顱內(nèi)壓監(jiān)測在閉合性重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

譙飛 范潤金 張逵 尚彬 劉毅 唐輝 任海波 鄧學(xué)云

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 南充 637000)

顱內(nèi)壓監(jiān)測在閉合性重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

譙飛 范潤金 張逵 尚彬 劉毅 唐輝 任海波 鄧學(xué)云

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科， 四川 南充 637000)

目的 探討通過顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測有針對性地控制顱內(nèi)壓，進而達到改善閉合性重型顱腦損傷(sTBI)患者預(yù)后的價值。方法 回顧分析我院2012年7月～2013年12月收治的75例閉合性重型顱腦損傷患者的臨床資料，按是否行顱內(nèi)壓監(jiān)測，分為ICP組36例和非ICP組39例，比較兩組的病死率、NICU監(jiān)護時間和GOS預(yù)后評分。結(jié)果 ICP組患者的病死率為19.4%，非ICP組患者為35.9%，前者病死率明顯低于后者(P<0.01)；兩組患者在NICU監(jiān)護時間比較，ICP組為(15.38±7.29)天，非ICP組為(26.34±15.63)天，組間差異有顯著性(P<0.01)；3個月時隨訪患者的GOS評分，ICP組[(4.17±1.16)分]優(yōu)于非ICP組[(3.69±1.56)分，P<0.05]。結(jié)論 顱內(nèi)壓監(jiān)測可指導(dǎo)控制sTBI患者的顱內(nèi)壓，減少高顱壓的繼發(fā)腦損傷，提高腦灌注壓，降低sTBI患者的死亡率，改善其預(yù)后。

閉合性重型顱腦損傷; 顱內(nèi)壓監(jiān)測; 預(yù)后

顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測通過對顱腦損傷患者早期進行連續(xù)監(jiān)測，幫助臨床醫(yī)生及時掌握病情發(fā)展，及早調(diào)整臨床治療方案，以提高患者的治療效果。早在上世紀60年代就已應(yīng)用于臨床，發(fā)達國家將其常規(guī)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者[1]。我國起步較晚，因其較高的經(jīng)濟負擔(dān)，該監(jiān)測普及率很低，不到5%[2]。因此，有必要總結(jié)該技術(shù)的經(jīng)驗，來推廣該技術(shù)的應(yīng)用。我院于2012年7月開始將有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于閉合性重型顱腦損傷患者(sTBI)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年7月～2013年12月收治的閉合性重型顱腦損傷(GCS 3～8分)患者75例，按是否施行顱內(nèi)壓監(jiān)測，分為ICP組和非ICP組。其中ICP組36例，男性31例，女性5例，年齡12～68歲，平均(32.63±11.25)歲；非ICP組39例，男性33例，女性6例，年齡18～72歲，平均(32.58±10.36)歲。75例患者中，高墜傷32例，車禍傷24例，打擊傷12例，跌傷7例。所有患者入院時均行頭顱CT檢查，其中腦挫裂傷致腦內(nèi)血腫37例，急性硬膜下血腫26例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，急性硬膜外血腫3例，彌漫性軸索損傷3例。行開顱手術(shù)減壓40例，保守治療35例。

1.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測及治療方法 采用法國SOPHYSA公司生產(chǎn)的PSO-3000型顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，探頭為腦實質(zhì)內(nèi)型硅膠壓力導(dǎo)管，監(jiān)測指針參照《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》[3]，同時結(jié)合患者的經(jīng)濟狀況和依從性等問題，最終有36例患者在入院24小時內(nèi)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，均采用腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測。ICP組中，顱內(nèi)壓高于20mmHg者給予脫水藥物、鎮(zhèn)靜、過度通氣、亞低溫治療等措施；若患者仍持續(xù)高顱壓、降顱壓不理想或降顱內(nèi)壓作用維持時間短，則給予復(fù)查頭顱CT；若血腫明顯或腦腫脹明顯，立即行手術(shù)清除血腫和挫傷腦組織或去骨瓣減壓，術(shù)后繼續(xù)保留顱內(nèi)壓監(jiān)測4～7天。非ICP組，根據(jù)神經(jīng)?？漆t(yī)師經(jīng)驗評估患者意識狀態(tài)和神經(jīng)體征，給予對癥處理可能出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓，必要時復(fù)查頭顱CT；若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫明顯或腦腫脹明顯，亦給予開顱手術(shù)減壓。

1.3 療效評價標準 在患者受傷3個月后隨訪，對兩組患者采用國際通用GOS評估系統(tǒng)進行預(yù)后評價。分為恢復(fù)良好(5分)、輕度殘疾(4分)、重度殘疾(3分)、植物狀態(tài)(2分)和死亡(1分)。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別和手術(shù)與否的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；顱內(nèi)壓監(jiān)測顯示，在這三類指標中無偏向性。ICP組患者的住院病死率為19.4%(7/36例)，非ICP組患者為35.9%(14/39例)，提示前者明顯低于后者(P<0.01)。嚴格按照患者全身情況、神經(jīng)系統(tǒng)評估和護理級別標準，決定閉合性重型顱腦損傷患者轉(zhuǎn)出NICU時機，兩組在NICU監(jiān)護時間比較[(15.38±7.29)天/(26.34±15.63)天]，差異有顯著性(P<0.01)，提示ICP組患者在NICU監(jiān)護治療時間短于非ICP組；3個月時隨訪，兩組患者GOS總評分，ICP組與非ICP組比較[(4.17±1.16)分/(3.69±1.56)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示前者預(yù)后優(yōu)于后者，見表1。

表1 ICP組與非ICP組相關(guān)指標比較

3 討論

閉合性重型顱腦損傷在外傷性顱腦損傷中較為常見，患者具有高死亡率和高致殘率的臨床特點，常常為神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的棘手問題。顱內(nèi)壓增高為重型顱腦損傷最為常見的現(xiàn)象，其通過引起腦組織移位、腦供血減少，繼發(fā)腦缺血性損傷，增加這類患者的病死率和致殘率[4]。早期鎮(zhèn)靜治療能在一定程度上控制顱內(nèi)壓增高和防止再出血[5]，故鎮(zhèn)靜治療已作為顱腦損傷患者神經(jīng)重癥監(jiān)護的常規(guī)治療。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓變化往往先于臨床癥狀和體征的變化，鎮(zhèn)靜治療本身則可能掩蓋患者顱內(nèi)壓變化的臨床表現(xiàn)，這一點早被Lundberg等人證實[6]，故急需能客觀反映這類患者顱內(nèi)壓的監(jiān)測手段，而顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的出現(xiàn)無疑使該問題有了應(yīng)對措施。隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測手段在歐美國家的推廣，這類患者的死亡率得到了明顯改善，一度降至20%左右[7]。由于顱內(nèi)壓監(jiān)測儀具有較高的經(jīng)濟費用支出，在我國多數(shù)基層醫(yī)院和偏遠地區(qū)罕有使用。我科自引進顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器后，參照《中國顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測專家共識》標準，并結(jié)合患者的經(jīng)濟狀況和依從性等問題，將其應(yīng)用于臨床中。我中心對75例閉合性重型顱腦損傷患者住院期間的死亡數(shù)進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，行顱內(nèi)壓監(jiān)測組的病死率為19.4%，明顯好于非顱內(nèi)壓監(jiān)測組的35.9%，體現(xiàn)了當(dāng)前這類患者經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)治療后，死亡率降低的趨勢。

顱內(nèi)壓監(jiān)護要求術(shù)者具備嚴格無菌觀念和操作規(guī)范，監(jiān)測儀在監(jiān)測前要調(diào)零處理，置入監(jiān)測探頭時需避開腦組織的功能區(qū)和血管區(qū)，嚴密縫合帽狀腱膜和表淺頭皮，術(shù)后患者保持平臥或頭高10～15度，及時糾正患者呼吸道不暢、躁動以及高熱等不良狀態(tài)，減少其對監(jiān)測儀測量數(shù)值的影響。顱內(nèi)壓監(jiān)測術(shù)后常見的并發(fā)癥有：顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血和腦脊液漏[8]。其中顱內(nèi)感染較多見于腦室內(nèi)測壓，我們采用的顱內(nèi)壓監(jiān)護儀為腦實質(zhì)內(nèi)測壓，且患者均于術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測儀留置4～7天。盡管如此，仍有2人發(fā)生顱內(nèi)感染，2人均為同時行顱內(nèi)壓監(jiān)測和開顱手術(shù)減壓患者，不能完全排除感染與開顱減壓手術(shù)是否有關(guān)，其中1人在住院期間死亡，另1例經(jīng)調(diào)整抗生素和腦脊液置換處理后，感染得到控制。我中心36例行顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，術(shù)后復(fù)查頭顱CT均未見與顱內(nèi)壓探頭置入相關(guān)的顱內(nèi)出血。預(yù)防措施為：術(shù)前選擇避開靜脈竇周邊和側(cè)裂區(qū)等部位作為鉆孔點，切開硬腦膜止血充分后置入探頭，避免盲穿造成硬腦膜剝離和腦表面血管損傷，置入探頭深度在3cm內(nèi)，減少腦深部血管損傷。在我們的研究中，未見顱內(nèi)壓監(jiān)測相關(guān)的腦脊液漏，原因在于我們嚴密縫合頭皮各層，據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測值適時采取控制顱內(nèi)壓，且留置監(jiān)測儀時間不長。可見顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的使用是相對安全的。對重型顱腦損傷的救治，給社會帶來的是較沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，患者早期在重癥監(jiān)護室的監(jiān)護治療花費更是占住院期間花費的很大一部分，袁強等人[9]對535例重型顱腦損傷患者行經(jīng)濟負擔(dān)方面的研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測可能會增加經(jīng)濟負擔(dān)，在我們的研究中，ICP組患者在NICU監(jiān)護時間明顯短于非ICP組，有理由相信對這一部分的經(jīng)濟節(jié)余，能緩解這類患者總的住院費用?？梢婏B內(nèi)壓監(jiān)測儀的使用是相對可行的。

對重型顱腦損傷患者行顱內(nèi)壓監(jiān)測獲取的信息極其重要，它能指導(dǎo)我們及時控制高顱壓，改善患者的腦灌注壓(CPP)，以期獲得患者腦血流量(CBF)的改善，最終改善患者的預(yù)后。White H等人研究發(fā)現(xiàn)，增加重型顱腦損傷后腦缺血區(qū)的灌流量，可降低其病死率和改善生存質(zhì)量[10]。顱內(nèi)壓監(jiān)測亦能幫助顱內(nèi)占位效應(yīng)病變的早期識別，有助于決策進一步的手術(shù)時機和手術(shù)方式[11，12]，達到合理控制顱內(nèi)壓和保障腦灌注壓的目的。在本研究中，我們對所有患者在3個月時進行隨訪，統(tǒng)計兩組患者各自GOS總的評分，ICP組患者的預(yù)后優(yōu)于非ICP組患者，進一步輔證顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者規(guī)范化治療中的重要性。值得注意的是，顱內(nèi)壓監(jiān)測作為一種監(jiān)測手段，本身并不能改善預(yù)后，需與CT和神經(jīng)功能檢查相結(jié)合，以系統(tǒng)正規(guī)的手術(shù)或非手術(shù)降高顱壓措施為主導(dǎo)，改善患者的預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測的使用也存在爭議，其相關(guān)研究結(jié)果，多來源于非隨機、無對照或歷史對照研究資料，況且各個中心的治療策略難以統(tǒng)一[13]，故有必要進一步深入科學(xué)地設(shè)計和研究。

4 結(jié)論

顱內(nèi)壓監(jiān)測的使用是安全、可行和必要的，它可指導(dǎo)控制sTBI患者的顱內(nèi)壓，減少高顱壓的繼發(fā)腦損傷，提高腦灌注壓，降低sTBI患者的死亡率，改善其預(yù)后，具有臨床使用價值。

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Application of intracranial pressure monitoring in patients with closed severe traumatic brain injury

QIAO Fei,FAN Runjin,ZHANG Kui,etal

(TheSecondClinicalMedicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan))

Objective To research the effect of intracranial pressure monitoring in patients with closed severe traumatic brain injury (sTBI).Methods We retrospectively analyzed 75 severe brain injury patients. According to whether using intracranial pressure monitoring, we divided the patients into ICP group and non-ICP group. There were 36 cases in ICP group and 39 cases in non-ICP group. The mortality, care time in NICU and GOS prognostic score were compared between the two groups. Results The mortality of ICP group was 19.4%, while 35.9% in the non-ICP group. The former was significantly lower than the latter(P<0.01). The care time in NICU were (15.38±7.29) days and (26.34±15.63) days respectively (P<0.01). We follow-up the patients with GOS score at 3 months,the scores were (4.17±1.16) points and (3.69±1.56) points respectively (P<0.05),the patients of ICP groups achieved better results. Conclusions Intracranial pressure monitoring can direct doctors to control the intracranial pressure of sTBI patients, reducing the secondary brain injury of high intracranial pressure and to improve the cerebral perfusion pressure.It will be helpful to reduce the mortality rate and to improve the prognosis of these patients.

Closed severe traumatic brain injury; Intracranial pressure monitoring; Prognosis

范潤金，主任醫(yī)師，Tel:13696025152

R 651.1+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.028

2014-02-28； 編輯： 母存培)