TLIF與PLIF治療中重度腰椎滑脫癥的療效比較*

邢永軍，邢少華，劉增亮

(陜西省榆林市星元醫(yī)院骨科，陜西 榆林 719000)

腰椎滑脫癥是指因先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。中重度腰椎滑脫癥是指腰椎滑脫移位大于25%，患者可并發(fā)椎管窄或椎間盤突出［1，2］。目前針對中重度腰椎滑脫癥的手術(shù)方式觀點(diǎn)不一，本研究對2011年8月至2013年1月收治的68例中重度腰椎滑脫癥患者進(jìn)行對比分析，研究單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)與椎弓根釘內(nèi)固定后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)在治療中重度腰椎滑脫癥的臨床療效，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 研究對象:選擇2011年8月至2013年1月所收治的68例中重度腰椎滑脫癥患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為TLIF組與PLIF組。TLIF組35例，其中男19例，女16例，年齡29～68歲，平均年齡(42.5±9.2)歲，病程 0.5～7 年，平均病程(3.5±2.7)年。滑脫節(jié)段:L4/5，27例;L5/S1，8例。PLIF組33例，其中男18例，女15 例，年齡 31～69 歲，平均年齡(43.8±8.9)歲，病程 0.6～8 年，平均病程(3.6±3.1)年?；摴?jié)段:L4/5，26例;L5/S1，7例。入選標(biāo)準(zhǔn):①腰椎MRI示均為單節(jié)段腰椎滑脫;②按Meyerding分級法Ⅱ度及以上滑脫;③經(jīng)3個月以上保守治療而無明顯療效。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除腰椎腫瘤或側(cè)彎等疾病患者;②中央管骨行狹窄患者;③有腰椎內(nèi)固定手術(shù)史患者。兩組患者在性別比例、年齡、病程與滑脫類型上基本無差別，統(tǒng)計無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF):患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部墊高懸空。以病椎椎間隙為中心作一縱行正中切口，剝離棘突、椎板的肌肉，保留棘上與棘間韌帶，于滑脫椎間隙上下椎體處按人字脊頂點(diǎn)定點(diǎn)植入雙側(cè)椎弓根釘。咬骨鉗進(jìn)入椎管，剝離硬膜囊，切除上下關(guān)節(jié)突部位，復(fù)位滑脫椎后，于減壓側(cè)切除上下關(guān)節(jié)突與部分椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤后壁，十字切開纖維環(huán)，在術(shù)野良好的情況下取盡椎間隙髓核組織，刮除椎間隙上下終板軟骨。將之前取出的自體椎板與關(guān)節(jié)突骨咬成顆粒狀，并填塞入椎間隙。置入香蕉型椎間融合器，并安裝術(shù)側(cè)連接棒，同時復(fù)位滑脫椎體，適度加壓，確保融合牢。放置負(fù)壓引流管后縫合切口。

1.2.2 椎弓根釘內(nèi)固定后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF):患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，暴露方式與TLIF相同，顯露出棘突、雙側(cè)椎板至雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突根部，突出側(cè)顯露至橫突，在C臂X線機(jī)透視下在滑脫椎體間隙置入4枚椎弓根螺釘，同時復(fù)位滑脫椎體。咬除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突與雙側(cè)椎板，根據(jù)病變范圍，去除黃韌帶，清理硬膜外脂肪，擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管。與纖維環(huán)后壁作一圓形切口，清除髓核與軟骨終板，植入自體骨與椎間融合器(同TLIF)，雙側(cè)連接棒固定鎖緊。放置引流管后逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后治療:兩組患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素抗感染治療3～5d，術(shù)后48h拔除引流管，鼓勵患者早期在床上開始主動直腿抬高活動，1個月后帶腰圍下床活動，開始康復(fù)訓(xùn)練并避免劇烈運(yùn)動，術(shù)后定期檢查。

1.3 觀察指標(biāo):①比較兩種術(shù)式的手術(shù)情況;②根據(jù)椎間隙分級法評價兩組患者不同時間點(diǎn)椎間隙高度的的變化;③采用Suk標(biāo)準(zhǔn)［3］比較兩組患者椎間融合時間與椎間融合率。④比較兩組患者術(shù)前與隨訪術(shù)后6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)與Osewestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)。⑤統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，兩組間計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)的對比:TLIF組平均手術(shù)時間為(98.74±24.17)min，BLIF 組平均手術(shù)時間為(128.37±34.28)min，兩組比較，TLIF組手術(shù)時間較 BLIF組明顯縮短(P＜0.05)。同時TLIF組術(shù)中出血量與引流量及術(shù)后臥床時間亦明顯低于BLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對比結(jié)果見表 1。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 引流量(mL) 術(shù)后臥床時間(d)TLIF 組 35 98.74±24.17 132.57±69.20 159.26±59.27 2.26±1.35 BLIF 組 33 128.37±34.28 379.25±89.74 268.39±71.34 4.72±1.76 t 14.382 12.946 9.283 6.386 P 0.004 0.017 0.029 0.046

2.2 兩組患者椎間隙高度的對比:兩組患者術(shù)后即刻的椎間隙高度平均值均有明顯增加，且兩組高度基本一致，無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后6個月，椎間隙高度均有一定程度的缺失，但TLIF組缺失程度明顯低于 BLIF 組(P＜0.05)，見表 2。

表2 兩組患者椎間隙高度的比較(±s，mm)

表2 兩組患者椎間隙高度的比較(±s，mm)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后即刻 術(shù)后6個月TLIF 組 35 5.84±2.47 13.83±2.48 13.08±2.91 BLIF 組 33 5.92±3.56 13.16±3.12 8.91±3.01 t 3.292 2.947 7.382 P 0.078 0.083 0.034

2.3 兩組患者椎間融合時間與椎間融合率的比較:TLIF組患者術(shù)后6個月1例植骨失敗，植骨融合率為97.14%(34/35)，椎間融合時間為(3.23±0.78)月，BLIF組患者術(shù)后6個月3例植骨失敗，植骨融合率為90.91%(30/33)，椎間融合時間為(3.57±0.78)月，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個月VAS與ODI評分的對比:由表3可知，術(shù)前TLIF組與BLIF組的VAS與ODI評分基本一致，術(shù)后6個月，兩組患者評分均有降低，且TLIF組評分降低程度明顯低于BLIF組，表明TLIF組術(shù)后患者恢復(fù)情況優(yōu)于BLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者VAS、ODI評分的對比(±s，分)

表3 兩組患者VAS、ODI評分的對比(±s，分)

組別 例數(shù) VAS評分術(shù)前 術(shù)后6個月ODI評分術(shù)前 術(shù)后6個月TLIF 組 35 7.29±1.32 1.79±0.87 17.29±5.28 3.27±2.18 BLIF 組 33 7.32±1.28 2.17±0.92 16.78±4.92 3.91±3.02 t 17.322 15.438 4.286 3.854 P 0.017 0.021 0.072 0.083

2.5 術(shù)后并發(fā)癥:對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計，TLIF組僅1例術(shù)后發(fā)生根性牽涉痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%(1/35)，BLIF組術(shù)后2例發(fā)生椎間隙感染，3例有假關(guān)節(jié)，2例發(fā)生根性牽涉痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.21%(7/33)，故TLIF組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 BLIF 組(P＜0.05)。

3 討論

腰椎滑脫癥是骨科常見疾病，人群中發(fā)病率約為5%。目前對于腰椎滑脫癥的治療主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，對于I度腰椎滑脫癥，大多數(shù)情況下通過抗炎鎮(zhèn)痛藥或短期臥床、避免強(qiáng)體力劇烈活動與腰背肌的功能鍛煉等保守治療就能達(dá)到良好的療效。對于中重度腰椎滑脫癥則主要采用手術(shù)治療［4］。通過椎骨融合恢復(fù)腰椎的手段使腰椎得到充分的減壓與穩(wěn)定性重建，達(dá)到穩(wěn)定固定的目的。

椎弓根釘內(nèi)固定后路椎體間植骨融合術(shù)(PLIF)是治療腰椎滑脫的經(jīng)典術(shù)式之一，通過椎間融合籠的應(yīng)用保留脊柱的承重能力，有助于脊柱各方面力線結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。PLIF術(shù)式可為椎體間提供縱向支撐，從而具有較好的抗疲勞穩(wěn)定性。但其也存在較多的并發(fā)癥與禁忌癥，術(shù)中為了促進(jìn)椎間盤摘除與椎間植骨融合的效果，需將硬囊膜牽向一側(cè)，使神經(jīng)損傷與硬膜破裂的風(fēng)險增加［5］。且對于復(fù)發(fā)性腰椎疾病，在第二次與三次手術(shù)時，需減壓固定，而PLIF手術(shù)時減壓較差，需硬性剝離粘連的硬膜，故可能引起假關(guān)節(jié)形成，相鄰椎間退變等術(shù)后并發(fā)癥［6］。

單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(TLIF)是通過一側(cè)入路達(dá)到固定椎體與椎間融合的目的。術(shù)中對硬膜囊與神經(jīng)系統(tǒng)造成的牽拉與損傷較小，保留了側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)等生物性結(jié)構(gòu)，對脊柱后柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)影響較小。同時棘突上，棘突間韌帶的保留可為腰椎后部張力帶重建提供較為安全的手術(shù)入路［7］。

TLIF術(shù)式相較于PLIF術(shù)式，具有以下優(yōu)勢［8］:①PLIF要求術(shù)者從兩側(cè)去除椎間盤，打入骨塊與椎間融合器，而TLIF則從一側(cè)進(jìn)入椎間隙，沒有破壞脊柱機(jī)械載荷分布，故可大幅度降低手術(shù)時間與術(shù)中出血量，同時可以減少住院時間與恢復(fù)時間。在本研究中，TLIF 組平均手術(shù)時間為(98.74±24.17)min，較 BLIF組相比，明顯縮短(P＜0.05)。同時TLIF組術(shù)中出血量與引流量及術(shù)后臥床時間亦明顯低于BLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明TLIF在降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)等方面的確有較好的優(yōu)勢。②TLIF可更好的促進(jìn)植骨融合，阻止椎體向前滑移的剪應(yīng)力，避免椎體滑脫復(fù)位矯形效果丟失。本研究中，TLIF組患者植骨融合率為97.14%，較BLIF組有明顯增加，而椎骨椎間融合時間則遠(yuǎn)低于BLIF組。同時TLIF組術(shù)后6個月，椎間隙高度缺失程度明顯低于BLIF組(P＜0.05)。表明TLIF組在促進(jìn)植骨融合，阻止矯形效果丟失的方面有明顯改善。③TLIF在術(shù)中減少了牽拉，可避免過度的神經(jīng)根和硬膜硬性損傷。本研究中，術(shù)后6個月，TLIF組VAS與ODI評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率程度明顯低于BLIF組很好的佐證了這一點(diǎn)。

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