獲得性中樞融合無力性復(fù)視1例

劉帥 鄒蕾蕾 劉紅

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·病例報(bào)告·

獲得性中樞融合無力性復(fù)視1例

劉帥 鄒蕾蕾 劉紅

資料 患者男性，26歲。因“視物重影5年”就診。患者11歲時(shí)因車禍傷昏迷10 d，醒來后出現(xiàn)復(fù)視；3個(gè)月后逐漸出現(xiàn)外斜，外斜約30°，隨后復(fù)視癥狀“消失”。5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“外斜矯正術(shù)”(雙眼外直肌后退術(shù))，術(shù)后出現(xiàn)視物重影。曾給予試戴三棱鏡，重影不能消除，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院囑遮蓋一眼避免重影?；颊呦Ｍ龔?fù)視遂來我院門診就診?；颊哕嚨満笥覀?cè)面癱，右側(cè)肢體麻木，哭時(shí)無淚，面癱和肢體麻木逐漸恢復(fù)，但無淚癥狀持續(xù)至今。眼科檢查：OD: -1.50/-1.00×75→1.0；OS: -1.25/-0.75×170→1.0- 。雙眼屈光間質(zhì)及眼底未見異常。33 cm角膜映光：正位；交替遮蓋：右眼外下至正位，左眼外上至正位。眼球運(yùn)動(dòng)：左眼下斜肌、下直肌功能輕度不足，上斜肌功能輕度亢進(jìn)。代償頭位：頭向左肩傾斜。

三棱鏡加馬氏桿檢查：33 cm 5 m

REF： -15△L/R 3△-10△L/R 9△

LEF： -15△L/R 5△-10△L/R 8△

雙馬氏桿檢查：外旋30°；術(shù)前同視機(jī)五方位斜視度檢查見圖1；九方位眼位見圖2；雙眼底照片顯示雙眼外旋，見圖3。初步診斷：旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。于2013年9月5日表面麻醉下行左眼上斜肌折疊術(shù)， 折疊約5 mm。 術(shù)中患者述復(fù)視癥狀無改善。 雙馬氏桿檢查：外旋25°。術(shù)后10 d斜視檢查，33 cm角膜映光：正位；交替遮蓋：左眼外上至正位，右眼外下至正位。代償頭位：頭向左肩傾斜。雙馬氏桿檢查：EX25°；術(shù)后同視機(jī)五方位檢查見圖4。最后診斷：獲得性中樞融合無力性復(fù)視。

圖1. 術(shù)前同視機(jī)五方位斜視度檢查

圖2. 九方位眼位圖，可見左眼上轉(zhuǎn)、外展不足，左眼下轉(zhuǎn)亢進(jìn)

討論 患者雙馬氏桿和同視機(jī)檢查均發(fā)現(xiàn)有大度數(shù)外旋，眼底照片也提示有外旋，且有車禍傷后昏迷病史，因此診斷“旋轉(zhuǎn)性復(fù)視”是有依據(jù)的。但該患者又有特殊性：①車禍傷昏迷醒后出現(xiàn)復(fù)視，隨后逐漸出現(xiàn)大度數(shù)的外斜，無明顯眼外肌麻痹的體征，復(fù)視癥狀“消失”；②當(dāng)外斜矯正滿意后出現(xiàn)了頑固性復(fù)視，需要遮蓋一眼；③上斜肌折疊術(shù)后旋轉(zhuǎn)度數(shù)和復(fù)視程度較前幾乎沒有明顯改善。逐漸出現(xiàn)的大度數(shù)外斜，而無明顯眼外肌麻痹的體征，提示可能是腦外傷導(dǎo)致了融合中樞的破壞。復(fù)視癥狀“消失”則可能是由于2個(gè)像相隔太遠(yuǎn)，只注意到了1個(gè)像。由于融合功能的破壞，當(dāng)斜視矯正滿意后，原來相距很遠(yuǎn)的2個(gè)像被拉近了，從而出現(xiàn)了頑固性的復(fù)視，且上斜肌折疊術(shù)后旋轉(zhuǎn)度數(shù)和復(fù)視程度較前幾乎沒有明顯改善。因此最后診斷為“獲得性中樞融合無力性復(fù)視”。

圖3. 眼底彩照檢查，可見明顯黃斑旋轉(zhuǎn)

圖4. 術(shù)后同視機(jī)五方位斜視度檢查

中樞融合無力性復(fù)視最早出現(xiàn)在1935年德國的文檔記錄中，指復(fù)視發(fā)生在正常或試圖正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的患者中, 患者的融合功能很差, 融合范圍很小, 稱為融合無力性復(fù)視；而由于外傷(多為顱腦外傷)、重度白內(nèi)障、中腦病變(血管、腫瘤)等后天原因造成該種復(fù)視者則稱為“獲得性中樞融合無力性復(fù)視”[1]。該病在臨床上可以存在任意度數(shù)的斜視，各個(gè)診斷眼位均有不同程度的復(fù)視[2-3]。這種融合功能的缺失多發(fā)生在顱腦損傷(占總數(shù)的40%)和高度形覺剝奪(多為長(zhǎng)期單眼白內(nèi)障，占總數(shù)的37.5%)之后；治療上常規(guī)配戴三棱鏡和斜視手術(shù)均不能減輕患者復(fù)視癥狀[4]。其發(fā)病機(jī)制為雙眼上傳的視覺信號(hào)既不能很好地在視中樞融合，又沒有較強(qiáng)的單眼抑制存在。既往的相關(guān)文獻(xiàn)指出這種損傷主要存在于中腦、小腦以及它們的連接橋路，而Reddy等[5]在2009年發(fā)表的個(gè)案上提出2例因松果體腫瘤行放療后出現(xiàn)的中樞融合無力，從而將該病的病因范圍擴(kuò)展到松果體。

該病需與矛盾性復(fù)視(paradoxical diplopia)相鑒別。矛盾性復(fù)視是指視覺上客觀眼位和主觀視物定位相矛盾。存在視網(wǎng)膜異常對(duì)應(yīng)的斜視患者，手術(shù)后斜視眼位矯正后，但原斜視眼異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)未得到矯正，從而導(dǎo)致復(fù)視，其復(fù)像與原來眼位偏斜方向應(yīng)該出現(xiàn)的復(fù)像相反，因此稱為矛盾性復(fù)視[6](圖5)。例如，內(nèi)斜術(shù)后出現(xiàn)交叉復(fù)視，外斜術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視。矛盾性復(fù)視與融合無力性復(fù)視的鑒別點(diǎn)主要為：①融合無力性的復(fù)視患者，其斜視度擺動(dòng)不定，伴一定度數(shù)的外旋轉(zhuǎn)(excyclotorsion)，部分患者可伴有非注視眼的垂直擺動(dòng)。②融合無力性復(fù)視是患者雙眼融合力極低，融合范圍極窄，真假物像相距頗近，但又重合不到一起，互相干擾嚴(yán)重，患者完全不能耐受。矛盾性復(fù)視的特點(diǎn)復(fù)像距離遠(yuǎn)，2物像1個(gè)清楚，1個(gè)模糊，可以分辨虛實(shí)像，對(duì)日常生活影響較小。③矛盾性復(fù)視一般為暫時(shí)性的，術(shù)后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，復(fù)視均可消失。其復(fù)視消失的途徑有三：一是建立正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；二是建立新的異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；三是產(chǎn)生抑制而形成單眼視。但融合無力性復(fù)視十分頑固，復(fù)視自行消失的發(fā)生率非常小，目前有報(bào)道記錄的僅有2例[7]。

圖5. 客觀眼位和主觀視物定位相矛盾導(dǎo)致的矛盾性復(fù)視

融合無力性復(fù)視目前在治療上是十分棘手的難題，不能手術(shù)和戴三棱鏡，對(duì)這種復(fù)視唯一的治療方法是遮蓋一眼或配戴20 D以上的鏡片[8]。在臨床上值得注意的是，有顱腦外傷和超過3年有單眼白內(nèi)障病史的患者，如果出現(xiàn)一定程度的外斜視，術(shù)前應(yīng)當(dāng)檢查患者融合功能。長(zhǎng)期單眼白內(nèi)障患者術(shù)前無法檢查雙眼視融合能力，若術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，在行復(fù)視矯正術(shù)前也應(yīng)當(dāng)檢查患者融合功能。若融合范圍窄，不宜手術(shù)，確診后遮蓋單眼或者配戴20 D以上的鏡片可能是一個(gè)正確的選擇。此外功能磁共振以大腦皮質(zhì)功能區(qū)和非功能區(qū)血流信號(hào)強(qiáng)度不同為原理，用以對(duì)融合功能的檢查也可能是以后研究的方向。

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[2] Pratt-Johnson JA, Tillson G. Acquired central disruption of fusional amplitude[J]. Ophthalmology,1979,86(12):2140-2142.

[3] Sharkey JA, Sellar PW. Acquired central fusion disruption following cataract extraction[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1994,31(6):391-393.

[4] Pratt-Johnson JA, Tillson G. The loss of fusion in adults with intractable diplopia (central fusion disruption)[J]. Aust N Z J Ophthalmol,1988,16(2):81-85.

[5] Reddy SK, Salgado CM, Hunter DG. Central fusion disruption following irradiation of neoplasms in the pineal region[J].Arch Ophthalmol, 2009, 127(3):337-338.

[6] Zivotofsky AZ, Schrader SR.Temporal influences on retinal correspondence: ocular motor findings in paradoxical spatial projection[J]. Optom Vis Sci,2004,81(9):712-717.

[7] Lee MC. Acquired central fusional disruption with spontaneous recovery[J]. Strabismus,1998,6(4):175-179.

[8] 王介平，黃云霞. 融合無力性復(fù)視4例[J]. 實(shí)用眼科雜志,1988,6(5):310-311.

(本文編輯 諸靜英)

讀者·作者·編者

本刊英文摘要的寫作要求

英文摘要是應(yīng)用符合英文語法的文字語言，以提供文獻(xiàn)內(nèi)容梗概為目的，不加評(píng)論和補(bǔ)充解釋，簡(jiǎn)明、確切地闡述文獻(xiàn)重要內(nèi)容的短文。本刊每篇論著需附簡(jiǎn)短的英文摘要，包括4個(gè)要素，即“Objective”,“Methods”,“Results”,“Conclusions”,不宜超過250個(gè)實(shí)詞。寫作要求如下。

1 標(biāo)題：應(yīng)簡(jiǎn)潔、明了，不要用“A study on …”,“A survey of …”等開頭；去掉開頭的“The”,“A”等。已得到整個(gè)科技界或本行業(yè)科技人員公認(rèn)的縮略詞才可用于標(biāo)題中，否則不要輕易使用。

2 署名：中國人名按漢語拼音拼寫。姓氏全部字母要大寫，名字僅第1個(gè)字母大寫，如為雙名，兩個(gè)詞間加連字符。仔細(xì)核對(duì)拼寫。應(yīng)列出全部作者姓名。

3 單位：?jiǎn)挝幻Q要寫全(從小到大)，后面為“城市名 郵政編碼”，最后是“China”，如：Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China。只寫第一作者單位。新近改變歸屬的醫(yī)學(xué)院校名稱，要寫該院校新的寫法。解放軍編號(hào)醫(yī)院名稱的寫法為：No.XXX Hospital of People's Liberation Army。通訊作者(Corresponding author)一般需提供Email。

4 目的：一般用動(dòng)詞不定式短語“To…”即可。一般不需要進(jìn)行背景介紹。注意不可與標(biāo)題重復(fù)。

5 方法：應(yīng)當(dāng)用完整的句子。要用第三人稱，即不能有“We…”，“Our…”等，可改為“The authors…”。盡可能說明各組研究對(duì)象的基本情況，如例數(shù)及分組用的編號(hào)或名稱。

6 結(jié)果：直接寫出結(jié)果。數(shù)據(jù)要與中文摘要一致，特別注意“比較”和“相關(guān)”等的表達(dá)方法，表達(dá)“……與……相關(guān)”一定要用“…correlated with…”，并且應(yīng)在括號(hào)內(nèi)提供相關(guān)系數(shù)r(注意不是γ)及其P值。

7 結(jié)論：不需要說“These results demonstrated that…”，“Based on the above results we concluded that …”，而是直接說結(jié)論。特別注意不要用“This study(These results) may provide some valuable theoretical and technical basis for…”之類無實(shí)際內(nèi)容的說法。

8 單位：句子中表述有單位的數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)力求簡(jiǎn)潔，如不用“at a temperature of 250 ℃ to 300 ℃”，而用“at 250～300 ℃”；不用“at high pressure of 200 MPa to 250 MPa”，而用“at 200～250 MPa”等。

9 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)：英文中絕對(duì)不應(yīng)出現(xiàn)中文專用的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，如頓號(hào)(、)、句號(hào)(。)、書名號(hào)(《》)等。

10 縮略詞：除規(guī)定不需要注明全文者，一律在第1次出現(xiàn)時(shí)注明全文。如在下文中不再出現(xiàn)，一般不要寫出縮略詞。

11 數(shù)字：一句話若一定要以數(shù)字開頭，應(yīng)該用數(shù)字的英文寫法，而不用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

12 時(shí)態(tài)：描述方法和結(jié)果時(shí)應(yīng)當(dāng)使用一般過去時(shí)。結(jié)論中，如果是被廣泛認(rèn)可，已經(jīng)成為“真理”的可以使用一般現(xiàn)在時(shí)，否則一般采用過去時(shí)形式。

13 語態(tài)：原來主張科技論文中多使用被動(dòng)語態(tài)，現(xiàn)在主張摘要中盡量采用主動(dòng)語態(tài)的越來越多，因其有助于文字清晰、簡(jiǎn)潔及有力表達(dá)。但是盡量不要混用。

本刊編輯部

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

劉紅(Email: liuhongzef@263.net)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.018

2014-09-29)