急性冠脈綜合征中血小板活化標(biāo)志物的應(yīng)用研究進(jìn)展

王淑萍　綜　述　劉勝琳　審　校

1　天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心檢驗(yàn)科　300380；　2　天津市西青醫(yī)院檢驗(yàn)科

急性冠脈綜合征中血小板活化標(biāo)志物的應(yīng)用研究進(jìn)展

王淑萍1綜述劉勝琳2審校

1天津市西青區(qū)婦女兒童保健中心檢驗(yàn)科300380；2天津市西青醫(yī)院檢驗(yàn)科

摘要血小板活化在血栓性疾病的發(fā)生過(guò)程中起著非常重要的作用。血小板活化是受體介導(dǎo)的靜止血小板對(duì)各種刺激的反應(yīng)之一，其表現(xiàn)為血小板膜糖蛋白發(fā)生顯著變化，在血小板膜上大量表達(dá)，成為血小板活化的特異性分子標(biāo)志物。急性冠脈綜合征(ACS)常常與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化及血栓形成有關(guān)?；罨难“逋ㄟ^(guò)某表達(dá)和釋放的內(nèi)容物而發(fā)揮其黏附、變形、聚集和釋放等作用。本文描述了在ACS中血小板激活的最新生物指標(biāo)，評(píng)價(jià)其優(yōu)缺點(diǎn)，討論其潛在誤區(qū)。通過(guò)了解、研究急性冠脈綜合征中被激活的血小板產(chǎn)生的活化標(biāo)志物，找到最有價(jià)值的檢測(cè)指標(biāo)，為臨床醫(yī)生提供可靠、快速的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。有利于醫(yī)生做出準(zhǔn)確合理的評(píng)估和預(yù)測(cè)，有利于心血管事件的預(yù)報(bào)和預(yù)防。同時(shí)也可以為臨床合理應(yīng)用抗血小板藥物提供依據(jù)，從而減少急性冠脈綜合征的發(fā)生。

關(guān)鍵詞血小板活化標(biāo)志物急性冠脈綜合征(ACS)血小板膜糖蛋白

1概述

目前的研究證明，急性冠脈綜合征(ACS)(急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛)多與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化及血栓形成有關(guān)。血小板具有激活、黏附、聚集、釋放等基本功能，它的活化受多種體內(nèi)外因素的影響。血小板活化時(shí)各種顆粒內(nèi)容物和特異膜蛋白釋放入血漿或表達(dá)在血小板膜蛋白上[1]。血小板膜表面有多種糖蛋白(GP)，主要包括2類(lèi)：第一類(lèi)是血小板顆粒膜糖蛋白，主要指P選擇素和溶酶體膜蛋白。第二類(lèi)是血小板質(zhì)膜表面糖蛋白。主要指GPⅡb/Ⅲa和CD42、CD36、CD49b-CD29。P選擇素是目前所知最能直觀地反映血小板活化程度的特異性指標(biāo)之一，被認(rèn)為是活化血小板標(biāo)志物的金標(biāo)準(zhǔn)。CD63是檢測(cè)血小板的理想指標(biāo)[2]。盡管很多實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)開(kāi)始采用ELISA或免疫放射分析技術(shù)對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行批量檢測(cè)，但其可靠性仍受到一些學(xué)者的質(zhì)疑。Gumery等提出可靠的、臨床可以廣泛應(yīng)用的有價(jià)值的血小板活化標(biāo)志物必須滿(mǎn)足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：(1)必須是血小板的特異性標(biāo)志物；(2)必須不受靜脈穿刺和樣品收集過(guò)程的影響；(3)檢測(cè)起來(lái)必須成本低、穩(wěn)定、重復(fù)性好、實(shí)驗(yàn)技術(shù)簡(jiǎn)單，如ELISA或者自動(dòng)生化分析儀(免疫比濁，乳膠凝集)。遺憾的是，即便是已經(jīng)獲得公認(rèn)的標(biāo)志物也難以同時(shí)滿(mǎn)足這3條標(biāo)準(zhǔn)[3]。最近有人提出：血小板可能在ACS中被預(yù)調(diào)節(jié)到轉(zhuǎn)錄水平上的一個(gè)高反應(yīng)度，并且在這個(gè)環(huán)境下信使核糖核酸池的變化會(huì)使血小板血栓前狀態(tài)發(fā)生的可能性升高[4]。事實(shí)證明，非ST段抬高心肌梗死患者相對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛患者和正常受試者的血小板功能基線(xiàn)有著明顯的增強(qiáng)[5]。因此，識(shí)別一個(gè)值得信賴(lài)的血小板活化標(biāo)志物具有重要意義。一個(gè)理想的標(biāo)志物，特別是在急性冠脈綜合征的緊急情況下，準(zhǔn)確、特異、快速，可以使臨床醫(yī)生輕易做出診斷和預(yù)后判斷。

2最新的血小板活化標(biāo)志物

在ACS中血小板活化的生物指標(biāo)包括，(1)裂開(kāi)的表面分子：可溶CD40配體、可溶P選擇素、可溶血小板膠原受體、可溶血小板膜糖蛋白亞基v；(2)血小板表面分子：CD40配體、P選擇素、激活了的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、磷脂酰絲氨酸(PS)；(3)激活后血小板釋放的分子：血栓素a2及其代謝物，特別是尿-11-脫氫-血栓素b2，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)，β-血小板球蛋白(β-TG)，血小板因子(PF)4 ，血小板反應(yīng)蛋白(TSP)1，骨髓相關(guān)蛋白(MRP)8/14，P選擇素或組織因子(TF)導(dǎo)向血小板派生微粒；(4)血小板-白血球聚合物；(5)血小板轉(zhuǎn)錄物。

2.1可溶P選擇素可溶P選擇素的升高水平已經(jīng)在急性心肌梗死(AMI)和不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了。高可溶P選擇素水平也和未來(lái)心肌梗死、中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈血流重建和心血管死亡有關(guān)系[6]。在冠狀動(dòng)脈血流重建之后可溶P選擇素水平有一個(gè)大幅度的降低。最近一個(gè)令人關(guān)注的說(shuō)法被提出：認(rèn)為可溶P選擇素的低水平可當(dāng)作患者表達(dá)胸痛但不是心臟病發(fā)作的說(shuō)明[7]。血漿中P選擇素濃度變化可以反映冠心病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)血小板活化和凝血酶激活的嚴(yán)重程度。研究證實(shí)，急性冠脈綜合征患者發(fā)病早期血P選擇素、CD63，均明顯高于正常對(duì)照組，說(shuō)明急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者發(fā)病早期即出現(xiàn)血小板活化程度增高[1]。

2.2可溶CD40配體CD40配體是Ⅱ型跨膜蛋白的一種，它隱藏在未被刺激的血小板之中，在血小板被刺激后它會(huì)立即暴露在血小板表面。暴露的CD40配體之后迅速?gòu)难“迥ど戏至殉鰜?lái)，生成可溶的碎片(可溶CD40配體)。在急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可溶CD40配體水平是升高的。對(duì)急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行可溶CD40配體和肌鈣蛋白T的聯(lián)合評(píng)估將會(huì)獲得更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，這個(gè)想法已經(jīng)被提出來(lái)了[8]?？扇蹸D40配體水平和循環(huán)的單核白血球-血小板聚合物之間的正結(jié)合演示是ACS方面血小板活化的一項(xiàng)指數(shù)，作為一項(xiàng)生物指標(biāo)進(jìn)一步證實(shí)了它的可靠性[9]。

2.3可溶血小板膠原受體在ACS中血小板活化的血小板膠原受體的表達(dá)是增強(qiáng)的。相較于穩(wěn)定型心絞痛患者在ACS患者體內(nèi)血小板膠原受體的含量顯著升高，同時(shí)血小板膠原受體當(dāng)作早期識(shí)別疑似ACS患者即將發(fā)生心肌梗死的生物指標(biāo)也是有幫助的[10，11]。此外，血小板膠原受體可用于識(shí)別短暫性腦缺血發(fā)作或局部缺血性中風(fēng)患者[12，13]。盡管取得了令人滿(mǎn)意的效果，血小板膠原受體的評(píng)定依然顯示出相當(dāng)?shù)偷脑\斷靈敏度和專(zhuān)一性。另外，至于大多數(shù)的流式細(xì)胞術(shù)實(shí)驗(yàn)，其實(shí)用性?xún)H限于一些學(xué)術(shù)的研究。為了克服這些限制，一個(gè)測(cè)量血小板釋放的血漿可溶血小板膠原受體三明治式免疫分析法最近被開(kāi)發(fā)了出來(lái)[14]。

2.4血小板膜糖蛋白亞基v血小板膜糖蛋白亞基v是血小板和巨核細(xì)胞的一種橫跨膜的成分，也是非共價(jià)的、被鏈接到血小板膜受體糖蛋白Ib-IX復(fù)合體以形成血管性假性血友病因子和凝血酶的共同受體。在有兩種主要的動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)(外周血管病變和冠狀動(dòng)脈疾病)的患者、梗死動(dòng)脈閉塞的患者以及急性心肌梗死患者體內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了高含量的可溶血小板膜糖蛋白亞基v?？扇苎“迥ぬ堑鞍譾是促進(jìn)凝血酶觸發(fā)血小板活化的第一步，所以它不僅是血小板激活的早期標(biāo)記，也是在冷卻血小板修改(GPIbαβIX)2V復(fù)合體過(guò)程中檢測(cè)存儲(chǔ)附屬血小板活化的一個(gè)有價(jià)值的工具[15]。

2.5血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa血小板激活導(dǎo)致血小板表層纖維蛋白原受體和膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的構(gòu)象變化。激活的膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa捆綁纖維蛋白原或血管性假性血友病因子，在聚集的血小板之間形成分子的紐帶。該實(shí)驗(yàn)通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)完成，并且發(fā)現(xiàn)當(dāng)執(zhí)行適當(dāng)?shù)脑囼?yàn)程序的時(shí)候血小板激活取決于剪切應(yīng)力。在冠狀動(dòng)脈疾病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa含量升高[16]。此外，在血栓風(fēng)險(xiǎn)級(jí)數(shù)(TRIP)研究中觀察到血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa表達(dá)出從臨床穩(wěn)定到不穩(wěn)定疾病狀態(tài)的趨勢(shì)是增強(qiáng)的[17]。上述發(fā)現(xiàn)證實(shí)了血小板在動(dòng)搖斑塊方面起關(guān)鍵作用。

2.6血小板因子4，β-血小板球蛋白和血小板反應(yīng)蛋白-1血小板因子4(PF4)和β-血小板球蛋白(β-TG)是儲(chǔ)存在血小板α-顆粒內(nèi)且基于激活被釋放在細(xì)胞外的血小板特有CXC型趨化因子。當(dāng)今更主流的說(shuō)法是將其作為體外血小板激活的一項(xiàng)指數(shù)[18]。盡管來(lái)自基礎(chǔ)科學(xué)的最初觀察支持這些分子有希望扮演血小板活化標(biāo)記的角色，但是在急性冠脈綜合征病情方面，TSP-1、PF4、或β-TG臨床的有用性被評(píng)估過(guò)，導(dǎo)致結(jié)果的不確定性。

2.7趨化因子受體(CX3CR1)趨化因子(趨藥性的細(xì)胞因子)是涉及免疫監(jiān)視和動(dòng)脈粥樣化形成，引起細(xì)胞趨藥性小蛋白質(zhì)的一個(gè)大家族。在人類(lèi)和老鼠的血小板上存在的功能性趨化因子受體(CX3CR1)提供了在血小板活化和黏附過(guò)程中起趨化因子功能作用的證據(jù)。最近在氯吡格雷響應(yīng)能力已受損的患者體內(nèi)觀測(cè)到了升高的趨化因子水平[19]。

2.8血小板衍生的微粒血小板衍生的微粒(PMPs)是血小板活化的一個(gè)新興的研究課題。這些囊泡是細(xì)胞內(nèi)吞作用芽殖的產(chǎn)物，由細(xì)胞質(zhì)成分和磷脂質(zhì)構(gòu)成。血小板衍生的微泡促進(jìn)血栓繁殖，不僅是通過(guò)暴露磷脂酰絲氨酸，也通過(guò)啟動(dòng)與在某種意義上屬于人類(lèi)血液凝血因子Ⅻ(FⅫ)無(wú)關(guān)的組織因子的凝血酶的產(chǎn)生[20，21]。通過(guò)給膜聯(lián)蛋白貼標(biāo)簽的方式進(jìn)行試驗(yàn)證明血小板衍生的微?？勺鳛楦呶；颊咝难芗膊“l(fā)生危險(xiǎn)增加的獨(dú)立標(biāo)記，而且在急性冠脈綜合征和需要冠狀動(dòng)脈介入的不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)血小板衍生的微粒含量明顯更高[22]。

2.9血小板-白血球的聚合物人們發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)血小板-白血球聚合物的含量要明顯高于穩(wěn)定型心絞痛患者。同時(shí)，在急性冠脈綜合征患者體內(nèi)陽(yáng)性血小板-單核白細(xì)胞的聚合物組織因子的含量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于穩(wěn)定型心絞痛患者或是對(duì)照組[23]。

2.10平均血小板體積近十年來(lái)，平均血小板體積(MPV)已被視為血小板活化的一項(xiàng)指標(biāo)。這些介質(zhì)在炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化形成方面的貢獻(xiàn)或許可以解釋平均血小板體積和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度之間的關(guān)聯(lián)[24]。由于該方法的簡(jiǎn)便性和可靠性，最近人們已經(jīng)建議添加平均血小板體積為冠狀動(dòng)脈疾病的常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)因素[25]。

2.11泌尿系統(tǒng)酶催化的血栓素代謝物血小板釋放的血栓素a2是一種響應(yīng)各種刺激的有效的拮抗劑。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)伴有胸部陣痛的不穩(wěn)定型心絞痛患者,體內(nèi)血栓素酶促代謝物的排泄率會(huì)陣發(fā)式地增加，此外也與不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高的變化聯(lián)系在一起。最近有報(bào)道稱(chēng)：尿11-脫氫-血栓素b2可預(yù)知服用阿司匹林的患者發(fā)生急性心肌梗死或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

2.12網(wǎng)狀的/未成熟的血小板網(wǎng)狀血小板是較大且更多反應(yīng)的血小板，因?yàn)?，通過(guò)聚集和合計(jì)顆粒釋放量所測(cè)量的血小板尺寸與更強(qiáng)的血小板活動(dòng)性有關(guān)。它們相較于較小的血小板包含密集的顆粒，分泌更多的血清素和β-血小板球蛋白，并產(chǎn)生更多的血栓素a2。因此，此類(lèi)降低了活動(dòng)性閾值的血小板聚集，這種潛在性的升高會(huì)促成急性心血管事件發(fā)病率的增加?？梢岳昧魇郊?xì)胞術(shù)——測(cè)量代表剛剛釋放的陽(yáng)性信使核糖核酸血小板的噻唑類(lèi)橙色的陽(yáng)性血小板而評(píng)估網(wǎng)狀血小板[27]。

3結(jié)論

緊急情況下(如急性冠脈綜合征)，為了給醫(yī)生診斷定向或指導(dǎo)治療，一個(gè)理想且可靠的血小板活化生物指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是特有的、容易被測(cè)量的。不幸的是，不像心肌損傷的標(biāo)記(如肌鈣蛋白)，盡管發(fā)現(xiàn)了一些血小板活化的生物指標(biāo)，但是沒(méi)有一個(gè)能提供理想的診斷性能參數(shù)?？偠灾?，越來(lái)越多的證據(jù)顯示:生物指標(biāo)的組合使用來(lái)反映急性冠脈綜合征明顯的生理病理學(xué)特征(諸如細(xì)胞壞死、血管炎癥、氧化性應(yīng)激和血小板活化)將大大地改進(jìn)，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，將有能力鑒定出發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者。此外，在調(diào)整降低患者出現(xiàn)后處理血小板反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的策略方面，血小板活化標(biāo)記可能有特殊的價(jià)值。然而，這些生物標(biāo)記在急性冠脈綜合征中無(wú)論是預(yù)兆的還是診斷的效用，都還需要做大量的臨床試驗(yàn)調(diào)查。

參考文獻(xiàn)

[1]張冰,任澎. 血小板活化功能與冠心病的關(guān)系〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2012,3(18):654-655.

[2]Balachandran KP,Oldroyd KG.Successful reintroduction of previously failed ACE inhibitor therapy following stenting of atherosclerotic renovascular disease〔J〕.Indian Heart J,2008,60(1):55-57.

[3]徐士欣,肖振霞. 血小板活化標(biāo)志物檢測(cè)臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)〔J〕.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,2(30):137.

[4]Colombo G,Gertow K,Marenzi G,etal.Gene expression profiling reveals multiple differences in platelets from patients with stable angina or non-ST elevation acute coronary syndrome〔J〕.Thromb Res,2011,128(2):161-168.

[5]Sedky HA,El-Sewefy DA,Saad AA,etal.Clinical significance of baseline platelet reactivity in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Clin Appl Thromb Hemost,2012,19(3):256.

[6]Ridker PM,Buring JE,Rifai N.Soluble P-selectin and the risk of future cardiovascular events〔J〕.Circulation,2001,103(4):491-495.

[7]Body R,Pemberton P,Ali F,etal.Low soluble P-selectin may facilitate early exclusion of acute myocardial infarction〔J〕. Clin Chim Acta ,2011,412(7-8): 614-618.

[8]Antoniades C, Bakogiannis C, Tousoulis D,etal.The CD40/CD40 ligand system: linking inflammation with atherothrombosis〔J〕. J Am Coll Cardiol ,2009,54(8): 669-677.

[9]Riondino S, Martini F, La Farina F,etal.Increased plasma levels of soluble CD40 ligand correlate with platelet activation markers and underline the need for standardized pre-analytical conditions〔J〕. Clin Biochem ,2010,43(7-8): 666-670.

[10]Bigalke B, Stellos K, Geisler T,etal.Glycoprotein VI for diagnosis of acute coronary syndrome when ECG is ambiguous〔J〕. Int J Cardiol, 2010,149(2): 164-168.

[11]Bigalke B,Haap M,etal.Platelet glycoprotein VI (GPVI) for early identification of acute coronary syndrome in patients with chest pain〔J〕.Thromb Res,2010,125(5):e184.

[12]Bigalke B, Stellos K, Geisler T,etal.Expression of platelet glycoprotein VI is associated with transient ischemic attack and stroke〔J〕. Eur J Neurol, 2010,17(1): 111-117.

[13]Bigalke B, Stellos K, Geisler T,etal.Glycoprotein VI as a prognostic biomarker for cardiovascular death in patients with symptomatic coronary artery disease〔J〕.Clin Res Cardiol,2010,99(4): 227-233.

[14]Bigalke B,P?tz O,Kremmer E,etal.Sandwich immunoassay for soluble glycoprotein VI in patients with symptomatic coronary artery disease〔J〕.Clin Chem,2011,57(6):898-904.

[15]Azorsa DO, Moog S, Ravanat C,etal.Measurement of GPV released by activated platelets using a sensitive immunocapture ELISA--its use to follow platelet storage in transfusion〔J〕.Thromb Haemost ,1999,81(1): 131-138.

[16]Pamukcu B, Lip GY,etal.The CD40-CD40L system in cardiovascular disease〔J〕. Ann Med,2011,43(5):331-340.

[17]Tantry US, Bliden KP, Suarez TA,etal.Hypercoagulability, platelet function, inflammation and coronary artery disease acuity: results of the Thrombotic Risk Progression (TRIP) study〔J〕. Platelets ,2010, 21(5): 360-367.

[18]Ohkawa R,Hirowatari Y, Nakamura K,etal.Platelet release of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 and serotonin in plasma samples〔J〕. Clin Biochem,2005,38(11): 1023-1026.

[19]Flierl U,Fraccarollo D,Lausenmeyer E,etal.Fractalkine activates a signal transduction pathway Similar to P2Y12 and IsAssociated With Impaired Clopidogrel Responsiveness〔J〕. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2012,32(8): 1832-1840.

[20]Aleman MM,Gardiner C,Harrison P,etal.Differential contributions of monocyte- and platelet-derived microparticles towards thrombin generation and fibrin formation and stability〔J〕.J Thromb Haemost,2011,9(11):2251-2261.

[21]Van Der Meijden PE,Van Schilfgaarde M,Van Oerle R,etal.Platelet-and erythrocyte-derived microparticles trigger thrombin generation via factor XIIa〔J〕.J Thromb Haemost,2012,10(7):1355-1362.

[22]Shantsila E, Lip GY. The role of monocytes in thrombotic disorders. Insights from tissue factor, monocyte-platelet aggregates and novel mechanisms〔J〕.Thromb Haemost,2009,102(5): 916-924.

[23]Brambilla M,Camera M,Colnago D,etal.Tissue factor in patients with acute coronary syndromes: expression in platelets,leukocytes,and platelet-leukocyte aggregates〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2008,28(5):947-995.

[24]Gasparyan AY,Ayvazyan L,Mikhailidis DP,etal.Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflammation? 〔J〕.Curr Pharm Des,2011,17(1):47-58.

[25]Murat SN,Duran M,Kalay N,etal.Relation between mean platelet volume and severity of athero sclerosis in patients with acute coronary syndromes〔J〕.Angiology,2012,10:524.

[26]Eikelboom JW,Hankey GJ,Thom J,etal.Incomplete inhibition of thromboxane biosynthesis by acetylsalicylic acid: determinants and effect on cardiovascular risk〔J〕.Circulation,2008,118:1705-1712.

[27]Santilli F,Rocca B,De Cristofaro R,etal.Platelet cyclooxygenase inhibition by low-dose aspirin is not reflected consistently by platelet function assays: implications for aspirin“resistance”〔J〕. J Am Coll Cardiol,2009,53:667-677.

(編輯落落)

收稿日期2014-09-27

中圖分類(lèi)號(hào)：R446

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0594-03