度洛西汀治療廣泛性焦慮障礙疼痛癥狀的研究

張奉玉

度洛西汀治療廣泛性焦慮障礙疼痛癥狀的研究

張奉玉

【摘要】目的 探討度洛西汀治療廣泛性焦慮障礙疼痛癥狀的有效性。方法 將55例伴有疼痛癥狀的廣泛性焦慮障礙患者分為兩組，分別給予度洛西?。ㄑ芯拷M）28例和帕羅西?。▽φ战M）27例治療。于治療前及治療后第8周末采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和疼痛視覺模擬量表（VAS）進行評估，使用治療中需處理的不良反應癥狀量表（TESS）評定藥物安全性。結果 研究組治療后第8周末6項疼痛VAS評分均較治療前下降（P＜0．01），對照組治療后第8周末VAS總體疼痛、頭痛、背痛及醒時疼痛時間均較治療前下降（P＜0．05）。治療后第8周末研究組的6項疼痛VAS評分均低于對照組（P＜0．01），研究組總有效率及疼痛癥狀顯著緩解率均高于對照組（P＜0．05）。結論 度洛西汀可顯著改善廣泛性焦慮障礙患者的焦慮癥狀及疼痛癥狀。

【關鍵詞】廣泛性焦慮障礙 疼痛癥狀 度洛西汀 帕羅西汀

廣泛性焦慮障礙（Generalized Anxiety Disorder，GAD）是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，常為慢性病程，終生患病率約為4．1%～6．6%［1］。臨床上，GAD患者常以疼痛等軀體癥狀為主訴就診，導致其無法確診或誤診［2］。既往研究已經(jīng)表明疼痛癥狀與GAD相關［3～5］，而GAD伴發(fā)疼痛癥狀可導致患者殘疾率增高、生活質量下降等不良后果［6］，是GAD預后不佳的重要因素之一。因此優(yōu)化伴有疼痛癥狀GAD患者的治療策略具有十分重要的意義。

度洛西汀是一種5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）［7］，已被多項研究證實其治療GAD有效，且耐受性良好［8～11］，同時該藥能夠有效地緩解GAD的疼痛性軀體癥狀［12～14］。本研究擬通過對度洛西汀與帕羅西汀治療伴有疼痛癥狀的GAD患者的療效進行比較，以探討度洛西汀對于治療GAD及其疼痛癥狀的有效性。

1　對象與方法

1．1 對象 本研究納入了2013年1月～2014年12月在新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院精神科門診或住院的廣泛性焦慮障礙患者60例。入組標準：（1）符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）廣泛性焦慮障礙的診斷標準；（2）6項獨立完成的疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）的任一項評分≥30 mm［15］；（3）年齡18～65歲；（4）無神經(jīng)系統(tǒng)和嚴重的軀體疾?。唬?）患者或家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁障礙等病史，精神發(fā)育遲滯或入組標準未定義的其他任何形式的精神病性疾病史者；（2）在廣泛性焦慮

障礙確診之前按照DSM-IV標準符合物質和酒精依賴或濫用者；（3）同時伴有嚴重的軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括近期有外傷者，或近1周內有感染或發(fā)熱者；（4）不能配合完成評估者。將患者隨機分為兩組，研究組共30例，其中男性11例，女性19例，平均年齡（42．2±12．6）歲；對照組共30例，其中男性13例，女性17例，平均年齡為（43．1±13．7）歲。兩組在年齡、性別等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。共有55例患者最終完成了本研究，脫落5例，總應答率為91．67%，其中研究組完成研究28例，對照組完成研究27例。脫落的原因包括：失訪（研究組1例，男性；對照組3例，男2例，女1例），治療中出現(xiàn)躁狂癥狀（研究組1例，女性）。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 研究組患者給予口服度洛西汀腸溶膠囊治療，起始劑量為30～60 mg／d，治療劑量不高于60 mg／d。其中25例（89．3%）患者起始劑量為30 mg／d，2周后22例（78．6%）患者加量至60mg／d。對照組患者給予口服帕羅西汀片治療，起始劑量為20 mg／d，治療劑量不高于40 mg／d。2周后共有24例（88．9%）患者加量至40 mg／d。

1．3 評價指標 符合入組標準的患者在簽署知情同意書后，分別在治療前及治療后第8周末進行療效及安全性評定。（1）采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估患者的焦慮嚴重程度及臨床療效，HAMA包括14個條目，分為精神性焦慮和軀體性焦慮兩個因子。（2）采用VAS分別對患者的總體疼痛、頭痛、背痛、肩痛、醒時疼痛時間以及影響日常活動等6項疼痛相關指標進行評定。VAS采用100 mm長的直線，對于總體疼痛、頭痛、背痛、肩痛4項內容，兩端分別表示“無痛”（0）和“想象中劇烈疼痛”（100）；對于醒時疼痛時間，兩端分別表示“從來不”和“所有時間”；對于影響日?；顒?，兩端分別表示“無影響”和“總是影響”?；颊吒鶕?jù)其感受程度，在直線的相應部位作記號，從“0”端到記號之間的距離（mm）即為評定的分數(shù)。（3）采用治療中需處理的不良反應癥狀量表（Treatment Emergent Symptom Scale，TESS）對患者的用藥安全性進行評定。

1．4 療效評價方法 以HAMA減分率作為判定廣泛性焦慮障礙患者臨床療效的標準。HAMA減分率＝（治療前HAMA總分-治療后HAMA總分）／治療前HAMA總分×100%。其中，減分率≥75%或HAMA總分≤7分為臨床痊愈，減分率50%～74%為顯著有效，25%～49%為有效，＜25%為無效。本研究以HAMA減分率≥50%為總顯效率。以VAS減分率作為評定疼痛相關癥狀療效的標準，VAS減分率≥50%為顯著緩解。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述與分析。數(shù)值變量采用均數(shù)±標準差（x± s）進行描述，統(tǒng)計分析采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0．05（雙側）為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2．1 兩組患者治療前后HAMA評分比較 兩組患者在治療后第8周末HAMA總分及精神性焦慮和軀體性焦慮因子分均較治療前下降（P＜0．01）；組間比較發(fā)現(xiàn)，治療后第8周末研究組HAMA總分及軀體性焦慮因子分均低于對照組（P＜0．01），精神性焦慮因子分兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1　兩組治療前后HAMA評分比較（±s）

表1　兩組治療前后HAMA評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0．01；與對照組比較，△P＜0．01

HAMA　　研究組（n＝28）　對照組（n＝27）周末總分　25．7±7．1　 14．7±9．9△　26．0±7．9　 17．8±10．5治療前　　治療8周末　治療前　　治療8精神性焦慮因子分　11．2±4．8　 6．9±5．1　11．5±5．1　 7．7±5．4*軀體性焦慮因子分　14．2±5．2　 7．8±5．5△　14．5±5．5　 10．2±5．9*

2．2 兩組患者治療前后VAS評分比較 研究組治療后第8周末6項疼痛VAS評分均較治療前下降（P＜0．01），對照組治療后第8周末VAS總體疼痛、頭痛、背痛及醒時疼痛時間均較治療前下降（P＜0．05）。組間比較結果發(fā)現(xiàn)，治療后第8周末研究組的6項疼痛VAS評分均低于對照組（P＜0．01）。見表2。

表2　兩組治療前后6項疼痛VAS評分比較（mm，±s）

表2　兩組治療前后6項疼痛VAS評分比較（mm，±s）

注：與治療前比較，*P＜0．05，P＜0．01；與對照組比較，△P＜0．01

VAS　　研究組（n＝28）　對照組（n＝27）周末總體疼痛　43．5±23．5 25．3±12．0△　41．7±23．2　 31．0±10．7治療前　　治療8周末　治療前　　治療8頭痛　34．9±27．5 21．1±16．5△　30．9±25．4　 22．1±13．4*背痛　34．7±27．5 20．2±16．7△　32．9±27．0　 24．3±15．1*肩痛　31．7±28．8 18．2±14．4△　30．6±29．0　 22．6±17．7醒時疼痛時間　48．7±27．7 29．2±13．8△　48．4±27．0　 36．5±11．8影響日?；顒印?4．4±25．5 19．9±16．2△36．4±24．7　 28．3±9．5

2．3 焦慮癥狀總顯效率及疼痛癥狀緩解率比較 治療后第8周末，研究組總體顯效率為57．1%，對照組總體顯效率為33．3%，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。對治療后第8周末兩組間的疼痛緩解率進行比較發(fā)現(xiàn)，研究組總體疼痛、頭痛、背痛、肩痛、醒時疼痛時間及影響日常活動顯著緩解率高于對照組（P＜0．05）。見表3。

2．4 安全性評定 根據(jù)TESS評定結果，在治療期間研究組不良反應發(fā)生率為35．7%（10／28），對照組不良反應發(fā)生率為33．3%（9／27），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。常見（發(fā)生率≥5%）不良反應：研

究組食欲減退7例（25．0%），惡心和／或嘔吐5例（17．9%），頭暈4例（14．3%），煩躁不安2例（7．1%），乏力2例（7．1%）。對照組嗜睡和／或失眠7例（25．9%），惡心和／或嘔吐4例（14．8%），口干4例（14．8%），便秘3例（11．1%），視物模糊2例（7．4%）。兩組不良反應程度均較輕，給予觀察或者對癥處理后癥狀消失或耐受。

表3　兩組治療后第8周末HAMA和VAS減分率比較［n（%）］

3　討論

GAD是最常見的焦慮障礙。來自歐洲的研究發(fā)現(xiàn)，GAD是初級保健中最常遇到的精神障礙，其時點患病率高達14．8%［16］，同時初級保健研究發(fā)現(xiàn)GAD患者常無法及時確診或被誤診，這極有可能是因為僅有13%的患者最初就診時以焦慮癥狀為主訴，更多的患者主訴一系列的軀體癥狀，其中以疼痛為主訴癥狀的患者比率高達35%［2］。由此可見，對GAD患者伴發(fā)的疼痛癥狀進行恰當?shù)闹委熓种匾?，及時有效的治療能夠減少醫(yī)療消耗，改善患者的社會功能。

與選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）不同的是，5-HT與去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀已被研究證實對治療纖維肌痛等疼痛癥狀有效［17］，同時研究表明，度洛西汀可顯著改善重性抑郁障礙伴發(fā)的疼痛癥狀［18～21］。VAS最先在心理學中應用于對情緒的量化，因其能夠準確地描述疼痛的程度，現(xiàn)已被大量研究用于評價急性和慢性疼痛，其有效性和靈敏度已得到廣泛的肯定［22，23］。

本研究采用HAMA量表對度洛西汀與帕羅西汀治療的伴有疼痛癥狀的GAD患者的焦慮程度及其臨床療效進行評定，同時使用VAS對患者的疼痛癥狀進行評價，以探尋度洛西汀對廣泛性焦慮障礙及其伴發(fā)的疼痛癥狀的有效性。

研究結果顯示，度洛西汀與帕羅西汀均可顯著改善患者的焦慮癥狀，然而與帕羅西汀治療的患者相比，研究組患者治療后第8周末HAMA總分及軀體性焦慮因子分下降更為顯著，表明度洛西汀較帕羅西汀對于改善患者焦慮的總體癥狀以及軀體癥狀方面具有更為顯著的療效。VAS評分的組間比較取得了類似的結果，與帕羅西汀組相比，度洛西汀治療的患者在治療后第8周末的總體疼痛、頭痛、背痛、肩痛、醒時疼痛時間及影響日?；顒拥忍弁聪嚓P癥狀的改善更為顯著。同時，研究顯示，給予度洛西汀治療后第8周患者其焦慮癥狀與疼痛癥狀顯著緩解的比率較對照組患者顯著增高。這表明度洛西汀對治療伴有疼痛癥狀的廣泛性焦慮障礙具有顯著的優(yōu)勢。

本研究結果與既往國外研究結果相似。一項9周固定劑量與一項10周可調劑量的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究結果均發(fā)現(xiàn)［10，11］，度洛西汀可使GAD患者的HAMA總分及6項疼痛VAS評分降低。而一項為期55周的預防復發(fā)研究發(fā)現(xiàn)［8］，度洛西汀不僅可顯著改善GAD急性期的焦慮與疼痛癥狀，而且給予度洛西汀維持治療可持續(xù)改善GAD患者的疼痛癥狀，防止癥狀復發(fā)。

綜上所述，由于GAD伴發(fā)疼痛可加重患者殘疾、降低其生活質量以及提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的使用率［6］，因此選用對GAD和疼痛具有雙重療效的藥物對上述各方面均具有有益的作用。度洛西汀治療GAD的有效性已被國外五項大規(guī)模的雙盲隨機臨床研究證實［8～11，13］，同時該藥已被證實對持續(xù)性疼痛的動物模型有效［24］，臨床研究也已發(fā)現(xiàn)其對糖尿病的神經(jīng)病變［25］、纖維肌痛［17］及抑郁障礙伴發(fā)的疼痛［18］均有效。本研究表明與帕羅西汀相比，度洛西汀可顯著改善GAD患者的總體焦慮程度及軀體性焦慮癥狀，同時可顯著改善患者伴發(fā)的疼痛癥狀，說明SNRIs類藥物度洛西汀可有利于GAD患者社會功能的全面恢復。

參考文獻

［1］ 郝偉，于欣．精神病學［M］．7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：130

［2］ Wittchen HU，Kessler RC，Beesdo K，et al．Generalized anxiety and depression in primary care：prevalence，recognition，and management［J］．J Clin Psychiatry，2002，63（Suppl 8）：24－34

［3］ Means-Christensen A，Roy-Byrne PP，Sherbourne CD，et al．Relationships among pain，anxiety and depression in primary care［J］．Depress Anxiety，2008，25（7）：593－600

［4］ Beesdo K，Jacobi F，Hoyer J，et al．Pain associated with specific anxiety and depressive disorders in a nationally representative population sample［J］．Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol，2010，45（1）：89－104

［5］ Demyttenaere K，Bruffaerts R，Lee S，et al．Mental disorders among persons with chronic back or neck pain：results from the World Mental Health Surveys［J］．Pain，2007，129

（3）：332－342

［6］ Beesdo K，Hoyer J，Jacobi F，et al．Association between generalized anxiety levels and pain in a community sample：evidence for diagnostic specificity［J］．J Anxiety Disord，2009，23（5）：684－693

［7］ Wong DT，Bymaster FP．Dual serotonin and noradrenaline uptake inhibitor class of antidepressants potential for greater efficacy or just hype？［J］．Prog Drug Res，2002，58：169 －222

［8］ Davidson JR，Wittchen HU，Llorca PM，et al．Duloxetine treatment for relapse prevention in adults with generalized anxiety disorder：a double-blind placebo-controlled trial［J］．Eur Neuropsychopharmacol，2008，18（9）：673－681

［9］ Hartford J，Kornstein S，Liebowitz M，et al．Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder：results from a placebo and active-controlled trial［J］．Int Clin Psychopharmacol，2007，22（3）：167－174

［10］ Koponen H，Allgulander C，Erickson J，et al．Efficacy of duloxetine for the treatment of generalized anxiety disorder：implications for primary care physicians［J］．Prim Care Companion J Clin Psychiatry，2007，9（2）：100－107

［11］ Rynn M，Russell J，Erickson J，et al．Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder：a flexibledose，progressive-titration，placebo-controlled trial［J］．Depress Anxiety，2008，25（3）：182 －189

［12］ Hartford JT，Endicott J，Kornstein SG，et al．Implications of pain in generalized anxiety disorder：efficacy of duloxetine［J］．Prim Care Companion J Clin Psychiatry，2008，10（3）：197－204

［13］ Nicolini H，Bakish D，Duenas H，et al．Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder：examination from a duloxetine，venlafaxine extended-release and placebo-controlled trial［J］．Psychol Med，2009，39（2）：267－276

［14］ Russell JM，Weisberg R，F(xiàn)ava M，et al．Efficacy of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder in patients with clinically significant pain symptoms［J］．Depress Anxiety，2008，25（7）：E1－11

［15］ Collins SL，Moore RA，McQuay HJ．The visual analogue pain intensity scale what is moderate pain in millimeters？［J］．Pain，1997，72（1－2）：95－97

［16］ Ansseau M，Dierick M，Buntinkx F，et al．High prevalence of mental disorders in primary care［J］．J Affect Disord，2004，78（1）：49－55

［17］ Russell IJ，Mease PJ，Smith TR，et al．Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder：results from a 6-month，randomized，double-blind，placebo-controlled，fixed-dose trial［J］．Pain，2008，136（3）：432－444

［18］ 王洪軍，王艷麗，王麗娜，等．疼痛癥狀早期緩解與度洛西汀治療抑郁障礙療效的關系研究［J］．精神醫(yī)學雜志，2013，26（5）：357－359

［19］ Fava M，Mallinckrodt CH，Detke MJ，et al．The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients：do improvements in these symptoms result in higher remission rates？［J］．J Clin Psychiatry，2004，65 （4）：521－530

［20］ Nemeroff CB，Schatzberg AF，Goldstein DJ，et al．Duloxetine for the treatment of major depressive disorder［J］．Psychopharmacol Bull，2002，36（4）：106－132

［21］ Brecht S，Courtecuisse C，Debieuvre C，et al．Efficacy and safety of duloxetine 60 mg once daily in the treatment of pain in patients with major depressive disorder and at least moderate pain of unknown etiology：a randomized controlled trial［J］．J Clin Psychiatry，2007，68（11）：1707－1716

［22］ 呂晨，鄒建玲，沈淑華，等．視覺模擬量表和語言評價量表用于術后疼痛評估的比較［J］．全科醫(yī)學臨床與教育，2004，2（4）：214－215

［23］ Carlsson AM．Assessment of chronic pain．I．Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale ［J］．Pain，1983，16（1）：87－101

［24］ Iyengar S，Webster AA，Hemrick-Luecke SK，et al．Efficacy of duloxetine，a potent and balanced serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor in persistent pain models in rats［J］．J Pharmacol Exp Ther，2004，311（2）：576－584

［25］ Wernicke JF，Pritchett YL，D’Souza DN，et al．A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain［J］．Neurology，2006，67（8）：1411－1420

作者單位：271103山東萊蕪，新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院

Effect of Duloxetine on painful physical symptoms in patients with generalized anxiety disorder．

ZHANG Fengyu．The Central Hospital of Laiwu，Laiwu 271103，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of duloxetine on painful symptoms in patients with generalized anxiety disorder （GAD）．Methods A total of 55 GAD patients with painful physical symptoms were randomized into study group（28 cases）treated with duloxetine and control group（27 cases）treated with paroxetine for 8 weeks．All patients were assessed with Hamilton Anxiety Scale（HAMA）and Visual Analog Scale for pain（VAS）at baseline and at the endpoint of the treatment．Treatment Emergent Symptom Scale（TESS）was used to evaluate the safety．Results Compared with baseline，all factor scores of 6 items in VAS in study group decreased significantly at the endpoint（P＜0．01）．However，patients in control group showed significant decrease only in factor scores of overall pain，encephalalgia，dorsalgia and awake pain duration（P＜0．05）．Factor scores of all 6 items in VAS in study group were significantly lower than those in control group at the end of 8th week（P＜0．01）．Total response rate of GAD and remission rate of painful physical symptoms in study group were significantly higher than those in control group（P＜0．05）．Conclusion Duloxetine can improve anxiety symptoms and painful symptoms effectively in patients with GAD．

【Key words】Generalized anxiety disorder（GAD） Painful physical symptom Duloxetine Paroxetine

收稿日期：（2015－02－23）

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．010

【中圖分類號】R749．7＋2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095－9346（2015）－04－0274－04