身反應，保護皮膚，以免發(fā)生壓瘡和凍瘡，并注意監(jiān)測心電圖、水電解質(zhì)、凝血功能及肝腎功能。度過腦水腫高峰期后開始逐漸復溫，每2～4 h體溫升高1℃，一般在12～24 h內(nèi)使患者體溫恢復至36.5～37.5℃。復溫時先停用鹽酸氯丙嗪及鹽酸異丙嗪，再撤電子冰帽，最后撤電子冰毯。7 d后加用中藥通腑活血湯，藥物組成:大黃15 g，石決明30 g，郁金30 g，天麻10 g，石菖蒲15 g，瓜蔞20 g，地龍20 g，三七粉（沖） 5 g，羚羊角6 g，澤蘭10 g，鉤藤30 g，陳皮10 g，川芎10 g，丹參15 g，甘草5 g。加減:抽搐者加全蝎5 g、蜈蚣3 g、龍齒45 g、磁石45 g;痰涎壅盛者加膽南星10 g、竹茹10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，昏迷者鼻飼。

1.3.3 療程2組均連續(xù)治療21 d后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標觀察2組治療前后格拉斯哥-匹茲堡昏迷量表（GCSP）評分［6］、神經(jīng)功能缺損評分［7］、血腫大小情況及住院期間死亡率。

1.5 療效標準基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級;進步:功能缺損評分減少18%～45%;無變化:功能缺損評分減少17%左右;惡化:功能缺損評分減少或增多18%以上;死亡［7］。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較例（%）

由表1可見，治療組總有效率高于對照組，死亡率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 2組治療前后GCSP評分、神經(jīng)功能缺損評分及血腫大小比較見表2。

表2 2組治療前后GCSP評分、神經(jīng)功能缺損評分及血腫大小比較±s

表2 2組治療前后GCSP評分、神經(jīng)功能缺損評分及血腫大小比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=26）對照組（n=18）治療前治療后GCSP評分（分）5.10±3.68.30±3.5＊△4.60±3.207.20±2.80治療前治療后*神經(jīng)功能缺損評分（分）13.37±4.326.25±3.43＊△14.42±3.869.46±3.54*血腫大?。╩L）6.00±3.102.10±1.80＊△5.30±4.203.00±2.70*

由表2可見，治療后2組GCSP評分均較本組治療前提高，神經(jīng)功能缺損評分降低，血腫縮小，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且2組組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組情況優(yōu)于對照組。

2.3 不良反應情況治療組亞低溫治療期間，出現(xiàn)1例心率下降，心率46～50次/min;出現(xiàn)2例低鉀血癥，血鉀為2.8～3.2 mmol/L。經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，均未出現(xiàn)嚴重低血壓及凝血功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血量在3 mL以下者，死亡率70%左右;出血量在5 mL以上，死亡率90%左右;出血量在10 mL以上，死亡率100%［8］。腦干體積雖小，卻是各種神經(jīng)傳導束必經(jīng)之地，生命中樞所在，幾乎參與了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的所有重要功能。因此，腦干出血更易造成腦功能損害，后果更嚴重。對此應該高度警惕，做到早期診斷，及時治療，將其危害降至最低。高血壓是腦干出血的主要原因。另外，腦干部位的海綿狀血管及糖尿病引起的微小血管病變也是腦干出血的另一病因。研究認為，腦干出血的預后與出血量、出血部位及臨床癥狀等因素有關［9］。臨床上，亞低溫是指28～35℃的體溫［10］。研究表明，亞低溫治療對顱腦損傷具有良好的保護作用，能減輕高血壓腦出血患者腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止神經(jīng)細胞受損，且不產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥［11］，其腦保護的作用機制主要有:降低腦細胞能量代謝，降低氧耗，減少腦組織乳酸蓄積;抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損傷;保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓;抑制鈣離子內(nèi)流，阻斷細胞內(nèi)鈣超載對神經(jīng)元的毒性作用;減少神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)和功能恢復;抑制腦損傷和缺血缺氧后的炎性反應［12］;抑制急性卒中患者炎癥反應，增強免疫調(diào)節(jié)，保護腦神經(jīng)細胞［13］;改善急性卒中機體應激激素紊亂，降低血糖，從而保護腦神經(jīng)細胞［14-16］。亞低溫實施越早，對腦組織的保護作用越明顯。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后GCSP評分明顯高于對照組，神經(jīng)功能缺損評分及死亡率明顯低于對照組，說明亞低溫治療具有腦保護作用，可以明顯提高原發(fā)性腦干出血患者的生活質(zhì)量。

陳竹碧等［17］研究顯示，腦干出血多為中風之中臟腑證，為中醫(yī)急癥范疇。中醫(yī)學認為，中風的基本病理改變?yōu)榕K腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致氣血逆亂，血溢腦脈［18］。其根本為肝腎陰虛，陰陽互不維系，加之外感風寒、過度勞累、情緒激動等各種誘因，導致氣血逆亂，腦脈痹阻，血溢脈外。陽熱偏勝，風火相煽，陽化風動，充斥三焦，腑氣不通，濁邪上犯，直沖犯腦，蒙蔽清竅，病情加重。因此，腦干出血為本虛標實之證。中醫(yī)理論認為“急則治其標”，臨證急需通腑活血，通腑可使腑氣通暢，濁邪不得上犯，氣血逆亂得以糾正;活血可以祛瘀通絡，離經(jīng)之血得以循經(jīng)而行。通腑活血湯以大黃通腑泄熱;以川芎、丹參、澤蘭活血化瘀，其中川芎為血中之氣藥，走而不守，能行能散，上達巔頂，下行血海，活血祛瘀;三七既能止血，又能化瘀，具有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點，對腦干出血兼有血瘀者尤為適宜;加郁金行氣活血;石菖蒲、瓜蔞化痰開竅，瓜蔞兼以潤腸通便;天麻、鉤藤、石決明、羚羊角平肝熄風;地龍清熱熄風，通經(jīng)活絡而行血，氣血同治;陳皮理氣健脾，燥濕化痰;甘草調(diào)和諸藥。方中各藥相互配伍，腑氣得通，瘀血得去，離經(jīng)之血得消，痰濁得化。研究認為，活血化瘀方藥不僅可以促進血腫吸收，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，而且還能改善腦組織血供，促進神經(jīng)功能恢復等［19］。

本研究結(jié)果顯示，亞低溫聯(lián)合通腑活血湯治療原發(fā)性腦干出血，可顯著降低患者致殘率及病死率，提高日常生活能力，促進血腫吸收，療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。因此，我們應充分利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合，最大限度地發(fā)揮其在治療急危重癥中的作用。

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（本文編輯:曹志娟）