白內(nèi)障超聲乳化術(shù)圍手術(shù)期結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)及藥物敏感性的調(diào)查研究

張寶冬 王涌

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·臨床研究·

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)圍手術(shù)期結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)及藥物敏感性的調(diào)查研究

張寶冬 王涌

目的 調(diào)查白內(nèi)障超聲乳化術(shù)圍手術(shù)期患者結(jié)膜囊內(nèi)細菌及其對藥物的敏感情況，從而指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用以及降低感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率。方法 將300例(300眼)白內(nèi)障住院患者，分為術(shù)前1個月未用抗生素滴眼液組(未用藥組)和術(shù)前1 d給予抗生素滴眼液組 (用藥組)，各150例(150眼)；對2組分別在術(shù)前、術(shù)后第 1天拆開眼墊換藥前的結(jié)膜囊進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗。結(jié)果 術(shù)前未用藥組和用藥組結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)各150例，檢出病原菌均以革蘭陽性球菌(87.2%、78.3%)為主，其中在革蘭陽性球菌中主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；術(shù)后未用藥組和用藥組結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)各150例，檢出病原菌以革蘭陽性球菌(87.5%、80.0%)為主，其中在革蘭陽性球菌中主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。藥敏結(jié)果顯示:細菌對頭孢西丁、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、妥布霉素、氧氟沙星和氯霉素的敏感性呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，而對氧氟沙星、左氧氟沙星、紅霉素有較高的耐藥性。結(jié)論 表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊內(nèi)的主要菌株，通過常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗顯示細菌對頭孢西丁、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素、妥布霉素、氧氟沙星和氯霉素的敏感性呈現(xiàn)逐漸下降，而對氧氟沙星、左氧氟沙星、紅霉素有較高的耐藥性，所以合理、及時地選擇敏感的抗生素可以指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用以及預(yù)防術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生，增加手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：90-93)

白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；圍手術(shù)期；細菌；結(jié)膜囊；藥敏試驗

白內(nèi)障是全球常見的致盲性疾病，在我國位于首位(占46.1%)[1]。隨著人們生活水平的提高，越來越多的白內(nèi)障患者要求手術(shù)治療，同時也增加了感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率。感染性眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)和人工晶狀體植入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，治療效果多不理想，最終可能會累及眼球的各個結(jié)構(gòu)，造成視功能的喪失甚至摘除眼球。目前對超過72 h的眼內(nèi)炎臨床上無有效的治療方法[2-3]，所以對于感染性眼內(nèi)炎最重要的措施是預(yù)防，包括術(shù)前徹底清洗結(jié)膜囊、清除瞼緣炎和排除淚囊炎。由于結(jié)膜囊暴露于外界且直接與皮膚相連，所以結(jié)膜囊的細菌通過角膜切口進入眼內(nèi)而引起感染性眼內(nèi)炎的概率較大。正常人群的結(jié)膜囊有細菌存在[4]，細菌培養(yǎng)陽性率高達 66.25%[5]，而感染性眼內(nèi)炎的病原體80%是來源于患者結(jié)膜囊的細菌[6]。因此了解白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細菌的變化、分布及藥敏情況，對預(yù)防感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生有著重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年1月～2014年3月在本科行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者300例(300眼)的臨床資料，其中男性178例、女性122例；年齡50～80歲，平均(60.6±10.5)歲。分為2組：術(shù)前1個月未用任何抗生素藥物 150例(未用藥組)，術(shù)前1 d局部給予抗生素滴眼液藥物150例(用藥組)。常規(guī)裂隙燈檢查排除淚道疾病、角膜及結(jié)膜的炎性疾病,所有患者試驗前均經(jīng)醫(yī)患溝通后同意且簽字。1.2 方法 對2組病例術(shù)前半小時內(nèi)和術(shù)后第1天未用藥前，分別由調(diào)查者親自采取標本，所有標本均在20 min內(nèi)送達檢驗。取材時常規(guī)消毒眼周皮膚，囑患者頭后傾，用無菌棉簽向下方輕壓下瞼；同時囑患者向上注視，充分暴露下方結(jié)膜囊，用無菌棉簽蘸取滅菌注射用水后迅速放入結(jié)膜囊，由外向內(nèi)輕輕扭轉(zhuǎn)擦拭；然后接種于肉湯增菌培養(yǎng)基，置入35 ℃恒溫細菌培養(yǎng)箱中72 h。陽性標本及時接種巧克力瓊脂、麥康凱瓊脂平板和多黏菌素B血平板，35 ℃培養(yǎng)24～48 h分離純化后鑒定。如出現(xiàn)菌落生長，則進一步行細菌敏感試驗，分析培養(yǎng)出的細菌對常用藥物，如紅霉素、妥布霉素、氯霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、慶大霉素和頭孢西丁的敏感情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)分析由SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，行χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前、術(shù)后結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果見表1，未用藥組與用藥組分別在術(shù)前及術(shù)后第1天差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000,P=0.000)；未用藥組術(shù)后第1天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.817)，用藥組術(shù)后第1天與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.621)。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后患眼的結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)結(jié)果

白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細菌譜分布結(jié)果見表2。

表2 白內(nèi)障患者結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)陽性的細菌譜分布結(jié)果[n(%)]

注：“-”表示無數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)為0

在不同時間選取300眼在不同季節(jié)進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)的菌株陽性率見表3，各個季節(jié)間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 300眼細菌培養(yǎng)陽性與季節(jié)的關(guān)系[n=124，n(%)]

注：各個季節(jié)間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

結(jié)膜囊主要病原菌的藥敏試驗結(jié)果顯示：表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對頭孢西丁的敏感性最高，其次是慶大霉素；而對氧氟沙星的耐藥性最強。其中結(jié)膜囊細菌對7種抗生素的耐藥性和敏感性情況見圖1、2。

圖1. 表皮葡萄球菌的藥物敏感性變化

圖2. 金黃色葡萄球菌的藥物敏感性變化

3 討論

感染性眼內(nèi)炎是眼科侵入性手術(shù)后發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，發(fā)展迅速，后果極為嚴重。若出現(xiàn)此類感染則會嚴重影響患者的視功能，必須引起廣大眼科醫(yī)師的注意。所以及時了解白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細菌的分布及藥敏情況，對合理使用抗生素以及預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生有重要的臨床意義。

3.1 術(shù)前結(jié)膜囊細菌陽性率與用藥的關(guān)系 首先，結(jié)膜囊因與外界接觸、與皮膚連接而可能帶有細菌，并且受抗生素應(yīng)用、環(huán)境等因素的影響，培養(yǎng)的結(jié)果差異性大；其次，由于結(jié)膜囊通過淚道與鼻腔相通，不可避免地存在細菌，部分眼內(nèi)炎患者的致病菌與自身結(jié)膜囊內(nèi)存在的細菌有密切關(guān)系[6-8]。本試驗結(jié)果顯示，術(shù)前2組結(jié)膜囊細菌的培養(yǎng)陽性率為52%和31%，術(shù)后為53%和33%，術(shù)前和術(shù)后2組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此說明，白內(nèi)障手術(shù)患者在手術(shù)前局部使用抗生素滴眼液滴眼及清洗結(jié)膜囊，可以減少細菌培養(yǎng)的陽性率，對預(yù)防術(shù)后感染有重要意義。同組術(shù)前與術(shù)后第1天相比，結(jié)膜囊的細菌培養(yǎng)陽性率提高，但通過統(tǒng)計學(xué)分析顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明手術(shù)消毒的有效性不確定，而且高于已有報道[9]的 26.03%。分析可能存在下列原因：①術(shù)前清洗結(jié)膜囊的程度不夠；②無菌透明塑料膜未能完全覆蓋眼周結(jié)構(gòu)；③術(shù)中未能及時排除滯留于淚湖內(nèi)的灌注液；④術(shù)中人工晶狀體自包裝內(nèi)取出至植入眼內(nèi)的時間太長。所以盡量注意上述情況，也可以有效地降低結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)的陽性率，從而進一步降低眼內(nèi)炎的發(fā)生。在本次300眼中，無1眼發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。另外，本研究在不同的季節(jié)，對300眼進行了細菌培養(yǎng)，各季節(jié)間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與地區(qū)差別有關(guān)。攀枝花氣候獨特，屬南亞熱帶亞濕潤氣候，具有夏季長、四季不分明、日照多、太陽輻射強等特點，這可能對培養(yǎng)結(jié)果有明顯的影響。

3.2 白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細菌的菌株構(gòu)成變化情況 既往認為，正常人眼部的細菌屬于正常菌群，無致病性或偶有致病性。有報道[10]顯示，化膿性眼內(nèi)炎的首要致病菌就是結(jié)膜囊的正常菌群；黃麗萍等[11]報道，結(jié)膜囊細菌中表皮葡萄球菌>50%。本試驗結(jié)果顯示，結(jié)膜囊細菌主要是革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，其中革蘭陽性球菌主要是表皮葡萄球菌(63%～68.8%)和金黃色葡萄球菌(8%～11.5%)，與既往報道有差異。說明表皮葡萄球菌是結(jié)膜囊細菌的主要成分且有上升趨勢，而金黃色葡萄球菌相對穩(wěn)定。

3.3 結(jié)膜囊細菌對藥物的敏感情況 目前眼部及全身使用的抗生素種類繁多，常見的眼部抗生素有氯霉素、紅霉素、妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星。本次結(jié)膜囊細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果顯示，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對頭孢西丁的敏感性最高，其次是慶大霉素；對氧氟沙星的耐藥性增強。這說明細菌發(fā)生耐藥性的變化與臨床用藥密切相關(guān)，大量廣譜抗生素的使用導(dǎo)致了新的耐藥株產(chǎn)生[12]，同時由于近年來大量、廣泛地使用抗生素，從而導(dǎo)致結(jié)膜囊內(nèi)的正常細菌對這些抗生素的耐藥性增加[10，12-13]，對于常用藥物的敏感性下降和耐藥性增高，而對于不常用藥物(如慶大霉素)的耐藥性有所下降，所以了解白內(nèi)障圍手術(shù)期患者的用藥史，對于選擇何種抗生素預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生有重要的指導(dǎo)意義，同時也避免了臨床上盲目濫用抗生素。

總之，白內(nèi)障圍手術(shù)期結(jié)膜囊細菌主要以表皮葡萄球菌為主且有上升趨勢，而金黃色葡萄球菌相對穩(wěn)定；由于抗生素的大量應(yīng)用，這些細菌對常用藥物(如氧氟沙星、左氧氟沙星和紅霉素)的耐藥性呈現(xiàn)增高趨勢，對目前不常用抗生素(如慶大霉素)的耐藥性有下降趨勢；所以白內(nèi)障圍手術(shù)期通過常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗從而選擇有效的抗生素，可以預(yù)防術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生以及指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用，增加手術(shù)的安全性，降低手術(shù)風(fēng)險。

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(本文編輯 諸靜英)

試題1.答案：D。假性翼狀胬肉一般是由角膜邊緣區(qū)的急性損傷，包括潰瘍、燒傷、化學(xué)傷所致，其附近球結(jié)膜與角膜病變處發(fā)生粘連，形成一條結(jié)膜橋帶。可發(fā)生在角膜緣任何部位，胬肉不發(fā)展、不充血、無炎癥表現(xiàn)，胬肉頸部可以通過探針。

試題2.答案：A。淚液正常的分泌量為0.9～2.2 μL/min，結(jié)膜囊的容量約為30 μL，在通常情況下經(jīng)淚道排出。只有當(dāng)分泌量超過100 μL/min時，會出現(xiàn)流淚現(xiàn)象。

試題3.答案：C。常規(guī)房水外引流途徑包括：前房角小梁、Schlemm管、鞏膜內(nèi)外集合管、上鞏膜和結(jié)膜靜脈外流。小梁網(wǎng)分為3個部分：葡萄膜小梁、角鞏膜小梁和鄰管組織，其中葡萄膜小梁對房水外引流的排除阻力影響最小。

試題4.答案：B。Kayser-Fleischer環(huán)主要見于Wilson病以及其他肝病引起的銅代謝障礙患者中，是銅離子沉積在角膜后彈力膜上。Fleischer環(huán)是在圓錐角膜錐底部的上皮層內(nèi)有一環(huán)形淡棕色貼紙沉著線；Stocker線是在翼狀胬肉頭部附著的角膜上，可見一淡棕豎條，圍繞頭部，沉著于其前端的上皮內(nèi)；Ferry線是在抗青光眼術(shù)后大濾過泡下方鄰近的角膜上皮內(nèi)有一橫行、淡黃色鐵質(zhì)沉著線。

試題5.答案：B。Foster-Kennedy綜合征表現(xiàn)為一眼視神經(jīng)原發(fā)萎縮，另一眼視盤水腫，視神經(jīng)萎縮側(cè)的顱前凹附近額葉下方有一占位病變，直接壓迫了該側(cè)視神經(jīng)，而發(fā)生萎縮；同時，由于顱內(nèi)壓增高，引起對側(cè)視盤水腫。其與缺血性視神經(jīng)病變的區(qū)別在于前者多有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，而且視盤水腫程度較重，充血明顯，視網(wǎng)膜靜脈曲張。視野檢查，水腫側(cè)生理盲點擴大，萎縮側(cè)有中心暗點。

Investigation of bacteria and their drug susceptibility in perioperative conjunctival sac of cataract phacoemulsification

ZHANGBao-dong，WANGYong.
DepartmentofOphthalmology,PanzhihuaIronandSteelGroupGeneralHospital,Panzhihua617000,China

ZHANG Bao-dong,Email: 1050202184@qq.com

Objective To survey the bacteria and their drug susceptibility in perioperative conjunctival sac of cataract phacoemulsification patients in order to reduce the incidence of infectious endophthalmitis and to guide therational use of antibiotics. Methods Three hundred patients (300 eyes) of cataract were divided into non-drug group (treated without any drug one month preoperatively) and drug group (treated with antibiotics eye drops one day preoperatively), with 35 patients in each group. The bacterial culture of conjunctival sac and the drug susceptibility testing were done preoperatively and at one day postoperatively before opening eye pad dressing. Results The gram-positive cocci were mainly detected in the two groups (87.2%, 78.3%) preoperatively andStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main kinds. The gram-positive cocci were mainly detected in the two groups (87.5%, 80.0%) postoperatively andStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureuswere the main kinds. The susceptibility tests showed that the sensitivity of bacteria for Cefoxitin, Gentamicin, Levofloxacin, Erythromycin, Tobramycin, Ofloxacin and Chloramphenicol had a decline trend. The resistance of Ofloxacin, Levofloxacin and Erythromycin were relatively high. ConclusionsStaphylococcusepidermidisandStaphylococcusaureusare the main strains of cataract surgery circumference of conjunctiva sac. Conventional bacterial culture and susceptibility tests showed that the sensitivity of bacteria for Cefoxitin, Gentamicin, Levofloxacin, Erythromycin, Tobramycin, Ofloxacin and Chloramphenicol had a decline trend. The resistance of Ofloxacin, Levofloxacin and Erythromycin are relatively high.So reasonable, timely and sensitive antibiotics can prevent the occurrence of postoperative infectious endophthalmitis, guide the reasonable application of antibiotics,increase operation safety and reduce the risk of operation. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:90-93)

Cataract; Phacoemulsification; Perioperative period; Bacteria; Conjunctival sac; Drug susceptibility test

四川省攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院眼科 攀枝花 617000

張寶冬(Email：1050202184@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.004

2014-07-31)