經(jīng)顱直流電刺激在抑郁癥治療中的應用*

張大山 史慧穎 劉 威 邱 江 范豐慧

(認知與人格教育部重點實驗室(西南大學); 西南大學心理學部, 重慶 400715)

1 前言

抑郁癥(Major Depression Disorder)又稱抑郁障礙, 是一種常見的精神疾病, 以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征, 同時可能伴隨認知功能的損傷及軀體癥狀。抑郁癥終生患病率高達2%～15%, 造成沉重的家庭和社會負擔, 是全球性的公眾健康問題(Moussavi et al., 2007)。世界衛(wèi)生組織預測到2020年抑郁癥將會成為全球第二大致殘疾病(Roiser, Elliott, & Sahakian, 2012), 愈發(fā)引起人們對抑郁癥及其治療的關注。

目前關于抑郁癥的治療, 主要有藥物治療、心理治療、聯(lián)合治療及物理治療(張少麗, 石少波,2008)。抑郁癥的藥物治療通?？梢苑譃槿齻€階段,包括急性治療、繼續(xù)治療和維持治療。藥物治療可以使60%～70%的急性抑郁發(fā)作的癥狀得到好轉, 并且療效大致相似, 只是副作用大小有所不同(顏文偉, 1992)。在心理治療方面, 認知行為療法(Hind et al., 2014; Hofmann, Asnaani, Vonk,Sawyer, & Fang, 2012; Yoshimura et al., 2014)和正念訓練(Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010)對抑郁癥的治療有比較好的效果, 但僅適用于急性期過后的患者, 對病情緩解階段出現(xiàn)的問題尤其有效(王希林, 1997)。對于聯(lián)合治療, 目前報告較多的是心理治療聯(lián)合藥物治療, 通過結合各自的優(yōu)勢比單獨的藥物治療療效更好(Pampallona, Bollini,Tibaldi, Kupelnick, & Munizza, 2004)。在常見的物理療法中, 潘能榮、楊小男、張承安和梅其一(2005)的研究認為無抽搐電休克療法(modifield electroconvulsive treatment, MECT)是一種值得推廣的安全有效的抑郁癥治療方法, 能夠降低和減少抑郁癥患者的住院率及住院時間(Gupta,Tobiansky, Bassett, & Warner, 2008), 但也可能伴隨嗜睡、肌肉疼痛及惡心等癥狀, 甚至造成輕度的記憶損害。重復經(jīng)顱磁刺激(repetive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)的研究也顯示, 每日作用于左側前額葉皮層的rTMS治療安全有效, 可以提高患者心境狀態(tài), 減輕抑郁癥狀(George et al.,2010), 其合并抗抑郁藥物可以有效地治療難治性抑郁癥(鄭會蓉等, 2010)。即便如此, rTMS也存在著費用昂貴、不易操作以及可能引起抽搐等不足。

近年來, 針對抑郁癥的治療, 一些研究報告了經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)的技術(Boggio et al., 2008; Loo et al., 2010; Palm et al., 2012), 并已展開臨床實驗(Brunoni et al., 2013)。經(jīng)顱直流電刺激是一種無創(chuàng)的神經(jīng)刺激技術, 利用細小的電極傳遞恒定的低壓電流到特定的腦區(qū), 通過調節(jié)皮層興奮性,引起大腦功能變化(Jacobson, Koslowsky, &Lavidor, 2012)。已有的實證研究表明tDCS對抑郁癥治療效果良好, 為患者的康復提供了新的希望, 是一種非常有前景的治療方法。

2 抑郁癥的前額葉皮層結構及功能異常

tDCS作為一種新的抑郁癥治療干預手段, 需要對特定腦區(qū)施加刺激, 以此引起相應腦區(qū)的功能變化, 達到減輕抑郁癥狀的目的。近幾十年來,隨著包括功能磁共振成像(fMRI)在內(nèi)的神經(jīng)影像技術和手段日臻成熟, 并開始應用于臨床疾病的探究, 對抑郁癥的認識不再僅僅停留在心理評估、臨床癥狀鑒別、心理治療及藥物治療的層面。認知神經(jīng)科學、臨床醫(yī)學等學科對抑郁癥患者腦神經(jīng)結構及功能進行研究, 發(fā)現(xiàn)最多的是前額葉皮層的異常(李麗, 董琦, 2006), 這與大多數(shù)采用tDCS治療抑郁癥的研究所選取的刺激部位是一致的(Kalu, Sexton, Loo, & Ebmeier, 2012; Nitsche,Boggio, Fregni, & Pascual-Leone, 2009)。抑郁癥患者結構和功能異常的腦區(qū)不只包含前額葉皮層,但因在現(xiàn)有技術條件下, tDCS難以刺激到其他腦區(qū), 故關于邊緣系統(tǒng)及其它腦區(qū)的損傷不在文中贅述。

前額葉皮層是腦系統(tǒng)發(fā)育上出現(xiàn)最晚、個體發(fā)育中成熟最遲的神經(jīng)組織, 是大腦的高級認知中樞。前額葉皮層在注意、工作記憶、執(zhí)行功能等方面發(fā)揮著重要作用(Alvarez & Emory, 2006;McNab & Klingberg, 2008; Rossi, Pessoa, Desimone,& Ungerleider, 2009), 能夠對情緒進行加工體驗和調節(jié)(Etkin, Egner, & Kalisch, 2011; Quirk &Beer, 2006)。背外側前額葉(dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC)作為前額葉皮層的重要組成部分,是認知控制網(wǎng)絡的一部分, 并且涉及情緒調節(jié),在對情緒加工自上而下的調節(jié)中起著重要的作用(Disner, Beevers, Haigh, & Beck, 2011)。dlPFC與其他腦皮層和皮層下結構有非常廣泛聯(lián)系, 它負責對傳入的信息進行加工、整合, 并選擇適當?shù)那楦蟹磻?。因此前額葉皮層病變不僅損害認知功能, 也對情緒和情感的調節(jié)有巨大影響, 這與抑郁癥患者表現(xiàn)出的心境低落、意志活動減弱及思維遲緩等認知功能受損是息息相關的。

抑郁癥患者在前額葉皮層結構和功能上存在異常。目前關于前額葉皮層結構異常的發(fā)現(xiàn)較為一致。對抑郁癥病人的尸解研究結果顯示, 抑郁癥病人的額葉體積減少, 前額葉背側區(qū)皮質厚度減低(Drevets et al., 1997)。通過對比抑郁癥患者和健康被試發(fā)現(xiàn), 抑郁癥患者右側dlPFC的灰質密度減少(Vasic, Walter, H?se, & Wolf, 2008)。Salvadore等(2011)的研究增加了抑郁康復組, 發(fā)現(xiàn)與健康對照組和抑郁康復組相比, 發(fā)作期抑郁癥患者前額葉背部前外側區(qū)(dorsal anterolateral PFC, dalPFC)和腹外側前額葉(ventrolateral PFC,vlPFC)灰質體積顯著減少。而基于體素(voxel)和皮層厚度(cortical thickness)兩個指標,發(fā)現(xiàn)抑郁患者在前額葉皮層灰質體積減少, 包括dlPFC和dmPFC (背內(nèi)側前額葉, dorsomedial PFC) (Grieve,Korgaonkar, Koslow, Gordon, & Williams, 2013)。在功能方面, 抑郁癥患者額中回等區(qū)域的局部一致性(Regional Homogeneity, ReHo)降低, 經(jīng)治療后可逆轉(譚俊華等, 2009), 這表明抑郁癥患者前額葉皮層的活動有病理上的改變。另外一些研究則表明, 左、右側dlPFC活動的不平衡, 即左側dlPFC活動減低、右側dlPFC活動增加是引起抑郁癥的重要原因(Grimm et al., 2008; Walter, Wolf,Spitzer, & Vasic, 2007), 而且這種活動的不平衡性不局限于dlPFC, 也可能影響到眶額區(qū)域(Altshuler et al., 2008)。對抑郁癥患者腦功能異常的元分析研究同樣表明, 在加工負性情緒刺激時左側dlPFC的激活更少(Groenewold, Opmeer, de Jonge,Aleman, & Costafreda, 2013)。

總之, 這為理解抑郁癥的病理機制和臨床特征提供了認知神經(jīng)層面的依據(jù), 相應地也為治療和療效的評估提供了新的視角和依據(jù)。結合神經(jīng)影像技術在抑郁癥患者腦結構和功能上的發(fā)現(xiàn), tDCS在抑郁癥的治療和干預上可以更加有的放矢。

3 經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)與抑郁癥治療

tDCS的歷史可以追溯到19世紀末(Steinberg,2013), 盡管近幾十年關于微弱電流刺激對大腦和神經(jīng)元功能影響的論述不少, 但是近來, 擁有更高強度電流的經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)作為一種改變?nèi)祟惔竽X皮層活動的無創(chuàng)技術被再次提出來(Nitsche et al., 2008)。

3.1 tDCS的作用原理

tDCS是一種無創(chuàng)腦刺激, 通過電極施加微弱電流來刺激大腦皮層, 從而調節(jié)皮層興奮性和自發(fā)神經(jīng)活動(Bindman, Lippold, & Redfearn, 1964;Nitsche et al., 2009)。tDCS裝置有兩個電極板, 分別為陽極(anodal electrode)和陰極(cathodal electrode), 還包括供電電池設備和一個設置刺激類型輸出的控制軟件, 可以輸出陽極刺激、陰極刺激和偽刺激。陽極刺激增強皮質的興奮性, 使靜息膜電位去極化; 而陰極刺激降低皮質的興奮性, 使靜息膜電位超極化; 而偽刺激多為對照刺激。陽極與陰極的放置形成一個環(huán)路, 刺激結束后, 往往伴隨著持續(xù)效應, 其大小取決于刺激的強度和時長,通?？梢猿掷m(xù)一個小時甚至更長的時間(Antal, Kincses, Nitsche, Bartfai, & Paulus,2004; Nitsche & Paulus, 2000; Nitsche et al.,2003)。這種神經(jīng)興奮性的改變會引起大腦功能的變化, 因此可以用于腦疾病的治療, 以及進一步地探索大腦功能。

3.2 tDCS的安全性

關于tDCS安全性的知識仍是有限的。其安全性主要和電極安放位置、刺激強度的大小及刺激時間的長短有關(Poreisz, Boros, Antal, & Paulus,2007), 而這些參數(shù)的設置又決定了刺激效應及其持續(xù)時間。當下一般認為1～2 mA的電流強度,25～35 cm2的電極板面積和20分鐘的刺激時間是安全的(Nitsche et al., 2009)。Baudewig, Nitsche,Paulus和Frahm (2001)應用MRI驗證了tDCS刺激的安全性。不過在安放位置上, 電極板上的海綿墊在浸泡過鹽水后應避免安放在腦裂處, 否則會因為電流強度的增加而使刺激的安全性難以得到保障。

在這些參數(shù)設置的限定下, 世界范圍內(nèi)已有的2000～3000名tDCS實驗參與者并沒有出現(xiàn)明顯不良反應, 但是不排除有些被試報告在電擊刺激部位有輕微的刺痛、疲勞、惡心等癥狀的可能(Poreisz et al., 2007)。Brunoni等(2011)系統(tǒng)分析了1998年至2010年間117篇關于tDCS不良反應的研究報告, 結果亦顯示輕微的癢感和麻感是主要的不良反應, 但存留時間較短。

3.3 tDCS治療抑郁癥的效果及作用機制

上世紀60和70年代, 已經(jīng)有研究認為tDCS能夠減輕抑郁癥狀, 但因為電極板放置位置、電流大小及刺激時間的不同, 這些結果并不一致(Kalu et al., 2012)。在70年代中期和80年代, 由于研究結果的不一致以及抗抑郁藥物的發(fā)展,tDCS及其在抑郁癥治療中的應用幾乎被人們遺忘。然而, 一系列實驗通過設置不同的刺激位置、電流強度及電流持續(xù)時間, 對tDCS的效果進行評估和優(yōu)化(Nitsche & Paulus, 2000; Nitsche et al.,2003), 使tDCS重新成為引起長期神經(jīng)可塑性、皮質興奮性變化的有力工具。

tDCS調節(jié)前額葉活動對抑郁癥的治療特別重要。使用tDCS治療抑郁癥, 通常選取左側dlPFC作為刺激區(qū)域, 這與抑郁癥患者所表現(xiàn)出的腦結構和功能異常是一致的。有研究已經(jīng)證實, 通過增強左側dlPFC的活動或者降低右側dlPFC的活動來治療抑郁癥是安全有效的(Nitsche et al., 2009)。

3.3.1 tDCS緩解抑郁癥狀

tDCS能夠有效緩解抑郁癥狀, 并且療效持久穩(wěn)定。Fregni等(2006)進行了一項隨機、雙盲、偽刺激控制的tDCS實證研究, 對10位抑郁癥患者進行為期5天的治療?；颊呓邮茏饔糜谧髠萪lPFC的每天20分鐘、電流強度為1毫安的tDCS治療。治療后患者的漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)和貝克抑郁量表(BDI)得分顯著降低, 抑郁分數(shù)平均降低60%和70%, 但是在偽刺激控制組上, 則沒有觀察到這樣的變化。Boggio等(2008)的研究驗證了該結論, 并在研究中增加了新的控制組——枕葉刺激組, 在刺激之后的第15天和30天分別測量漢密爾頓抑郁評分量表和貝克抑郁量表, 發(fā)現(xiàn)只有dlPFC刺激組的得分顯著下降, 進一步驗證了作用于dlPFC的tDCS對于抑郁癥治療的有效性, 同時表明了其效果可以穩(wěn)定地持續(xù)30天。Brunoni等(2011)、Loo等(2012)的研究同樣證實了tDCS的刺激效應在一個月后仍是存在的。

另外, 有研究對比了tDCS和藥物治療抑郁癥的療效。對真實tDCS組、偽刺激組及為期六周的20毫克/天氟西汀藥物組進行對照研究, 結果表明真實tDCS的效果與藥物治療相當, 但起效更快, 其效果從刺激一結束就開始顯現(xiàn)出來,可以穩(wěn)定的持續(xù)四到六周, 而氟西汀的效果達到峰值則是在服藥六周以后(Rigonatti et al., 2008),并且可能會引起患者焦慮、激動、和胃腸道不適(Brambilla, Cipriani, Hotopf, & Barbui, 2005)。Brunoni等(2013)比較了tDCS和舍曲林抗抑郁的作用, 認為兩者在有效性和安全性上是沒有差異的, 結合使用會有更好的療效。這些臨床研究表明, tDCS治療在療效上與藥物治療相當, 比藥物治療起效更快, 副作用更小, 并且療效同樣有穩(wěn)定的持續(xù)性。

3.3.2 tDCS提升認知任務表現(xiàn)

認知功能受損是抑郁癥患者的重要特征, 嚴重影響患者的生活質量, 并且會降低治療抑郁癥的臨床療效(Roiser et al., 2012)。Bhalla等(2006)關于抑郁康復個體的研究表明, 94%伴隨認知損害的抑郁患者在抑郁癥狀消除后, 仍然存在認知功能上的缺陷。Rock, Roiser, Riedel和Blackwell(2013)對30項相關研究進行元分析, 表明受損認知功能的改善及抑郁癥狀的緩解在抑郁癥的康復中分別扮演著重要的角色, 認知功能受損是抑郁癥的核心特征之一, 而不能僅僅被認為是心境低落的附屬現(xiàn)象。因此在抑郁癥的治療中, 改善與提升患者的認知功能是治療中重要的一環(huán)。

抑郁癥患者的認知損傷主要包括執(zhí)行功能、記憶以及注意受損這三個方面(Rock et al., 2013;Snyder, 2013), 通過tDCS治療能夠提升抑郁癥患者在相關認知任務上的表現(xiàn)。Boggio等(2007)的研究表明, 作用于左側dlPFC的tDCS可以有效提高抑郁癥患者在情感抑制/不抑制任務上的表現(xiàn)。在情緒調節(jié)過程中, 對右側dlPFC施加tDCS陽極刺激, 對負性圖片刺激的認知重評效果更好(Feeser, Prehn, Kazzer, Mungee, & Bajbouj, 2014)。在記憶方面, tDCS調節(jié)不僅可以增強抑郁癥患者的陳述性記憶(Javadi & Walsh, 2012), 通過刺激左側dlPFC還能夠提升患者在2-back任務上的表現(xiàn)(Oliveira et al., 2013)。而在延遲反應工作記憶任務中, 同樣作用于左側dlPFC的tDCS可以消除對情緒刺激的注意偏差(Wolkenstein & Plewnia.,2013)。從這個層面來講, tDCS在抑郁癥患者的治療與康復過程中起著十分有益的作用。

3.3.3 tDCS治療抑郁癥的作用機制探討

關于tDCS緩解抑郁癥狀和提升認知任務表現(xiàn)的機制尚不清楚, 但很有可能是通過受損神經(jīng)環(huán)路的再激活抑或是對適應不良的反應進行抑制實現(xiàn)的(Miniussi et al., 2008)。本文主要從tDCS的作用原理、dlPFC的功能及復雜的腦網(wǎng)絡三個方面進行探討。

tDCS作為一種無創(chuàng)腦刺激技術, 能夠引起皮層興奮和調節(jié)神經(jīng)可塑性, 在神經(jīng)精神類疾病中一方面可以修復已發(fā)生的病理性改變, 另一方面,可以促進生理可塑性, 從而減少癥狀, 促進病人的康復(Kuo, Paulus, & Nitsche, 2014)。抑郁癥患者通常表現(xiàn)為左側dlPFC活動減低、右側dlPFC活動增加的不平衡狀態(tài), 而tDCS可以通過陽極刺激左側dlPFC, 促使左右側dlPFC活動的恢復平衡, 以此實現(xiàn)治療抑郁癥的目的。

dlPFC負責注意、工作記憶和執(zhí)行控制, 對情緒加工自上而下的調節(jié)也起著重要作用。已有研究表明通過認知訓練來調節(jié)注意偏向會改變對情緒刺激反應時dlPFC的活動狀況(Browning,Holmes, & Harmer, 2010), 因此通過刺激dlPFC來消除對負性情緒刺激的注意偏向, 可能引起認知任務表現(xiàn)的提升和抑郁癥狀的緩解。dlPFC在認知重評過程中也扮演重要的角色, 而認知重評是情緒調節(jié)的有效策略, tDCS可能通過增強對情緒調節(jié)的認知控制來緩解抑郁癥狀(Feeser et al.,2014)。另外, 刺激dlPFC可以增強對積極情緒視覺材料識別的準確性(Boggio, Zaghi, & Fregni,2009)。上述研究在一定程度上提供了一些證據(jù),即在前額葉皮層施加tDCS的有效性可能是通過改變情緒相關刺激的信息加工過程而實現(xiàn)的。

在腦網(wǎng)絡和功能連接方面, Sheline, Price, Yan和Mintun (2010)發(fā)現(xiàn), 抑郁癥患者背側前額葉和情感網(wǎng)(affective network, AN)、默認網(wǎng)絡(default mode network, DMN)有更強的功能連接, 這可以解釋諸如沉浸(rumination)、過分自我關注等抑郁癥狀和不同的腦網(wǎng)絡有關。從以往研究來看,dlPFC活動減弱可能導致對杏仁核活動的抑制不足,因此不能有效地抑制負性情緒(Siegle, Thompson,Carter, Steinhauer, & Thase, 2007), 而tDCS能夠改變靜息狀態(tài)下不同功能網(wǎng)絡之間的功能連接(Keeser et al., 2011), 促進左右腦半球之間的功能連接(Park et al., 2013)。此外, tDCS通過提高皮層興奮性可以促進大腦功能網(wǎng)絡更好地解決即將到來的認知需求(Pe?a-Gómez et al., 2012), 得以使患者受損的認知功能得到改善。

總之, 以上諸多研究表明, tDCS通過調節(jié)背外側前額葉的活動, 能夠有效緩解抑郁癥患者的癥狀, 改善其受損的認知功能, 并且療效持續(xù)穩(wěn)固。這為tDCS應用于臨床治療抑郁癥提供了有力的證據(jù)。

3.4 tDCS的缺陷

雖然tDCS對抑郁癥的治療是有效的, 但其缺陷也不容忽視。tDCS的一個比較大的缺點是其空間定位的精確性比較差。大多研究中使用的tDCS電極板都是5 cm × 7 cm, 這對于需要定位的腦區(qū)而言面積過大(Gandiga, Hummel, & Cohen,2006)。在激活目標腦區(qū)的同時, 其附近一些區(qū)域可能也會激活。同時, 參照電極與目標電極有著相同的電流, 同樣存在對腦活動的影響(Nitsche et al., 2008), 這些缺陷導致不能夠很好地解釋刺激目標腦區(qū)所得到的效果, 對理解tDCS治療的作用機制也會造成一定的困難。

此外, 在應用tDCS 刺激大腦的候可能會出現(xiàn)輕微頭痛、疲勞及惡心等不良反應, 也有可能造成皮膚損傷。為了盡量減少皮膚損傷發(fā)生的風險, 應時常對電極板上的海綿墊進行消毒, 在使用時保持海綿墊濕潤(Palm et al., 2008)。Turi 等(2014)通過實驗研究得出結論, 在給定的電流強度下, 較大的電極板會造成更大的皮膚不適, 而通過把電極板面積由35 cm2減少到16 cm2, 能夠將皮膚不適感降到最低。正因為應用tDCS技術進行臨床研究或治療時可能出現(xiàn)不良反應, 所以需要提前告知被試, 并呈現(xiàn)不良反應的評估問卷。

4 總結與展望

神經(jīng)影像學的研究揭示了抑郁癥發(fā)病的神經(jīng)機制, 前額葉皮層結構和功能的異常在抑郁癥的發(fā)病中起著重要的作用, 這為tDCS臨床治療抑郁癥提供了依據(jù)。上述一系列研究顯示了tDCS在臨床應用上的潛力。tDCS安全有效, 起效快,持續(xù)時間長, 療效穩(wěn)固并且副作用非常小, 可以改善患者的認知功能, 有效緩解患者的抑郁癥狀。相比于其他療法而言, tDCS易于操作, 花費較少, 可以在較大程度上減輕患者經(jīng)濟負擔, 在抑郁癥的治療中具有獨特的優(yōu)勢。

然而, tDCS在臨床研究和應用上仍然存在著一些不足, 這些不足會影響到tDCS治療的有效性及其在臨床應用上的推廣。隨著對抑郁癥和tDCS治療認識的不斷加深, 針對這些不足, 未來的研究可以從以下6個方面著手：

第一, tDCS的有效性還有待進一步驗證。在tDCS的臨床研究中, 通常以治療后抑郁分數(shù)的降低作為指標, dlPFC刺激組的效果相對于偽刺激組和控制組具有顯著的統(tǒng)計差異, 即tDCS可以有效緩解患者的抑郁癥狀。但把更具有意義的臨床反應率和緩釋率考慮入內(nèi)來評價tDCS的有效性, 則得到不一致的結論(Berlim, van den Eynde,& Daskalakis, 2013)。而且, 抑郁癥通常病程較長,關于tDCS的療效, 很有必要進行更長間隔的后測(Nitsche et al., 2009)。此外, 由于前人研究的樣本量較小, 因此很有必要對tDCS應用于抑郁癥治療的有效性進行大樣本的驗證。

第二, tDCS空間定位的精確化。tDCS空間分辨率差, 在施加刺激時往往影響多個腦區(qū), 無法實現(xiàn)需要精確定位的治療和研究。Nitsche等(2007)的研究顯示, 通過減小刺激電極板的面積和增加參照電極板的面積, tDCS引起皮層興奮性的變化能夠被更精確地定位。隨著HD-tDCS (high-definition tDCS)的出現(xiàn), 可以進一步用HD-tDCS來改善空間定位問題(Kuo et al., 2013)。

第三, 從研究層面來講, tDCS研究應注重個體差異, 建立最優(yōu)刺激模型。在相同的參數(shù)設置下, tDCS雖然可以引起皮層興奮性的變化, 但施加在不同被試和患者身上效果可能不一致, 這啟示我們需要更多地重視個體差異的影響。Kim等(2014)的研究表明, 通過分析個體MRI數(shù)據(jù), 認為這些不一致的結果可能一定程度上和個體的大腦結構差異有關。根據(jù)被試獨特的MRI數(shù)據(jù)建立被試獨特模型(subject specific modeling), 可以進一步提升結果的一致性, 促使tDCS成為更加有效的技術手段(Datta, Truong, Minhas, Parra, &Bikson, 2012)。雖然研究中多采用前額葉皮層作為陽極刺激區(qū)域, 但抑郁癥患者發(fā)生結構和功能變化的腦區(qū)不僅局限于前額葉皮層。隨著tDCS技術的發(fā)展, 需要結合個體的獨特性選擇刺激區(qū)域, 建立最優(yōu)刺激模型, 使tDCS在臨床應用上的療效達到最大化。

第四, tDCS的臨床應用中, 應把抑郁癥患者進一步細分化。tDCS的實證研究中, 選取的被試多為首發(fā)、輕度到中度的抑郁癥患者, 而很少對tDCS作用于嚴重抑郁癥患者的療效進行研究。Ferrucci, Bortolomasi, Vergari等(2009)對抗藥性的、嚴重抑郁癥患者進行tDCS治療, 認為其是一種簡單、有效的輔助手段, 可以幫助住院治療的嚴重抑郁癥患者。在另一項研究中, 通過對比tDCS分別作用于輕度、中度和重度抑郁癥患者的效果, 表明tDCS對嚴重抑癥郁患者尤其有效(Ferrucci, Bortolomasi, Brunoni, et al., 2009)。但由于對tDCS作用于嚴重抑郁癥患者的研究較少,之后還需要進行進一步地驗證其療效。另外, 抑郁癥患者在發(fā)病年齡、病程長短、是否服藥、首發(fā)或復發(fā)等問題上也存在著很大的差異, 不同患者的病灶也可能是不同的。需要通過對不同程度及類型抑郁癥患者進行tDCS臨床研究, 對最適宜的抑郁癥患者進行tDCS治療, 在最大程度上發(fā)揮其作用。

第五, 應用tDCS對抑郁易感人群進行預防干預。抑郁癥給患者帶來痛苦生活的同時, 造成沉重的家庭、社會負擔, 因此, 亟需重視對抑郁癥的預防, 抑郁易感人群正是這樣一個非常值得關注的群體。當下對抑郁易感性的研究主要包括認知易感性、人格易感性和基因易感性等方面。與抑郁有關的認知易感性, 主要有功能失調、負性認知圖式、負性歸因與推論、低自尊、自我認知偏差等(鄒濤, 姚樹橋, 2006), 而抑郁人格易感性的研究則主要圍繞“依賴——自我批評”、“社會性依賴——自主”以及完美主義等概念展開(徐華春,黃希庭, 柳春香, 程科, 2009), 在基因易感性方面, 五羥色胺轉運體基因一般分為SS型和LL型,而SS型被證明是抑郁癥易感基因(Karg, Burmeister,Shedden, & Sen, 2011), 可以根據(jù)這些易感因素相應地篩選出抑郁易感人群。應用于健康被試和抑郁癥患者的研究都已經(jīng)表明, tDCS不僅可以有效減輕患者的抑郁癥狀, 而且可以改善健康群體和患者認知功能。因此, 有理由相信, tDCS也可以增強抑郁易感人群的認知控制功能, 有效改善情緒調節(jié), 防止其進一步患上抑郁癥。

第六, tDCS可以與其他療法相結合。Brunoni等(2013)的研究證實tDCS和藥物治療相結合其效果更好。tDCS安全有效, 相比于藥物治療起效更快, 療效持續(xù)時間長, 在藥物治療的初期輔以tDCS, 可以保證在藥物治療起作用前, 對抑郁癥狀有很好的控制。此外, tDCS與心理治療結合, 能夠緩解抑郁癥狀, 改善患者受損的認知功能。Wolkenstein和Plewnia (2013)認為, tDCS或許適合用來鞏固行為訓練的效果, 而最近的研究同樣表明tDCS配合行為訓練, 可以使得行為訓練的效果更好(Clarke, Browning, Hammond, Notebaert,& MacLeod, 2014)。抑郁癥的治療有多種方法,tDCS可以結合這些療法的優(yōu)勢, 為更有效地治療抑郁癥提供新的途徑。

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