癌痛何時(shí)休

呂爽

2012年3月5日，上海普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一位老人正躺在病床上。 該街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是舒緩療護(hù)項(xiàng)目試點(diǎn)單位之一

“20年以后我們可以讓中國的癌癥病人不痛苦?！倍嗄昵?，著名的腫瘤外科醫(yī)生李同度教授對(duì)當(dāng)時(shí)還是學(xué)生的姚陽說。

“可是20年后，中國的癌癥病人確實(shí)還在痛?！鄙虾Ｊ械诹嗣襻t(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、教授姚陽對(duì)《瞭望東方周刊》說。

“疼痛的病人往往很絕望”

“你知道為什么一些癌癥患者會(huì)去跳樓嗎？是因?yàn)樘哿恕Ｌ弁吹牟∪送芙^望，疼痛會(huì)使患者抑郁、恐懼、易怒，不配合治療。” 姚陽說。

20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織曾提出：到2000年在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“讓腫瘤病人不痛”的奮斗目標(biāo)。但遺憾的是，在晚期癌痛治療領(lǐng)域，癌癥病人目前依然未能遠(yuǎn)離疼痛。

上海市疾病預(yù)防控制中心和長征醫(yī)院曾對(duì)上海七個(gè)區(qū)約8000名癌癥患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查研究，該項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者來說，疼痛的殺傷力最大。許多患者反映，疼痛就像惡化信號(hào)，吞噬著生的希望，內(nèi)心的焦慮和抑郁如影隨形。

“癌痛有兩個(gè)方面，一個(gè)方面是癌癥疾病給患者帶來的疼痛，另一方面是治療給患者帶來的疼痛?！币﹃栒f。

1986年，姚陽正式成為一名腫瘤科醫(yī)生，從醫(yī)30年的經(jīng)歷也讓他看到了中國醫(yī)生對(duì)于癌痛認(rèn)識(shí)的變化?！吧鲜兰o(jì)80年代我國還沒有中長性的止痛藥物，癌癥病人有的會(huì)打杜冷丁。一針杜冷丁，只能緩解兩個(gè)小時(shí)的疼痛?！币﹃栒f。杜冷丁副作用很大又不能長時(shí)間緩解疼痛，當(dāng)時(shí)控制極其嚴(yán)格，“每個(gè)醫(yī)生手上只有一點(diǎn)點(diǎn)”。

杜冷丁的使用可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致煩躁、焦慮及癲癇發(fā)作，而杜冷丁的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8。

那時(shí)候的癌癥病人個(gè)個(gè)痛，天天痛。

“那個(gè)階段，醫(yī)生主要關(guān)注癌癥病人的手術(shù)、放化療，關(guān)注腫瘤疾病的治療，而對(duì)癌癥給患者帶來的癥狀不太關(guān)心。貧血、乏力、疼痛、惡心，癌癥患者都這樣，也沒什么藥物?！币﹃栒f。

上世紀(jì)80年代末90年代初，做了一輩子外科醫(yī)生，已經(jīng)七十多歲的李同度教授開始在全國奔走，把世界衛(wèi)生組織早在1986年就已經(jīng)發(fā)布了的《癌癥三階梯止痛治療原則》介紹到了國內(nèi)。

1993年5月14日，當(dāng)時(shí)的中國衛(wèi)生部發(fā)布《癌癥三級(jí)止痛階梯療法指導(dǎo)原則》，包括以下五個(gè)基本原則：首選無創(chuàng)（口服、透皮等）給藥，按階梯用藥，按時(shí)用藥，個(gè)體化給藥，注意具體細(xì)節(jié)。

“對(duì)于癌痛，無論是醫(yī)生還是患者，都是逐漸認(rèn)識(shí)和了解的?！币﹃栒f?？蒯?、緩釋型的嗎啡制劑進(jìn)入國內(nèi)后，給癌痛患者帶來些許幫助。

擔(dān)心“成癮”

1999年和2007年，上海市疾病預(yù)防控制中心曾開展了上海癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查和上海醫(yī)師對(duì)癌癥疼痛的認(rèn)識(shí)調(diào)查。

1999年的調(diào)查結(jié)果顯示，有86.2%的醫(yī)師認(rèn)為病人怕成癮未按時(shí)用藥，而患者怕?lián)某砂a而盡量不使用止痛藥者為52.2%，兩者之間的明顯差距是——醫(yī)師更怕“成癮”。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，1999年仍有13.5%的患者使用杜冷丁來緩解疼痛。

2007年的調(diào)查結(jié)果顯示，42.4%的患者認(rèn)為服用止痛藥會(huì)成癮，25.5%的患者認(rèn)為不會(huì)成癮，32.1%患者答“不知道”。與1999年的調(diào)查結(jié)果相比，認(rèn)為不會(huì)成癮的患者比率上升了12.3個(gè)百分點(diǎn)。腫瘤科和非腫瘤科醫(yī)師對(duì)重度癌痛治療曾經(jīng)使用過杜冷丁的比率，比1999年下降了11.7個(gè)百分點(diǎn)。

根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心提供的數(shù)據(jù)，在2010年，對(duì)癌癥疼痛規(guī)范治療率進(jìn)行評(píng)估結(jié)果總體規(guī)范率為82.4%。不規(guī)范和無法評(píng)價(jià)的病史比例下降明顯。

在世界衛(wèi)生組織三階梯癌痛鎮(zhèn)痛治療原則方面，我國的不懈努力已初見成效，但是由于我國人口眾多、發(fā)展不平衡、社會(huì)認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)療水平有限，癌痛治療的城鄉(xiāng)之間、地域之間依舊很不平衡。姚陽說，盡管止痛效果有限，且存在多種副作用，但“我接觸到一個(gè)在上海偏遠(yuǎn)社區(qū)的病人，至今還在用杜冷丁來止痛?！?h3>嗎啡止痛的利與弊

“作為醫(yī)生我們不僅要關(guān)注癌癥帶給病人的疼痛，更要關(guān)注治療給患者帶來的疼痛。當(dāng)醫(yī)生沒辦法去除疼痛病灶的時(shí)候，止痛藥就成為了癌癥病人剩下的短暫人生中非常重要的去除疼痛的手段?！币﹃栒f。

中國人提到嗎啡，大多想到的是鴉片和上癮?！盎颊呒覍俅_實(shí)有誤區(qū)，但是我希望大家能知道，嗎啡給癌痛病人所帶來的獲益大于它的副作用，這不應(yīng)該成為接受癌痛治療的障礙。”上海市交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科副主任張俊對(duì)《瞭望東方周刊》說，“大量臨床實(shí)踐證實(shí)，癌癥患者因長期使用嗎啡止痛而成癮者，極為罕見?！?/p>

盡管我國的藥典中已補(bǔ)充了癌癥患者使用嗎啡不受極量限制的條款，但在實(shí)際執(zhí)行中，嗎啡的管控相當(dāng)嚴(yán)格，需要醫(yī)生“開單”，并經(jīng)過層層程序才能夠使用。

在上海徐匯區(qū)的康健社區(qū)服務(wù)中心，嗎啡類止痛藥物手續(xù)要簡單些，來到這里的病人已經(jīng)進(jìn)入癌癥晚期。對(duì)該服務(wù)中心舒緩療護(hù)科負(fù)責(zé)人唐躍中來說，幫助病人減輕痛苦是他和其他醫(yī)護(hù)人員最主要的工作?！坝盟幥拔覀儠?huì)跟家屬溝通，告訴家屬副作用是什么，我們會(huì)怎樣處理。現(xiàn)在一半多的家屬能夠接受?！碧栖S中對(duì)《瞭望東方周刊》說。

“家屬覺得病人不用嗎啡止痛的時(shí)候是清醒的?！碧栖S中說，“還有的家屬會(huì)擔(dān)心嗎啡上癮，我就跟他們溝通說，病人并沒有多少時(shí)間，起碼病人不再痛苦。”

“便秘、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)的改變等，都屬于嗎啡的副作用。”張俊解釋。

誰消耗了全球93%的嗎啡藥品

雖然世界衛(wèi)生組織允許將嗎啡作為一種必要的止痛藥物，但在全世界范圍內(nèi)阿片類止痛藥物的使用仍存在巨大的不均衡。高收入國家消耗了全球93%的嗎啡，而65%的癌癥死亡患者是來自于中低收入國家。

其中，美國、加拿大、英國和澳大利亞四國使用的阿片類藥物占全球的68%， 而所有中低收入國家使用的阿片類藥物加起來只占全球的7%。國際抗癌聯(lián)盟通過其全球癌痛防控項(xiàng)目正在和聯(lián)合國毒品和犯罪問題辦公室以及世界衛(wèi)生組織合作，來加強(qiáng)對(duì)國際藥品管理，降低不平衡性和防止藥物濫用。

目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。

根據(jù)媒體報(bào)道，目前我國每年的嗎啡用量約為253千克，人均消耗量為0.203毫克，在123個(gè)向聯(lián)合國國際麻醉品管制局報(bào)送嗎啡醫(yī)療消耗量的國家中，中國排名第107位。

社區(qū)醫(yī)院被寄予厚望

疼痛是人的一種主觀感受，每個(gè)人對(duì)疼痛的感受是不一樣的。不同的癌痛有不同的治療方法，因此癌痛的治療又是個(gè)性化治療?！氨热缒X轉(zhuǎn)移的癌痛，最重要的是脫水，用嗎啡藥品就不行。除此以外，癌癥患者一般都是年紀(jì)大的人，常伴有高血壓、糖尿病等疾病，這也給疼痛的治療帶來一定難度?！币﹃栒f。

“不同的癌癥病人在疼痛的過程中，帶有自己不同的需求。最高的境界是去除疼痛的原因而不僅僅是使用止痛藥。所以止痛藥使用的指標(biāo)只是國家關(guān)注癌癥疼痛治療的一個(gè)側(cè)面，不能代表全部?！币﹃栒f。

長期大量的臨床實(shí)踐證明，按照世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛方案給藥，可以使90%以上癌性疼痛得到緩解，能明顯改善癌痛病人的生活質(zhì)量。

在我國，大多數(shù)癌癥晚期病人并不住在醫(yī)院，而是在社區(qū)。以上海瑞金醫(yī)院腫瘤科為例，只有10%的癌癥晚期病人在醫(yī)院接受治療。所以，社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生在癌癥晚期病人的疼痛照護(hù)和治療上被寄予厚望。

“三甲醫(yī)院的腫瘤專家培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，給社區(qū)醫(yī)生提供支持和幫助，這對(duì)于癌癥患者太重要了。”姚陽說。

從2014年開始，姚陽開始與社區(qū)醫(yī)院合作，“我在腫瘤科‘打打殺殺三十年，但是我能幫助的癌癥病人十分有限，這不是建幾個(gè)癌痛規(guī)范化治療示范病房、示范基地能夠解決的，我希望能夠讓基層衛(wèi)生系統(tǒng)也能實(shí)現(xiàn)癌痛規(guī)范化診治，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生完全做得到。”

為什么還在痛

“祝愿爸爸平靜安寧走完人生的最后一路。”在徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一棵祈愿樹上，掛著這樣一張祈愿卡。

但并不是所有人都能如此坦然地面對(duì)親人的離世。

胃癌晚期去世前，林老太也受了癌痛帶來的折磨?！八嬖V我們，她真的受不了了，想快點(diǎn)‘走?！绷掷咸耐鈱O女王曉梅（化名）告訴本刊記者。

“醫(yī)生告訴我們，這個(gè)時(shí)候可以選擇使用嗎啡止痛，但會(huì)有一系列副作用。醫(yī)生讓家屬自己作選擇?！蓖鯐悦氛f。林老太的兩個(gè)女兒和一個(gè)兒子最后選擇使用嗎啡藥品，接受癌痛治療?！澳菚r(shí)候離我外婆去世大約還有一個(gè)月左右?！?/p>

嗎啡藥品確實(shí)給林老太帶來了一些困擾?！八_始說胡話，時(shí)而清醒時(shí)而迷糊?！蓖鯐悦氛f。家人都很擔(dān)心，“那個(gè)時(shí)候，我們也很猶豫，因?yàn)椴恢肋x擇使用嗎啡藥品是否真的是對(duì)她好。”

王曉梅說，當(dāng)時(shí)恨不得問醫(yī)生如果是他們的家屬他們會(huì)怎么作決定?！皬尼t(yī)生的角度來說，只會(huì)給家屬提供選擇方案，讓我們自己作決定。”

家族里最大的一次爭執(zhí)，發(fā)生在林老太去世前的一周。“阿姨想要把外婆接回家，不再接受疼痛治療。”那時(shí)林阿婆出現(xiàn)了嚴(yán)重的嘔吐等癥狀，“媽媽和舅舅一直堅(jiān)持讓外婆接受癌痛治療，直至去世。”王曉梅回憶，外婆“走”的時(shí)候，完全吐干凈了，應(yīng)該并不痛苦。

到目前為止，患有晚期肺癌的王先生并沒有接受癌痛三階梯治療?！鞍职诌€有身后事要交代，我哥哥在外地還沒有趕過來，希望爸爸能夠保持清醒，如果用了嗎啡藥品的話，據(jù)說會(huì)一直昏睡?！蓖跸壬呐畠簩?duì)《瞭望東方周刊》記者說，“再等等，之后可能會(huì)選擇用嗎啡藥品?！?/p>

“我們對(duì)于癌痛治療的宣傳和教育還不夠，患者和患者家屬還不了解癌痛是可以避免的，并且副作用沒有想象的那么大?！鄙虾Ｊ屑部刂行哪[瘤防治科主任鄭瑩對(duì)《瞭望東方周刊》說。

據(jù)本刊記者了解，雖然我國的藥典中已補(bǔ)充了癌癥患者使用嗎啡不受極量限制的條款，并且癌痛類藥物已經(jīng)納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)，可絕大多數(shù)的癌癥晚期患者依然在忍受癌痛的折磨。

2011年7月30日，江西南昌，寧養(yǎng)院送來的免費(fèi)止痛藥幫助吳英減輕了癌癥帶來的痛苦

“我們對(duì)于臨終關(guān)懷、生死哲學(xué)的思考還比較少，到底誰能對(duì)生命作決定?！编崿撜f。由于癌癥晚期患者大多已經(jīng)無法自己作決定，無法自己選擇什么樣的治療方案，作決定的大都是家屬，而家屬很多時(shí)候較難設(shè)身處地地體會(huì)到癌痛帶來的折磨，往往不會(huì)選擇癌痛治療。

“癌痛治療并不是一個(gè)科研難題，技術(shù)也已經(jīng)很成熟，但專業(yè)人員應(yīng)該更重視一些。”鄭瑩說，“癌癥防控、治療的專業(yè)人員應(yīng)該多做些這個(gè)角度的研究，因?yàn)檫@對(duì)癌癥患者而言非常重要?！?h3>舒緩治療

2012年6月，上海市徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開放舒緩療護(hù)病房。剛剛開放的時(shí)候，入住的病人以及家屬并沒搞清楚舒緩療護(hù)病房與腫瘤科室的區(qū)別。“曾經(jīng)有患者家屬問我們，什么時(shí)候開始化療。”唐躍中回憶。

“我們并不是腫瘤科醫(yī)生，提供的并不是癌癥的治療。”唐躍中解釋說，“我們主要的工作就是減緩癌痛，讓病人最后一段路不要那么痛苦?！?/p>

舒緩療護(hù)的概念在我國較難被接受。受傳統(tǒng)觀念的影響，不少人認(rèn)為放棄對(duì)臨終病人的搶救而只是選擇止痛，是“不孝”的做法。不少人也沒有考慮對(duì)癌癥晚期病人難以回天的多次搶救，可能帶來更多的過度醫(yī)療傷害，也是一種疼痛。

“有的病人家屬，來之前就做好了心理準(zhǔn)備，我們就跟家屬溝通起來沒有障礙?！笔婢彶》康淖o(hù)士長告訴本刊記者，“現(xiàn)在的家屬對(duì)于嗎啡類止痛藥也越來越接受了?！?/p>

這里的舒緩療護(hù)病房共有17張床位?！耙?yàn)閯倓偂吡艘晃徊∪耍袁F(xiàn)在住了16位病人。”唐躍中說。

2014年，上海市政府實(shí)事項(xiàng)目要求進(jìn)一步將舒緩療護(hù)床位增加1000張，其中400張居家舒緩療護(hù)床位。

根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，上海每年因癌癥死亡約3萬人。每個(gè)癌癥晚期病人最后3個(gè)月都需要照護(hù)，舒緩床位顯得還不夠。這意味著，更多的癌癥晚期患者可能很難得到有效以及規(guī)范的癌痛治療。

“一直有病人在排隊(duì)等床位。床位空出來的時(shí)候，我們會(huì)打電話通知。”唐躍中說。但是在聯(lián)絡(luò)簿上，很多當(dāng)時(shí)正在等療護(hù)床位的病人備注欄里寫著不需要了，“其實(shí)是病人‘走了，沒有等到就‘走了。”