眼眶骨折的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析

劉　艷　宜昌三峽司法鑒定中心，湖北省宜昌市　443000

眼眶骨折的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析

劉艷宜昌三峽司法鑒定中心，湖北省宜昌市443000

摘要目的：觀察眼眶骨折在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析中的結(jié)果。方法：選取2011年2月-2013年12月受理的78例眼眶骨折的傷者，司法鑒定中心依托于資料回顧性分析法行眼眶骨折的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析。結(jié)果：在78例患有眼眶骨折的傷者中，55例被評(píng)定為輕傷；12例被評(píng)為重傷；7例被評(píng)定為陳舊性骨折；4例屬于眼眶變異，不予評(píng)定傷情的程度。結(jié)論：眼眶骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析中，CT檢查法最常見，需對(duì)眼眶骨折的情況予以慎重和仔細(xì)的評(píng)定。

關(guān)鍵詞眼眶骨折臨床法醫(yī)學(xué)鑒定分析

眼眶骨折是頭面部遭受較強(qiáng)暴力時(shí)發(fā)生的骨折，常見于交通事故、墜落傷、拳擊傷、踢傷、棍棒打擊傷及爆炸傷，直接和間接暴力均可造成患者眼眶的不同程度骨折。通常情況下，眼眶骨折是誘發(fā)眼球內(nèi)陷與眼球運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因，骨折的發(fā)生易對(duì)神經(jīng)造成壓迫，致使神經(jīng)麻痹?；颊哐劭艄钦垲愋椭饕邪床课环譃榭艏獠抗钦邸⒖敉鈧?cè)壁骨折、眶頂骨折、眶內(nèi)側(cè)壁骨折、眶底骨折、復(fù)合壁的骨折等情況。本文按傷者性別、年齡、致傷物、鑒定結(jié)論逐一統(tǒng)計(jì)，整理分析。

1資料和方法

1.1一般資料選取我司法鑒定中心于2011年2月-2013年12月受理的78例眼眶骨折的傷者的病歷材料，其中男69例，女9例，年齡的中位數(shù)為38.5歲。本組資料中以拳擊及踢傷多見，為56例；棍棒致傷8例；石頭致傷7例；酒瓶致傷7例。

1.2鑒定方法選取2011年2月-2013年12月委托鑒定的78例眼眶骨折的傷者，司法鑒定中心依托于臨床資料回顧性分析的方法進(jìn)行眼眶骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定分析。

1.3眼眶骨折的臨床表現(xiàn)、癥狀眶部的應(yīng)用解剖及損傷特點(diǎn)：眼眶是一個(gè)介于顱骨和面骨之間的骨性支架，呈圓錐狀，頂為眶尖，有視神經(jīng)穿過。底為眶緣，包括眶上緣、眶下緣、眶內(nèi)緣和眶外緣。四壁分別為眶內(nèi)壁、眶外壁、眶頂和眶底。眼眶由諸多面骨和顱骨共同構(gòu)成，其中上頜骨眶突和顴骨眶突構(gòu)成眼眶大部，兩骨相接處形成眶下神經(jīng)溝和眶下管，是眶底薄弱環(huán)節(jié)?？舻捉艏獠糠钟呻窆强敉凰訌?qiáng)?？敉鈧?cè)壁前份下2/3由顴骨眶突構(gòu)成，上1/3由額骨顴突構(gòu)成，二者結(jié)合部為顴額縫，是骨折好發(fā)部位。眶部骨折以眶底骨折或眶底、眶內(nèi)、外壁聯(lián)合骨折多見，而眶內(nèi)、外壁骨折造成的后果也主要是眶底下塌，眶內(nèi)容物下陷。主要表現(xiàn)：(1)眶周眼鏡狀淤血。(2)復(fù)視是眶部骨折特別是眶底骨折最常見的癥狀。視力下降的患者多數(shù)是因?yàn)檠劭艄钦酆蟛l(fā)神經(jīng)受損，并且在發(fā)生骨折后直接形成了血腫，這種血腫能夠?qū)σ曈X神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致患者視力急劇下降[1]。(3)眼球內(nèi)陷是眶底粉碎性骨折的主要表現(xiàn)之一。眼球內(nèi)陷的問題多發(fā)于眶下壁的骨折和眶內(nèi)側(cè)壁的骨折。眼球內(nèi)陷，一般不會(huì)直接表現(xiàn)出來，而是在患者的腫脹消退期能夠?qū)?nèi)陷問題予以突出[2]。(4)眼球運(yùn)動(dòng)障礙主要是眼球或眼肌嵌入骨折區(qū)，使眼球活動(dòng)受限；眼肌自身的損傷或支配神經(jīng)的損傷，也可導(dǎo)致眼球活動(dòng)異常。通常情況下，患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限的問題，都是由于眼外肌的拉傷造成的，眼球運(yùn)動(dòng)受限都是基于眼球內(nèi)陷的基礎(chǔ)上發(fā)生的，因?yàn)檠矍虻膬?nèi)陷導(dǎo)致眼外肌的松弛，這就對(duì)支配運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的眼外肌受到損傷[3]，繼而變得麻木。(5)感覺神經(jīng)受累，眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木，導(dǎo)致眶下區(qū)鼻側(cè)、鼻唇溝區(qū)麻木。(6)眶內(nèi)壁骨折、鼻骨骨折或眶-上頜-顴骨多發(fā)性嚴(yán)重骨折時(shí)，均可致鼻腔黏膜及篩竇黏膜撕裂致鼻出血。如果眶內(nèi)壁的篩骨骨折同時(shí)伴前顱凹骨折、硬腦膜撕裂，則出現(xiàn)腦脊液鼻漏。(7)眶部骨折常伴眼部損傷。眼內(nèi)血管破裂出血、淤血，可導(dǎo)致眼壓增高，繼發(fā)青光眼；鼻淚管損傷可導(dǎo)致鼻淚管阻塞、流淚。

1.4眼眶骨折的影像學(xué)檢查分析在行眼眶急性骨折的征象判定時(shí)，需要借助于CT檢查，進(jìn)行眼眶骨折征象的分析。三維CT或常規(guī)CT可避免結(jié)構(gòu)的重疊。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的常規(guī)CT作冠狀面、軸位為佳，對(duì)眶底骨折的診斷才有幫助，也有助于觀察眶內(nèi)容物下陷的程度。三維CT可避開軟組織，只對(duì)骨骼進(jìn)行三維重建，可顯示骨折片及其與鄰近骨骼的空間位置關(guān)系，對(duì)眶部骨折診斷和治療方案的制訂均很有幫助。常規(guī)CT檢查是眼眶骨折中最常見的檢查方法，并且在眼眶骨折的各種情況中，眼眶內(nèi)側(cè)壁的骨折在骨折的發(fā)生率中占據(jù)了首要位置，這取決于眼眶的內(nèi)側(cè)壁是眼眶中最為薄弱的部分。綜合CT表現(xiàn)，直接征象：內(nèi)壁連續(xù)性骨質(zhì)中斷，斷段成角錯(cuò)位、斷裂端陷入篩竇；眶內(nèi)壁曲度改變。間接征象：內(nèi)壁骨折引起毗鄰篩竇積液或積血；眶內(nèi)容物疝入篩竇內(nèi)，即“淚滴”征，此征象對(duì)內(nèi)壁骨折有特異性；內(nèi)直肌腫脹受累，顯示腫脹、邊緣模糊、甚至一并崁入篩竇內(nèi)[4]；眶內(nèi)積氣雖不多見，一旦出現(xiàn)，即為眶內(nèi)壁骨折的重要間接征象，雖然它也可見于其他眶壁；眶內(nèi)球后出血是眶內(nèi)壁骨折的少見并發(fā)癥；眶周軟組織腫脹幾乎見于100%的病例[5，6]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次實(shí)驗(yàn)采用的是統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS15.0，對(duì)本文中涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理，計(jì)數(shù)資料采用(n,%)表示，采用卡方(χ2)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

通過對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析可以看出，眼眶骨折的情況在病因與程度上有所不同，評(píng)定的結(jié)果分為輕傷、重傷、陳舊性骨折和不予評(píng)定傷情的四種情況，具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)詳見表1。

3討論

表1　眼眶骨折患者的骨折情況評(píng)定

注：P<0.05。

當(dāng)眶的軟組織受到外力撞擊，眶內(nèi)容物快速后退，眶內(nèi)壓力急劇增加，眶底及眶內(nèi)側(cè)壁即可發(fā)生爆裂性骨折。如只有眶底的骨折，眶緣未骨折，稱為單純性爆裂性骨折；同時(shí)伴發(fā)眶緣骨折者，稱為非單純性爆裂骨折。單純性爆裂性骨折通常是由于受直徑大于眶緣的鈍物撞擊引起，如拳頭、肘部或網(wǎng)球等。由于受眶緣的保護(hù)，眼球可不受傷；如直徑小于眶緣，則可引起眶內(nèi)容物直接損傷，如眼球破裂等而不發(fā)生骨折。根據(jù)表1中的數(shù)據(jù)能夠發(fā)現(xiàn)，眶部單純性骨折發(fā)生的概率比較高，主要原因是眶內(nèi)側(cè)壁最薄，而眶外側(cè)壁最厚，造成患者發(fā)生眶內(nèi)側(cè)壁骨折的幾率高的特征。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)于患者的眼眶骨折病癥，一般都會(huì)將CT的影像檢查作為眼眶骨折的首選診斷方式。

法醫(yī)學(xué)鑒定眼眶骨折的注意事項(xiàng)和依據(jù)：(1)詳細(xì)了解案情，包括患者受傷的過程、就診的經(jīng)過，要求提供完整的病例資料，患者的眶部、顱面部外傷史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，比如：患者的眶周軟組織是否有青紫腫脹、擦傷、挫傷，結(jié)膜下出血現(xiàn)象和眼瞼的裂傷、淤血、腫脹等，可以為判斷新鮮損傷還是陳舊損傷提供依據(jù)；(2)認(rèn)真查閱被鑒定人提供的病例資料及其影像資料，尤其是影像資料的姓名、時(shí)間、部位與打擊部位是否一致；(3)還需避免漏診、誤診的情況，雖然眼眶內(nèi)側(cè)壁發(fā)生骨折時(shí)，眶周軟組織青紫腫脹、眼瞼擦傷、眼瞼皮下氣腫、球結(jié)膜出血、視力模糊等癥狀幾乎見于100%的病例，但由于眼損傷的程度與眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折并不成正比，在臨床實(shí)踐及法醫(yī)學(xué)鑒定中往往會(huì)出現(xiàn)因外眼損傷表現(xiàn)輕微而導(dǎo)致眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折漏診的，所以在鑒定中凡遇眼外傷后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT檢查明確骨折情況；新鮮眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折影像學(xué)表現(xiàn)除顯示骨折直接征象外，常伴有眶周軟組織腫脹、眶內(nèi)出血、眼內(nèi)直肌腫脹、“淚滴”征等間接征象，而陳舊性骨折影像學(xué)檢查雖可見眶壁連續(xù)性中段，但缺少骨折間接征象，必要時(shí)需行CT三維重建區(qū)分新鮮或陳舊性骨折，若前后CT片對(duì)比無變化的案例不能認(rèn)定與此次外傷有關(guān)。(4)致傷物性質(zhì)、作用力方向等也需要詳細(xì)了解，如銳器、槍彈傷除可導(dǎo)致眶骨骨折外，還可造成眶顱聯(lián)合傷和異物存留。本文中選取的78例患者中有67例出現(xiàn)直接征象或者間接征象的眼眶骨折依據(jù)。根據(jù)表1中的數(shù)據(jù)分析，可發(fā)現(xiàn)55例為眶部單純性骨折，在損傷的程度中被評(píng)定為輕傷；12例爆裂性骨折損傷致顯著塌陷，在損傷程度中被評(píng)定為重傷；7例經(jīng)多次對(duì)比CT無變化者，在損傷程度中被評(píng)定為陳舊性骨折；4例患有眼眶變異及新的骨折情況的患者，不予評(píng)定傷情。

本鑒定中心對(duì)選取的78例患有不同程度的眼眶骨折傷者進(jìn)行了法醫(yī)學(xué)鑒定，鑒定中依托于資料回顧的方法和CT檢查的方法準(zhǔn)確與快速地診斷患者眼眶骨折的情況，并將眼眶骨折是屬于新鮮骨折的范疇，還是屬于陳舊性骨折的范疇予以合理化的區(qū)分和明確，對(duì)患者眼眶骨折情況進(jìn)行法醫(yī)學(xué)分析，第一時(shí)間將患者骨折的情況和程度反映出來，并在鑒定實(shí)踐中更好的推廣與應(yīng)用CT檢查方法。

參考文獻(xiàn)

[1]廖亦龍,秦啟生,邱慶華. 眼眶骨折的影像學(xué)診斷及法醫(yī)學(xué)評(píng)定〔J〕. 法醫(yī)學(xué)雜志,2012,9(4):2-3.

[2]安放,侯勝利,張建恒.眼外傷致眼眶骨折2例法醫(yī)學(xué)鑒定〔J〕.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,1(4):4-5.

[3]樊樹建,董曦哲. 132例眼眶骨折的法醫(yī)學(xué)分析〔J〕. 中國法醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(3):1-3.

[4]胡秋根，崔冰，岑玉堅(jiān)，等.眼眶內(nèi)壁骨折的多層螺旋CT診斷〔J〕.中國CT和MRI雜志，2008，6(4)：50-52.

[5]劉旭林，唐小鋒，周承濤，等.眶內(nèi)壁骨折的CT診斷〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2004,20(5)：465-466.

[6]許國華，帥道玲，章宜怡.螺旋CT冠狀面與軸位掃描對(duì)眼眶骨折診斷價(jià)值的比較〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009,47(24)：157-158.

(編輯羽飛)

收稿日期2014-08-05

中圖分類號(hào)：R777

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)05-0668-03