后腹腔鏡手術并發(fā)皮下氣腫對患者血氣和蘇醒的影響

魏福生 葉玲玲 馬龍先

后腹腔鏡手術并發(fā)皮下氣腫對患者血氣和蘇醒的影響

魏福生 葉玲玲 馬龍先

目的 探討后腹腔鏡手術并發(fā)皮下氣腫對全身麻醉患者血氣及蘇醒的影響。方法依據皮下氣腫嚴重程度把200 例擇期行后腹腔鏡手術患者分為A、B、C組，其中A組為123例無皮下氣腫患者；B組為54例1級和2 級的輕度皮下氣腫患者；C組為23例3 級的重度皮下氣腫患者。對B組和C組行過度通氣。分別于氣腹前、氣腹后30、60、90 min及手術結束時、拔管時、拔管后30 min血氣分析，同時觀察蘇醒情況。結果C組在T2～T4時間點的PaCO2、PET CO2值均顯著高于A組(P<0.05)；C組在T2～T4時間點的pH值均顯著低于A組(P<0.05)；C組患者麻醉蘇醒時間顯著長于A組(P<0.05)。C組拔管時PaCO2、拔管后30 min的PaCO2顯著高于A組。結論后腹腔鏡手術并發(fā)重度皮下氣腫導致患者高碳酸血癥，蘇醒時間延長。

后腹腔鏡手術；皮下氣腫；血氣分析；蘇醒時間

目前，泌尿外科廣泛運用后腹腔鏡完成腎上腺、腎臟、輸尿管等腹膜后臟器的手術[1]。后腹腔鏡手術治療泌尿系統(tǒng)疾病具有損傷小、住院時間短、術后恢復快等優(yōu)點[2]，但是后腹腔鏡手術圍術期可發(fā)生皮下氣腫、高二氧化碳血癥等并發(fā)癥，尤其是重度皮下氣腫，其對人體呼吸、循環(huán)及麻醉蘇醒等產生不利影響，其麻醉管理有一定的特殊性。本研究收集后腹腔鏡手術200例，對患者皮下氣腫發(fā)生情況以及皮下氣腫對患者血氣、蘇醒情況進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年 1 月至 2013 年 12月南昌大學第一附屬醫(yī)院擇期行后腹腔鏡手術的患者200例，詳細資料見表1?；颊逜SA分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均排除中樞神經疾病、間質性肺病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜病等心肺疾病。手術種類：腎上腺腫瘤切除術45例，腎囊腫去頂術48例，腎切除40例，腎部分切除術37例，輸尿管切開取石術30例，本研究遵循患者及家屬知情同意以及通過南昌大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 麻醉處理 術前 30 min 常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1 g 及阿托品0.5 mg。麻醉誘導采用咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，氣管插管后連接 drag fabius(德國)麻醉機行機械通氣。術中恒速泵注異丙酚5.0～6.0 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)、阿曲庫銨0.6 mg/(kg·h)維持麻醉。麻醉誘導后行右頸內靜脈及橈動脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓和直接動脈壓，手術結束后送入蘇醒室(PACU)，待患者恢復自主呼吸靜脈注射新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。

1.3 腹膜后人工氣腹的建立方法 麻醉后患者取側臥位，患側朝上，于患側腋中線髂嵴上2 cm 處作一長 2 cm 的切口，氣囊擴張腹膜后間隙后充入CO2建立人工氣腹，術中維持后腹膜間隙氣腹壓力12～15 mmHg，氣腹時間90～120 min。

1.4 分組及處理 術中對皮下氣腫嚴重程度進行評級，0 級：無皮下氣腫；1 級：僅手術區(qū)域有皮下氣腫；2 級：手術區(qū)域及術側腋下存在皮下氣腫；3 級：皮下氣腫范圍擴展至健側及陰囊等處，皮下氣腫0 級者進人A組；皮下氣腫1 級和2 級者進人B組，皮下氣腫3 級者進人C組。對皮下氣腫為1 級和2 級的患者行適度過度通氣，呼吸參數(shù)調整為潮氣量(10～15) mL/kg，呼吸頻率(14～16)次/min，根據血氣分析的結果調整過度通氣時間。對皮下氣腫為3級的重度患者行過度通氣，呼吸參數(shù)調整為潮氣量(10～15) mL/kg，呼吸頻率(18～20)次/min，I ∶E=1 ∶2.5。立即更換鈉石灰、降低氣腹壓力、并盡快結束手術等處理。術中使用PHILIPS(美國)監(jiān)護儀監(jiān)測患者心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，于麻醉誘導后氣腹前(T0)、氣腹后30分鐘(T1)、氣腹后60分鐘(T2)、氣腹后 90分鐘(T3)、手術結束時(T4)、拔管時、拔管后30分鐘抽取橈動脈血行血氣分析(美國 GEM Premier 3000血氣分析儀)并記錄患者手術后睜眼時間、氣管導管拔除時間、定向力恢復時間。

2 結果

2.1 患者一般資料 3組患者手術時間、年齡及男女比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組患者體重顯著低于A組及B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 3組患者一般資料

2.2 患者各時間點PaCO2、PETCO2、pH的變化 C組患者在T2～T4時間點的PaCO2、PETCO2顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者在T2～T4時間點的pH顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T0 相比，3組患者在T2～T4 時間的PaCO2、 PETCO2顯著高于基礎值T0(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組各時間點pH、PaCO2、PETCO2的比較

2.3 患者麻醉蘇醒期情況 C組患麻醉蘇醒期的呼喚睜眼時間、氣管導管拔除時間、定向力恢復時間顯著長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者拔管時的PaCO2、拔管后30 min的PaCO2顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 3組患者蘇醒情況及PaCO2 變化

3 討論

目前，隨著腔鏡手術的廣泛運用，二氧化碳氣腹引起皮下氣腫等并發(fā)癥已引起外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師的重視。據Cynthia 等[3]報告腹腔鏡手術皮下氣腫的發(fā)生率為2.3%，國內腹腔鏡手術皮下氣腫的發(fā)生率為2.7%[4]。本組200 例后腹腔鏡手術患者中23例并發(fā)重度皮下氣腫，其發(fā)生率為11.5%，高于腹腔鏡氣腹皮下氣腫的平均發(fā)生率。原因為：①后腹膜腔隙不同于腹膜腔，正常情況下其被脂肪填塞，需用氣囊擴張器拓展出一個空間，其后持續(xù)通氣一定壓力的CO2氣體維持后腹膜腔壓力，獲得一定操作空間。后腹膜腔隙沒有腹膜的限制，沒有明確界限，CO2氣體極易沿后腹膜的疏松組織及血管筋膜向上擴展到頸部、向下延伸到盆腔，導致重度皮下氣腫；②與患者體重、Trocar 穿刺情況、手術方式等因素有關[5]。研究發(fā)現(xiàn)消瘦的患者、被多次穿刺或調整Trocar位置的患者容易發(fā)生重度皮下氣腫；③大量高難度后腹腔鏡手術的開展客觀上增加了重度皮下氣腫的發(fā)生率。發(fā)生皮下氣腫后，PaCO2顯著升高[6]。研究結果顯示：并發(fā)重度皮下氣腫的C組患者氣腹后各時間點的PaCO2、PETCO2值均顯著高于A組，C組患者氣腹后各時間點pH值顯著低于A組，后腹腔鏡手術并發(fā)重度皮下氣腫的患者容易出現(xiàn)高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。對輕度皮下氣腫患者，經過增加呼吸頻率，加大呼吸每分通氣量處理后獲得較好效果，經過度通氣處理后，輕度皮下氣腫對患者PaCO2、pH值及麻醉蘇醒時間沒有顯著影響。但是，后腹腔鏡手術一旦并發(fā)重度皮下氣腫，患者PaCO2顯著升高，pH值顯著降低，而且此時單憑增加通氣量行過度通氣促進排出二氧化碳的方法效果差，宜結合減小氣腹壓力、盡快結束手術或放棄腔鏡改行開腹手術等方法綜合處理[7]。

本研究結果顯示，重度皮下氣腫組患者蘇醒時間顯著延長，這可能與皮下氣腫導致患者高碳酸血癥抑制大腦皮層，使大腦皮層興奮性降低，致使患者出現(xiàn)疲乏、嗜睡等現(xiàn)象，影響全麻患者手術后的蘇醒，導致C組患者睜眼時間、氣管導管拔除時間、定向力恢復時間顯著延長，所以對重度皮下氣腫患者術后應加強呼吸支持，加強監(jiān)護以保證患者安全。據文獻[8]報道嚴重的皮下氣腫還可能引起氣栓，如果氣栓進入肺循環(huán)，引起肺動脈高壓，將導致右心衰，甚至心跳驟停。雖然本次臨床觀察沒有發(fā)生氣體栓塞，但也需引起大家的警惕。另外，一旦發(fā)現(xiàn)廣泛皮下氣腫，就應考慮到氣胸、縱隔氣腫的可能?？赏ㄟ^聽診雙肺呼吸音以及 X線檢查來幫助診斷。如存在氣胸，少量的未影響到呼吸及血氧飽和度的可不予處理。如果肺壓縮大于30%或有呼吸困難及血氧飽和度不能維持在正常范圍者，可行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術。如有嚴重縱隔氣腫，可采用低位氣管切開，效果良好[9]。

為防止重度皮下氣腫的發(fā)生，在施行腹膜后腔鏡手術時，需要外科、麻醉醫(yī)師共同防范：①外科醫(yī)師謹慎操作，Trocar與周圍縫隙要小，爭取Trocar一次放置到位；②控制氣腹壓力，不要過度追求手術中視野開闊, 而設定過高的氣腹壓力；③術中仔細觀察，每10～15 min由術者檢查Trocar周圍是否有皮下氣腫，麻醉醫(yī)師負責檢查患者胸部及頸部是否形成皮下氣腫及其嚴重程度；④術中應常規(guī)進行 PETCO2監(jiān)測，PETCO2監(jiān)測和血氣分析有助于發(fā)現(xiàn)皮下氣腫并可指導治療。

總之，后腹腔鏡手術是成熟的外科手術，已經在泌尿外科廣泛運用，后腹腔鏡手術并發(fā)皮下氣腫的患者易出現(xiàn)高碳酸血癥，蘇醒時間延長，合理的預防和處理后腹腔鏡手術并發(fā)皮下氣腫、保證患者圍手術期安全是外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同的任務和目標。

[1] Tobias MM，Rinón RF，Tulio M，et al．Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy as a minimally invasive option for the treatment of adrenal tumors [J]．Arch Esp Urol, 2006，59(1) :49-54．

[2] 梁朝朝，于德新，葉元平，等．后腹腔鏡手術在泌尿外科的應用[J]．安徽醫(yī)學，2004，25(3):213-214．

[3] Murdock CM，Wolff AJ，Van Geem T．Risk factors for hypercarbia，subcutaneous emphysema,pneumothorax and pneumomediastinum during laparoscopy[J]．Obstet Gynecol，2000，95(5):704-709．

[4] 黃麗娟，張武華，闕衍梅，等.腹腔鏡二氧化碳氣腹致嚴重皮下氣腫2例報告[J]．臨床麻醉學雜志，2003，19(10) :599．

[5] 周程，胡思安，龔昭，等．腔鏡手術誘發(fā)皮下氣腫危險因素分析[J]．中國內鏡雜志，2006，12( 8) :836- 837．

[6] 莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學[M]．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1364．

[7] 俎志勇，劉樹合，風旭東.二氧化碳氣腹并發(fā)皮下氣腫的處理[J]．中國內鏡雜志,2002，8(1) :102-104．

[8] 陳仁冰，賓學暉．電視腹腔鏡膽囊切除皮下氣腫致呼吸心跳驟停1例[J]．腹腔鏡外科雜志，2003，8(1) :6．

[9] 趙緋，張振英．皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸25例分析[J]．北京醫(yī)學，1997，19 (1) :32．

(2014-09-12 收稿 2014-11-20 修回)

Influence of retroperitoneoscopic surgery complicated with subcutaneous emphysema on arterial blood gas and awakening time

WeiFusheng,YeLingling,MaLongxian

DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

Objective To explore the influence of retroperitoneoscopic surgery complicated with subcutaneous emphysema on results of arterial blood gas analysis and awakening time of patients under general anesthesia.MethodsTwo hundred patients who scheduled for retroperitoneoscopy were divided into three groups according to severity of subcutaneous emphysema: group A of 123 patients with no subcutaneous emphysema; group B of 54 patients with mild subcutaneous emphysema of grade I or II; group C of 23 patients with severe subcutaneous emphysema of grade Ⅲ. Patients in group B and group C were treated with excessive ventilation. At the time before pneumoperitoneum (T0) and 30 min (T1), 60 min (T2), 90 min (T3) after CO2insufflation, and at the time of operation being finished (T4), tracheal extubation and 30 min thereafter, the arterial blood gas analysis was conducted and recorded. The awakening situation was observed at the same time point.ResultsAt the T2～T4 time point, the PaCO2and PETCO2values of patients in group C were significantly higher than those in group A (P<0.05), but the pH values in group C were significantly lower than those in group A (P<0.05). The awakening time of patients in group C was significantly longer than that in group A (P<0.05). The PaCO2values in group C at the time of tracheal extubation and 30 min thereafter were also significantly higher than those in group A.ConclusionRetroperitoneoscopic surgery complicated with severe subcutaneous emphysema would lead to hypercapnia and delayed resuscitation in patients under general anesthesia.

Retroperitoneoscopy; Subcutaneous emphysema; Arterial blood gas analysis; Awakening time

330006 江西南昌 南昌大學第一附屬醫(yī)院麻醉科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.02.020