經(jīng)陰道超聲檢查鑒別宮內(nèi)假孕囊的臨床價(jià)值探討

王月瑕，王君英，巴月成，張東英

(河北省承德市中醫(yī)院，河北 承德 067000)

異位妊娠是一種比較常見的婦科急腹癥。異位妊娠發(fā)生破裂會(huì)導(dǎo)致大量出血，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致失血性休克，危及患者的生命。有報(bào)道異位妊娠時(shí)，宮腔內(nèi)假孕囊的發(fā)生率達(dá)10%～20%［1］。本文回顧性總結(jié)我院54例宮外孕合并宮內(nèi)假孕囊的二維、彩色多普勒聲像圖表現(xiàn)，分為經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲兩組，并與宮內(nèi)真孕囊聲像圖表現(xiàn)對(duì)比分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2006年至2013年診斷為異位妊娠住院手術(shù)治療，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)，同時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)合并宮內(nèi)假孕囊病例54例。46例有子宮內(nèi)膜炎或附件炎病史，這和章芬美，潘農(nóng)提出的隨著附件炎的增多，宮外孕發(fā)病率也明顯增加相符［2］，年齡19～43歲，停經(jīng)時(shí)間小于6周35～42d者25例，大于6周43～65d者29例，45例下腹痛伴陰道少量流血，9例沒有典型不適癥狀，因停經(jīng)就診。術(shù)后病理證實(shí):53例為輸卵管妊娠，1例為右側(cè)宮角妊娠。

1.2 方 法

1.2.1 儀器:使用飛利浦HD-11型彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭頻率5MHZ，腔內(nèi)探頭頻率5.5MHZ。

1.2.2 方法:患者適度充盈膀胱，使用凸陣探頭于恥骨聯(lián)合上方行子宮附件的超聲檢查，患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道腔內(nèi)超聲檢查。常規(guī)觀察子宮大小形態(tài)，內(nèi)膜厚度，有無IDS征，宮內(nèi)有無孕囊樣無回身。如探及孕囊樣無回聲，重點(diǎn)觀察囊大小形態(tài)及其邊緣是否光滑還是銳利成角，類孕囊位置，是否與宮腔形態(tài)相似，囊壁回聲厚度，有無雙環(huán)征，囊內(nèi)有無卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動(dòng)，囊周圍是否可探及血流信號(hào)，盆腔內(nèi)有無異常包塊回聲及彩色血流分布情況及頻譜特點(diǎn)，盆腹腔有無積液。對(duì)停經(jīng)時(shí)間短，沒有典型聲像圖特征的患者密切隨訪，動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)復(fù)診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:利用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

54例病例超聲特征:停經(jīng)時(shí)間小于6周25例，誤診12例，宮腔中央探及圓形較規(guī)則類孕囊，內(nèi)探及似卵黃囊或胎芽回聲7例，均未探及心管搏動(dòng)，首次超聲檢查宮外附件區(qū)探及厚壁無回聲包塊7例，輸卵管增粗增厚9例，9例沒有異常超聲表現(xiàn)。停經(jīng)時(shí)間大于6周29例，誤診3例，宮腔中央探及長梭形，欠規(guī)則類孕囊，均呈“單環(huán)”，類孕囊內(nèi)探及彌漫性點(diǎn)狀回聲或碎片狀回聲，隨探頭加壓輕微移動(dòng)，宮外附件區(qū)探及典型宮外孕包塊24例，不典型包塊5例。CDFI:宮內(nèi)類孕囊周圍子宮肌層未探及或少許點(diǎn)狀血流信號(hào)，附件區(qū)包塊或增粗的輸卵管周圍探及豐富血流信號(hào)，血流頻譜為低阻的滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流。對(duì)盆腔未見異常包塊的患者，矚其每天復(fù)查尿妊娠，持續(xù)陽性者5～7d后復(fù)查彩超，類孕囊增長速度＜1.5mm/d，動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)未見卵黃囊、胎芽及原始心管閃動(dòng)，隨停經(jīng)時(shí)間增長，附件區(qū)出現(xiàn)異常包塊，盆腔積液明顯增多，附件區(qū)異常包塊周圍探及豐富血流信號(hào)，呈低阻、高舒張期的滋養(yǎng)動(dòng)脈血流。2種超聲檢查方法的超聲診斷準(zhǔn)確率、誤診率比較見表1。

表1 2種超聲檢查方法的超聲診斷準(zhǔn)確率、誤診率比較n(%)

3 討論

3.1 宮外孕伴宮內(nèi)假孕囊是宮內(nèi)蛻膜反應(yīng)局部積血、炎性滲出物所致。宮外異位妊娠時(shí)子宮增大，子宮內(nèi)膜受內(nèi)分泌影響而增生肥大，超聲顯示子宮飽滿，內(nèi)膜增厚，呈蛻膜樣改變。當(dāng)異位的胚胎死后，子宮蛻膜常呈碎片隨血流出陰道外，或子宮成管型，有時(shí)高分泌型的內(nèi)膜可分泌少量液體積聚在宮腔內(nèi)，或是宮腔內(nèi)存有少量血液，此時(shí)聲像圖上可呈現(xiàn)一小囊狀結(jié)構(gòu)，稱假孕囊［3］。

3.2 我們回顧總結(jié)分析中發(fā)現(xiàn)假孕囊的超聲聲像圖有其特征性，與宮內(nèi)真假孕囊鑒別要點(diǎn)如下:①真孕囊著床于蛻膜內(nèi)，不在宮腔中央，往往偏于一側(cè)，不對(duì)稱，假孕囊位于宮腔中央，多對(duì)稱，形狀與宮腔一致。②真孕囊周圍有發(fā)育良好的絨毛，呈“雙環(huán)征”，囊壁完整，厚度一致，至少不低于2毫米，回聲略高，有張力，多成規(guī)則的圓形，邊緣光滑;假孕囊的囊壁是子宮內(nèi)膜，呈“單環(huán)征”，囊壁可不規(guī)則，厚度不一，小于2毫米，回聲低，張力差，多呈長梭形，邊緣銳利，有一個(gè)或多個(gè)成角，不隨孕齡增長。③真孕囊內(nèi)可探及卵黃囊、胎芽及原始心管閃動(dòng);假孕囊內(nèi)回聲復(fù)雜，可探及彌漫性點(diǎn)狀或碎片狀回聲，隨探頭加壓輕微移動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察不可探及卵黃囊、胎芽及原始心管閃動(dòng)。④真孕囊周圍可見豐富的滋養(yǎng)層血流信號(hào);假孕囊周圍無血流信號(hào)或少許星點(diǎn)狀血流信號(hào)［4］。

假孕囊宮腔中心位置的單環(huán)征與宮內(nèi)早孕時(shí)位置偏側(cè)的雙環(huán)證，對(duì)超聲鑒別真假孕囊具有重要的價(jià)值［5］。彩超在宮外孕者增厚的子宮內(nèi)膜和“假孕囊”周圍均檢測(cè)不出高舒張期，低阻力的滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流，而在早孕不對(duì)稱增厚的子宮內(nèi)膜處多數(shù)尋找到RI0.42左右的滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜，因此，彩超對(duì)兩者具有鑒別診斷意義［6］。

3.3 宮內(nèi)假孕囊多于停經(jīng)5～6周出現(xiàn)，宮外孕征像多于6～12周出現(xiàn)。本文中停經(jīng)時(shí)間小于6周25例患者宮內(nèi)類孕囊外形規(guī)則，大小與停經(jīng)天數(shù)相符，7例類孕囊內(nèi)探及似胎芽樣光點(diǎn)回聲，只有7例宮外有不確定宮外孕征像，和宮內(nèi)孕很難鑒別，經(jīng)陰道超聲較經(jīng)腹超聲更明確地顯示類孕囊的位置，外形，囊壁厚度回聲及周圍血流信號(hào)，減少異位妊娠的誤診。停經(jīng)時(shí)間大于6周的29例患者宮內(nèi)類孕囊外形欠規(guī)則，大小與孕周不相符，29例宮外均探及宮外孕包塊回聲，經(jīng)陰道較經(jīng)腹超聲更全面顯示宮內(nèi)假孕囊超聲特征，更清晰地顯示宮外異常包塊的回聲、周圍血流分布及血流頻譜特點(diǎn)，提高異位妊娠的診斷率。

異位妊娠經(jīng)腹超聲檢查受腸腔氣體干擾，膀胱充盈量限制，且常伴盆腔炎，即使發(fā)現(xiàn)不典型宮外妊娠包塊回聲，和炎性包塊及其他附件區(qū)腫物很難鑒別。經(jīng)陰道超聲無需患者充盈膀胱，頻率高、分別率好，超聲圖像更為清晰，尤其對(duì)類孕囊周圍子宮肌層及盆腔異常回聲包塊的血流顯示更加敏感，從而提高異位妊娠宮內(nèi)假囊的正確診斷率，提高未破裂輸卵管妊娠的檢出率，避免因輸卵管破裂導(dǎo)致的失血、腹痛、休克等危及患者生命的急癥發(fā)生。

3.4 本文誤診病例15例，停經(jīng)時(shí)間小于6周的誤診例數(shù)高于大于6周，早期異位妊娠臨床癥狀和宮內(nèi)早孕相似，宮內(nèi)假囊較小形態(tài)規(guī)則，和孕周相符，內(nèi)小血塊的點(diǎn)狀回聲易誤診為胎芽，宮外沒有典型的異常包塊征像，和宮內(nèi)妊娠容易混淆。超聲醫(yī)師對(duì)宮內(nèi)假囊的認(rèn)知度不高，不能充分利用彩色多普勒血流檢查方法也是誤診的原因。停經(jīng)小于6周的患者，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)假孕囊的警惕性，不能單憑宮內(nèi)規(guī)則的類孕囊回聲，宮外沒有典型聲像圖征像疏忽大意否定宮外孕，甚至誤診正常宮內(nèi)早孕，誤行人流術(shù)，延誤病機(jī)。此時(shí)，如果病人全身情況允許，密切進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)觀察，隨著停經(jīng)時(shí)間延長，宮內(nèi)假孕囊的特征明顯，或?qū)m外出現(xiàn)異?；芈暟鼔K，及時(shí)診斷，正確處理。

經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)宮內(nèi)假孕囊的形態(tài)、回聲、位置、血流的觀察分析、準(zhǔn)確地鑒別宮內(nèi)假孕囊，是提高異位妊娠，尤其是未破裂輸卵管妊娠診斷率的重要環(huán)節(jié)，是避免早期宮外孕誤診的關(guān)鍵。

［1］ 戴仲英.異位妊娠的病因、早期診斷及治療研究的進(jìn)展［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27:7.

［2］ 章芬美，潘農(nóng).經(jīng)陰道彩色多普勒能量圖診斷異位妊娠的價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(5):391～392.

［3］ 嚴(yán)英榴，楊秀熊.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.83.

［4］ 王丹軍，魯樹坤.宮外孕伴宮內(nèi)假孕囊的早期超聲診斷［J］.中國超聲診斷雜志，2003(7):556～557.

［5］ 周永康，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003.1327.

［6］ 申志揚(yáng)，楊利霞，張梧鳳，等.二維及彩色多普勒超聲對(duì)早期宮內(nèi)外孕的鑒別診斷價(jià)值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(10):995～996.