淺析公立醫(yī)院績(jī)效制度改革

江 霞 蔣敏向

(福建省腫瘤醫(yī)院 福建 福州)

自2009 年國(guó)務(wù)院決定在事業(yè)單位施行績(jī)效工資改革以來(lái)，其中對(duì)醫(yī)院績(jī)效工資分配制度的改革只是出臺(tái)了指導(dǎo)性的意見(jiàn)，但未有明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與具體操作方案。要如何能夠更好地深化醫(yī)療制度改革，其實(shí)是直接關(guān)系到了全國(guó)上萬(wàn)家公立醫(yī)院的健康發(fā)展、百萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性以及13 億人的看病問(wèn)題。目前全國(guó)各地實(shí)施公立醫(yī)院績(jī)效制度改革的情況不一，如何在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌后和醫(yī)改過(guò)程中，保持和發(fā)揚(yáng)公立醫(yī)院的公益性，確保公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)是一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。

一、公立醫(yī)院績(jī)效制度改革的現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題

1.偏離醫(yī)院的宗旨，績(jī)效管理沒(méi)有與醫(yī)院戰(zhàn)略管理相結(jié)合

目前我國(guó)的醫(yī)療構(gòu)90%屬于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院作為一個(gè)財(cái)政性撥款僅占其總收入的7%―8%的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體要正常運(yùn)營(yíng)，絕大部分靠醫(yī)院自收自支解決，出現(xiàn)了醫(yī)院為了追逐高收益而片面追求收入，如提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、濫用高值耗材、亂開處方、檢查單、重復(fù)檢查等情況屢見(jiàn)不鮮，增加了病人的負(fù)擔(dān)，社會(huì)上“看病貴”的呼聲越來(lái)越高。公立醫(yī)院績(jī)效制度改革必須以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性為前提，只有這樣，才能促進(jìn)公立醫(yī)院改革朝著健康方向發(fā)展。提高或控制公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的收入不是公立醫(yī)院績(jī)效改革的最終目標(biāo)。公立醫(yī)院績(jī)效改革的終極目標(biāo)是在確保公立醫(yī)院公益性質(zhì)的前提下，最大限度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員提供公益性服務(wù)的積極性。

2.薪酬分配不合理，難以有效地發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制

目前公立醫(yī)院工資由基本工資、績(jī)效工資、獎(jiǎng)金三部分構(gòu)成。其中，基本工資執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的政策與標(biāo)準(zhǔn)，它由崗位工資、薪級(jí)工資、津貼補(bǔ)貼等構(gòu)成。崗位工資執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)個(gè)人所任職務(wù)而定；薪級(jí)工資執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)個(gè)人工作年限和任職年限而定；津貼補(bǔ)貼執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，有崗位津貼、特崗津貼、地區(qū)補(bǔ)貼、職務(wù)津貼等；績(jī)效工資執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)有關(guān)績(jī)效改革文件精神，按單位工改前工資薪酬的一定比例測(cè)算，實(shí)行總量控制，經(jīng)上級(jí)部門審核批準(zhǔn)后由醫(yī)院自主分配執(zhí)行；獎(jiǎng)金是按單位、部門、個(gè)人的工作業(yè)績(jī)進(jìn)行統(tǒng)籌分配。從目前醫(yī)院工資構(gòu)成可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段執(zhí)行的工資制度主要依據(jù)個(gè)人的學(xué)歷、職稱、任職時(shí)間、工齡等基本條件，而對(duì)于員工的素質(zhì)、能力和業(yè)績(jī)鮮少涉及。員工的晉升標(biāo)準(zhǔn)往往與技術(shù)職稱的評(píng)定結(jié)果直接掛鉤，而技術(shù)職稱的評(píng)定又受多方面因素的影響，例如年限因素，就容易挫傷年輕醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和熱情，造成他們對(duì)自身提升的追求只限制在熬工齡、技術(shù)職稱的考核上，而忽略了工作技能的提升以及現(xiàn)實(shí)貢獻(xiàn)的多少，沒(méi)能充分體現(xiàn)那些承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)，具備高強(qiáng)度、高附加值、高新技術(shù)、豐富經(jīng)驗(yàn)的工作人員的勞動(dòng)價(jià)值，造成了勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)能充分體現(xiàn)的新形勢(shì)下的平均主義，難以有效地發(fā)揮激勵(lì)機(jī)制。

3.人事制度改革滯后，人才流失

人才隊(duì)伍的梯隊(duì)建設(shè)、管理團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)以及新老銜接是每個(gè)公立醫(yī)院面臨的重大問(wèn)題。長(zhǎng)久以來(lái)，由于薪酬制度改革的不完善，導(dǎo)致醫(yī)院培養(yǎng)的技術(shù)骨干外流、斷層危機(jī)時(shí)有出現(xiàn)。一些急需的人才、技術(shù)骨干由于醫(yī)院缺乏人事自主權(quán)而無(wú)法招聘進(jìn)來(lái)，只能采用聘任合同制。合同制職工往往在醫(yī)院中承擔(dān)大量的工作但待遇不及在編人員，勞動(dòng)積極性大大降低，負(fù)面情緒嚴(yán)重，常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)。另外醫(yī)院對(duì)于那些過(guò)剩的、缺乏職業(yè)素養(yǎng)和技能的在編人員，卻無(wú)法與其解除勞動(dòng)合同。這些績(jī)效分配中諸多不合理、不公平、不科學(xué)、不完善的情況和問(wèn)題是長(zhǎng)久以來(lái)落后的人事制度和不完善的績(jī)效考核制度的產(chǎn)物。盡管醫(yī)院對(duì)于技術(shù)骨干的培養(yǎng)、管理團(tuán)隊(duì)的建設(shè)都非常重視，但是由于人事制度改革的滯后、人才管理中的不足、薪酬分配制度中的不合理等造成了人才流失。只有健全人事制度改革，完善薪酬管理制度，建立人才培養(yǎng)機(jī)制、培訓(xùn)體系以及進(jìn)行后備人才的隊(duì)伍建設(shè)，積極搞好新生力量的“傳、幫、帶”等工作，通過(guò)一系列的體制改革、人才管理，才能充分發(fā)揮績(jī)效制度改革的積極作用。

4.績(jī)效考核方法不科學(xué)，薪酬工資體系設(shè)計(jì)滯后，缺乏系統(tǒng)科學(xué)的管理方法

公立醫(yī)院職業(yè)化管理隊(duì)伍沒(méi)有形成。在一項(xiàng)對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的調(diào)查中顯示，大部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理層是由技術(shù)專家提拔上來(lái)，他們常常身兼數(shù)職，沒(méi)有參加過(guò)系統(tǒng)的管理知識(shí)培訓(xùn)，仍然處于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型和封閉型的粗放經(jīng)營(yíng)，對(duì)人力資源、財(cái)務(wù)管理、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、組織領(lǐng)導(dǎo)、心理學(xué)等知識(shí)缺乏學(xué)習(xí)與實(shí)踐，績(jī)效管理水平不高。在醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)上，要求盡善盡美、面面俱到，造成績(jī)效指標(biāo)種類繁多，忽略重點(diǎn)，流于形式?？?jī)效考核指標(biāo)的制定尤其關(guān)鍵，沒(méi)有有效的參考依據(jù)，對(duì)指標(biāo)的科學(xué)性、合理性缺乏研究分析，加之考核指標(biāo)制定及考核過(guò)程環(huán)節(jié)中受制于人為影響因素，導(dǎo)致內(nèi)部分配不公，特別是晉職、晉升時(shí)參考平時(shí)的績(jī)效考核結(jié)果，導(dǎo)致員工對(duì)績(jī)效考核結(jié)果不認(rèn)可，沖突較大，嚴(yán)重挫傷了員工的積極性。

二、對(duì)策及建議

1.要與醫(yī)院的成長(zhǎng)性策略、革新思路和舉措進(jìn)行有機(jī)結(jié)合

公立醫(yī)院的績(jī)效改革，首先要把其社會(huì)效益擺在第一位，在本國(guó)的宏觀方面調(diào)控政策的指引下，履行社會(huì)義務(wù)與責(zé)任。

醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略內(nèi)容較多，自上而下，比如醫(yī)院需要著重考慮的發(fā)展方向，醫(yī)院后續(xù)長(zhǎng)期的發(fā)展路徑及打造優(yōu)勢(shì)，是綜合型還是專業(yè)性的，需要培養(yǎng)哪些領(lǐng)域的高級(jí)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，其治療強(qiáng)項(xiàng)聚焦在哪些，相應(yīng)的在人才的儲(chǔ)備與教育及待遇方面等。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，應(yīng)該把績(jī)效管理同步納入管理體系中，依靠激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)力推動(dòng)，產(chǎn)生綜合效應(yīng)作用，以逐步解決醫(yī)院發(fā)展過(guò)程出現(xiàn)的各類歷史問(wèn)題，最終形成良性調(diào)整與循環(huán)上升的持續(xù)發(fā)展軌跡。

2.重視民主參與，結(jié)合醫(yī)院的文化建設(shè)與價(jià)值歸屬感，兼顧群體利益

進(jìn)行改革績(jī)效工資，不是單方面的事，需要讓醫(yī)院全體員工有參與感并獲得認(rèn)同。首先，價(jià)值觀方面的統(tǒng)一，員工要參與進(jìn)來(lái)，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期目標(biāo)與發(fā)展戰(zhàn)略要有認(rèn)知，需要先對(duì)基本的管理理念與管理辦法進(jìn)行了解，形成醫(yī)院的特有文化，深刻理解醫(yī)院的發(fā)展需要有各方面的工作支撐，進(jìn)而對(duì)衡量機(jī)制的工作標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。

由于績(jī)效工資的改革，不可避免的會(huì)牽涉到各方面的利益。在具體方案的調(diào)研過(guò)程與最終確定的程序中，就要讓各方面的代表參與進(jìn)來(lái)，從醫(yī)療護(hù)理到醫(yī)技，從后勤行政到各臨時(shí)崗位，聽(tīng)取不同意見(jiàn)，要有科學(xué)統(tǒng)籌思路，既要兼顧各方群體進(jìn)行平衡，又要避免落入大鍋飯的局面。朝著確保達(dá)成整體戰(zhàn)略目標(biāo)的方向，搭建一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)的考核體系框架，并能夠有效地進(jìn)行科學(xué)量化，其評(píng)價(jià)結(jié)果能接地氣，并轉(zhuǎn)化成有效的執(zhí)行方案。

3.完善人事制度的改革，推進(jìn)全面型的人才隊(duì)伍建設(shè)

公立醫(yī)院的發(fā)展，依賴于自身的建全人才團(tuán)隊(duì)。而全面的人才隊(duì)伍建設(shè)，需要醫(yī)院充分享有人事主導(dǎo)權(quán)，積極地引進(jìn)各方面人才。并通過(guò)科學(xué)的薪酬管理，建立人才培養(yǎng)機(jī)制、培訓(xùn)體系及后備梯隊(duì)建設(shè)方案，這也需要把績(jī)效改革與人事改革進(jìn)行結(jié)合考慮。

4.建立科學(xué)的績(jī)效管理體系

（1）設(shè)立績(jī)效管理組織機(jī)構(gòu)。建立公立醫(yī)院績(jī)效管理組織機(jī)構(gòu)是保障公立醫(yī)院績(jī)效改革順利實(shí)施的關(guān)鍵。在新的醫(yī)改環(huán)境下，不僅需要醫(yī)院自身的參與，更需要外界各方的積極參與，即公立醫(yī)院成立的績(jī)效管理委員會(huì)作為績(jī)效管理的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院的上級(jí)部門作為醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)執(zhí)行監(jiān)管職能，公立醫(yī)院的職工代表參與績(jī)效改革方案的擬定，同時(shí)由醫(yī)院患者等代表參與績(jī)效改革的監(jiān)督。

（2）建立有效的績(jī)效管理制度。公立醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效改革的過(guò)程中，為了杜絕實(shí)施結(jié)果與目標(biāo)產(chǎn)生偏離，應(yīng)通過(guò)建立有效的績(jī)效管理制度，明確實(shí)施目標(biāo)、流程監(jiān)管、組織機(jī)構(gòu)、績(jī)效溝通制度、績(jī)效改進(jìn)會(huì)議等，以制度的形式保障績(jī)效管理行為的順利實(shí)施。

（3）建立分級(jí)績(jī)效指標(biāo)庫(kù)。只有根據(jù)公立醫(yī)院的性質(zhì)和自身發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)確立公立醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)庫(kù)，才能保障績(jī)效改革的健康發(fā)展，樹立正確的導(dǎo)向，發(fā)揮員工的積極性?？茖W(xué)合理的績(jī)效指標(biāo)庫(kù)應(yīng)達(dá)到院級(jí)、科級(jí)和個(gè)人的三級(jí)目標(biāo)，其中院級(jí)指標(biāo)庫(kù)應(yīng)包含：提高病人滿意度、醫(yī)療技術(shù)攻關(guān)、降低成本、提高工作效率、員工培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等；科級(jí)指標(biāo)庫(kù)應(yīng)包含：降低成本、降低病人投訴率、提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高病人治愈率、提高病床周轉(zhuǎn)率等；個(gè)人指標(biāo)庫(kù)應(yīng)包含：工作完成量、患者投訴率、考勤情況等。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前有代表性的幾類績(jī)效考核指標(biāo)體系在以下三類：

其一，應(yīng)用平衡記分卡法（BSC）來(lái)設(shè)計(jì)績(jī)效考核指標(biāo)體系，BSC體系包括財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、革新與學(xué)習(xí)四個(gè)部分。BSC 是將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行具體細(xì)致地層層量化，成為可以操作的績(jī)效評(píng)價(jià)與考核指標(biāo)，其中第三層的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)指標(biāo)包括醫(yī)師的任職資格、提高人均門診量、提高人均手術(shù)量、提高床位使用量、縮短患者平均住院日等。

其二，應(yīng)用關(guān)鍵指標(biāo)法（KPI）設(shè)計(jì)績(jī)效考核指標(biāo)體系。KPI 首先需要在醫(yī)院整體戰(zhàn)略指標(biāo)指導(dǎo)下，找出醫(yī)院的業(yè)務(wù)重點(diǎn)，并找出這些重點(diǎn)的關(guān)鍵指標(biāo)，以此形成醫(yī)院級(jí)KPI、科室級(jí)KPI，班組級(jí)KPI 及各職位的業(yè)績(jī)衡量指標(biāo)，進(jìn)而確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。例如，可以按如下區(qū)分6 類KPI 指標(biāo)：工作效率KPI 指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量KPI 指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量KPI 指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)效益KPI 指標(biāo)、病人負(fù)擔(dān)KPI 指標(biāo)、發(fā)展創(chuàng)新KPI 指標(biāo)。

其三，應(yīng)用績(jī)效指標(biāo)分解法（CRT）設(shè)計(jì)績(jī)效考核指標(biāo)體系。CRT 是一種系統(tǒng)化的方法，它綜合了平衡積分卡和關(guān)鍵指標(biāo)方法的優(yōu)點(diǎn)，在績(jī)效考核指標(biāo)體系中可同時(shí)兼顧組織戰(zhàn)略、成功要素、關(guān)鍵職責(zé)三大維度。在此基礎(chǔ)上，可從醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)、科室績(jī)效指標(biāo)和個(gè)人績(jī)效指標(biāo)三個(gè)方面設(shè)計(jì)績(jī)效考核指標(biāo)體系。例如，醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)包括降低成本、提高患者滿意度、職工培訓(xùn)力度等；科室績(jī)效指標(biāo)包含降低醫(yī)院平均成本、增強(qiáng)技術(shù)力量培養(yǎng)等；個(gè)人績(jī)效指標(biāo)包括手術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量、手術(shù)成本、患者的投訴次數(shù)等。

三、結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院績(jī)效制度改革具有極其深遠(yuǎn)的意義，它是公立醫(yī)院改革的核心。其主要目標(biāo)是堅(jiān)持以促進(jìn)提高公益服務(wù)水平為指導(dǎo)的宏觀管理思想，根據(jù)現(xiàn)階段醫(yī)院績(jī)效制度改革中所存在的弊端，建立績(jī)效管理組織機(jī)構(gòu)、完善績(jī)效管理制度、設(shè)立科學(xué)合理的績(jī)效指標(biāo)庫(kù)及考核方案，激活內(nèi)部分配，提高服務(wù)和技術(shù)水平，充分發(fā)揮員工積極性，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

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