臍部切口腹腔鏡與下腹橫紋小切口手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝對(duì)比研究

尉遲今新， 劉 暢， 張國(guó)志

(1.河北聯(lián)合大學(xué)研究生學(xué)院， 河北 唐山 063000 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU， 河北 承德 067000)

筆者運(yùn)用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝發(fā)現(xiàn)其在許多方面有著傳統(tǒng)手術(shù)所不具備的優(yōu)點(diǎn)，值得總結(jié)，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例選取承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科自2012年6月至2014年6月間行手術(shù)治療的共150例兒童腹股溝斜疝病人，其中男142例，女8例，年齡1～8歲。其中雙側(cè)腹股溝斜疝43例，單側(cè)腹股溝斜疝107例，雙側(cè)腹股溝斜疝中有14例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉合，存在隱性疝，而術(shù)前診斷為單側(cè)斜疝。術(shù)前向患兒家長(zhǎng)詳細(xì)介紹病情及手術(shù)方式，由患兒家長(zhǎng)自愿選取手術(shù)方式，最終選擇下腹橫紋小切口手術(shù)80例，腹腔鏡手術(shù)70例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下腹橫紋小切口手術(shù)組:采用靜脈復(fù)合加腹股溝阻滯麻醉，麻醉成功后，患兒取平臥位，腰部墊薄枕，使腰部抬高約5cm，碘伏消毒鋪無(wú)菌巾。取患側(cè)下腹橫紋切口長(zhǎng)約3cm，逐層切開皮膚、淺、深筋膜，顯露腹外斜肌腱膜，以外環(huán)口為起點(diǎn)順腹股溝方向向近端剪開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，用血管鉗鈍性分離提睪肌，顯露灰白色的疝囊，提起疝囊前壁，用電刀打開疝囊前壁，顯露疝內(nèi)容物，探查疝內(nèi)容物無(wú)缺血壞死表現(xiàn)，將疝內(nèi)容物輕柔還納回腹腔，充分游離精索和輸精管后，橫斷疝囊后壁，向上游離至內(nèi)環(huán)口處，用7號(hào)絲線雙重貫穿縫扎，遠(yuǎn)端殘余疝囊給予電凝止血，用4號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，使外環(huán)口僅容納術(shù)者小指尖端通過，用4～0可吸收線間斷縫合深、淺筋膜，用4～0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。手術(shù)完成。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)組:采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉，采用頭低腳高位向健側(cè)傾10度，并根據(jù)病變情況及時(shí)更換體位。術(shù)區(qū)碘伏消毒后鋪無(wú)菌單。于臍下作弧形切口長(zhǎng)度約0.5cm，氣腹針穿入腹腔，連接氣腹，充入CO2氣體，腹腔內(nèi)壓力設(shè)定為9mmHg，拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，置入直徑5mm腹腔鏡。探查盆腔雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，明確是否存在隱性疝。于患側(cè)內(nèi)環(huán)口皮膚投影點(diǎn)穿刺套管針，于腹膜外穿行內(nèi)環(huán)外側(cè)半圈，終點(diǎn)處穿透腹膜進(jìn)入腹腔，拔出針芯后將一根7號(hào)絲線導(dǎo)入腹腔，再用鉤針穿行內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)半圈，穿行過程中注意保護(hù)精索及輸精管，于終點(diǎn)處穿透腹膜進(jìn)入腹腔，用鉤針夾住絲線拉出腹壁外，囑手術(shù)助手?jǐn)D壓患側(cè)陰囊，排出氣體，術(shù)者將絲線在皮下打結(jié)，封閉內(nèi)環(huán)。探查腹腔及腹膜外無(wú)出血和意外損傷，內(nèi)環(huán)口完全閉死，拔出腹腔鏡，放盡腹腔內(nèi)氣體，用4～0可吸收線縫合臍下切口，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo):手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，術(shù)后近期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患兒家長(zhǎng)滿意程度，術(shù)后復(fù)發(fā)率，住院費(fèi)用?；純杭议L(zhǎng)滿意程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):非常不滿意:0分，不滿意:40分，一般:60分，滿意:80分，非常滿意:100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用 SPSSl3.0 統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組效果比較:兩組患者在患兒家長(zhǎng)滿意度，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，單、雙側(cè)住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組病人在單側(cè)手術(shù)時(shí)間，單、雙側(cè)術(shù)中出血量，單、雙側(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較±s)

表1 兩組療效比較±s)

注:與下腹橫紋小切口組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min)單側(cè) 雙側(cè)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)家長(zhǎng)滿意度(分)術(shù)后復(fù)發(fā)率(%)住院費(fèi)用(千元)單側(cè) 雙側(cè)腹腔鏡組 70 25±4.5 38±3.0* 4.2±0.7 5.4±0.3* 95±3* 0 6.5±0.3* 7.0±0.3*小切口組 80 27±2.5 49±3.5 5.0±0.8 9.2±0.5 75±5 0 5.0±0.8 6.0±0.5

2.2 手術(shù)隨訪及近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥:兩組手術(shù)均獲成功，術(shù)后安返病房。自術(shù)后2d開始下腹橫紋小切口手術(shù)的男性患兒均出現(xiàn)不同程度陰囊水腫，女性患兒出現(xiàn)腹股溝區(qū)軟組織水腫，術(shù)后5～7d水腫逐漸消退。臍部切口腹腔鏡組病人術(shù)后無(wú)陰囊水腫或腹股溝區(qū)軟組織水腫。兩組病人均未出現(xiàn)切口感染。術(shù)后隨訪3～30個(gè)月兩組病人均未出現(xiàn)隱睪、腹股溝區(qū)軟組織水腫、陰囊血腫、水腫、睪丸萎縮、切口瘢痕增生、斜疝復(fù)發(fā)等。

3 討論

腹股溝疝是外科常見的疾病之一，全世界每年約2000萬(wàn)例病例，在我國(guó)約200～400萬(wàn)例。人們對(duì)腹股溝疝的診治已有近500年歷史，然而關(guān)于其發(fā)生和修補(bǔ)后復(fù)發(fā)的確切原因仍未完全明了。疝成因的傳統(tǒng)學(xué)說主要有人類進(jìn)化站立學(xué)說、鞘狀突未閉學(xué)說、腹膜后脂肪下移假說等［1］。小兒腹股溝斜疝更是小兒外科最常見疾病之一，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致。發(fā)病危險(xiǎn)因素一般認(rèn)為是腹股溝疝家族史、母親孕前1月和孕期頭3個(gè)月貧血、被動(dòng)吸煙、飲茶習(xí)慣和腌制品攝入等［2］。一般發(fā)病率為1～4%，男性發(fā)病率是女性的12倍，右側(cè)多見，早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于雙側(cè)。新生兒期即可發(fā)病，臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)出現(xiàn)可還納性的柔軟包塊，不伴有疼痛等不適，當(dāng)患兒咳嗽、哭鬧、便秘劇烈活動(dòng)或其他原因致使腹內(nèi)壓增高時(shí)，包塊可以增大，在平臥、安靜或睡眠時(shí)包塊可減小或消失，一般情況下不影響小兒發(fā)育，不影響行走，不妨礙日常生活。年齡較大患兒可自述有墜脹不適感。臨床查體時(shí)可見患兒腹股溝區(qū)有橢圓形包塊，透光試驗(yàn)為陰性，包塊較大者可進(jìn)入陰囊，觸診時(shí)睪丸位于包塊下方，睪丸無(wú)明顯腫脹和壓痛，包塊和腹腔相通，可以行手法還納入腹腔，還納時(shí)可聞及氣過水聲，壓迫內(nèi)環(huán)后包塊不復(fù)現(xiàn)，患兒咳嗽或哭鬧時(shí)可察覺到內(nèi)環(huán)口處有沖擊感。腹股溝斜疝的部分患兒，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力因各種因素突然急劇升高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而擠入疝囊，隨后疝囊頸彈性回縮卡住疝內(nèi)容物使之不能還納腹腔，此情況稱為腹股溝嵌頓疝，是小兒腹股溝斜疝最為嚴(yán)重的一種情況，也是小兒外科最為多見的急癥之一。男性患兒嵌頓內(nèi)容物多為小腸，此時(shí)患兒會(huì)出現(xiàn)厭食、哭鬧、煩躁不安、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、腹股溝包塊疼痛、拒按、不能還納等;女性患兒嵌頓內(nèi)容物多為卵巢，其癥狀與男性患兒大致相同，上述狀癥逐漸加重，如不能及時(shí)診斷、治療，可出現(xiàn)疝內(nèi)容物缺血、壞死，嚴(yán)重者可危及患兒生命。需要指出隨著患兒家長(zhǎng)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的增加和醫(yī)療水平的提高，嵌頓疝患兒現(xiàn)絕大多數(shù)均能早期就診，早期行手法還納或手術(shù)，因嵌頓疝而導(dǎo)致內(nèi)容物缺血、壞死的病歷已較為少見。

對(duì)于明確診斷為小兒腹股溝斜疝的患兒目前均主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。小兒腹股溝疝的傳統(tǒng)手術(shù)入路為與腹股溝平行的斜行切口，平均長(zhǎng)度可達(dá)4cm［3］，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)生采用下腹橫紋小切口入路進(jìn)行手術(shù)，但此種改進(jìn)僅能使切口變得較為美觀，而手術(shù)仍然會(huì)影響腹股溝管的結(jié)構(gòu)，造成局部粘連、瘢痕化，醫(yī)源性隱睪，嚴(yán)重者可能阻斷睪丸的血供導(dǎo)致睪丸發(fā)育障礙或睪丸萎縮，給患兒的術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)極大損害。1982年Ger［4］報(bào)道了首例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡疝手術(shù)的先河。此后腹腔鏡疝手術(shù)不斷改進(jìn)，特別是近年來(lái)，隨著腹股溝區(qū)腹膜前解剖的深入研究［5］，臍部切口腹腔鏡手術(shù)逐漸成為首選術(shù)式，其良好效果得到了多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。結(jié)合本次研究對(duì)比，相對(duì)于下腹橫紋小切口這一手術(shù)方式，臍部切口腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝不需切開腹股溝皮膚，皮下淺、深筋膜，不需要解剖腹股溝管和分離提睪肌，減少了手術(shù)出血和對(duì)正常組織的損傷，在腹腔鏡圖像直視、放大條件下，患兒內(nèi)環(huán)口、精索血管及輸精管等重要器官的解剖結(jié)構(gòu)和相互關(guān)系清晰可見，從而使損傷輸精管、精索等重要器官的風(fēng)險(xiǎn)降到了最低，更具優(yōu)勢(shì)的是腹腔鏡手術(shù)可同時(shí)探查對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口是否閉合，從而對(duì)隱性腹股溝斜疝進(jìn)行檢查和治療，這在極大程度上減輕了患兒因存在隱性斜疝而不得已進(jìn)行二次手術(shù)的痛苦。腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫針結(jié)扎疝囊，達(dá)到了真正意義上的“高位”，確保了疝囊結(jié)扎效果，符合外科手術(shù)原則，從根本上避免了傳統(tǒng)手術(shù)因結(jié)扎位置過低而可能出現(xiàn)的術(shù)后“大疝變小疝”的情況。經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)和實(shí)踐后腹腔鏡手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間，雖然在本次對(duì)比研究中對(duì)于單側(cè)腹股溝斜疝，臍部切口腹腔鏡手術(shù)和下腹橫紋小切口手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)于雙側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)患兒，腹腔鏡手術(shù)的確極大的縮短了手術(shù)時(shí)間。由于手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，所以術(shù)中基本無(wú)出血，麻醉完全清醒后即可進(jìn)食，術(shù)后基本無(wú)疼痛或僅有輕微疼痛，無(wú)明顯陰囊血腫、水腫、腹股溝軟組織腫脹等近期并發(fā)癥出現(xiàn)。臍部切口經(jīng)手術(shù)完成時(shí)的一次加壓包扎后，一般僅需隔日換藥一次，減少了患兒痛苦及哭鬧不合作情形，增加了患兒家長(zhǎng)滿意度，減少了醫(yī)務(wù)人員工作量，節(jié)省了醫(yī)療資源。術(shù)后1d后即可正?；顒?dòng)，術(shù)后3d即可出院。對(duì)于兩種手術(shù)方式的復(fù)發(fā)率國(guó)內(nèi)報(bào)道數(shù)據(jù)不一，但總體差異并不明顯，本次研究經(jīng)30個(gè)月隨訪兩組病人均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝在患兒家長(zhǎng)滿意度，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，手術(shù)近期并發(fā)癥方面具有更多的優(yōu)勢(shì)，本次研究也顯示腹腔鏡手術(shù)的住院費(fèi)用高于下腹橫紋小切口手術(shù)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但實(shí)際費(fèi)用僅高出500元左右，患兒家長(zhǎng)是完全可以接受的。

［1］ 陳雙.談腹股溝疝成因?qū)W說的新認(rèn)識(shí)［J］.外科理論與實(shí)踐，2005，10(2):115～116.

［2］ 吳心音，張琰.兒童腹股溝斜疝先天危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(8).

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