經(jīng)皮椎間孔鏡后路椎板間與側(cè)后方椎間孔入路治療腰5/骶1椎間盤突出癥對(duì)比研究*

羅毅 丁曉川 侯偉光 劉煊文 張強(qiáng)

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072； 2.成都363醫(yī)院， 四川 成都 610041)

經(jīng)皮椎間孔鏡后路椎板間與側(cè)后方椎間孔入路治療腰5/骶1椎間盤突出癥對(duì)比研究*

羅毅1,2丁曉川2侯偉光2劉煊文2張強(qiáng)2

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072； 2.成都363醫(yī)院， 四川 成都 610041)

目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡下后路椎板間入路及側(cè)后方椎間孔入路治療腰5/骶1椎間盤突出癥的療效，并評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將24例腰5/骶1椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為后路椎板間入路12例及側(cè)后方椎間孔入路12例，并進(jìn)行0.5～2年的臨床隨訪，以評(píng)價(jià)不同入路方式的治療效果與臨床價(jià)值。結(jié)果 24例患者平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。經(jīng)椎板間組較經(jīng)椎間孔組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，C臂照射次數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪,兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Macnab評(píng)分：經(jīng)椎板間組術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率為83.3%，末次隨訪優(yōu)良率為91.7%，經(jīng)椎間孔組術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率為91.7%，末次隨訪優(yōu)良率為91.7%，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡下后路椎板間入路是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方案。后路椎板間入路較側(cè)后方椎間孔入路更加簡(jiǎn)單,且可減少手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

椎間孔鏡； 椎板間入路； 椎間孔入路

近年來(lái)經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥在臨床上得到廣泛應(yīng)用，僅僅擴(kuò)展而不是切開肌肉，不需要切除椎板及小關(guān)節(jié)突，減少了對(duì)后路結(jié)構(gòu)的破壞，不需要牽拉神經(jīng)根及硬膜囊，減輕了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因腰5/骶1解剖學(xué)的髂脊高、椎間孔小、橫突肥大，致其治療困難。1997年Ebraheim[1]指出了經(jīng)后路椎板間入路的安全性，國(guó)內(nèi)外學(xué)者開始經(jīng)椎板間入路的嘗試，取得了良好效果。我院2009年1月～2010年1月應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰5/骶1椎間盤突出癥患者24例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將24例腰5/骶1椎間盤突出癥患者以入路方式不同分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各12例，實(shí)驗(yàn)組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下后路椎板間入路治療，對(duì)照組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間孔入路治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確。②定位體征與CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)相符。③癥狀嚴(yán)重，經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效，或癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女或碘過(guò)敏體質(zhì)者。②合并有心、肝、腦、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重造血性疾病。③精神疾患不能配合者。24例患者均獲得6～24個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。所有獲隨訪患者的一般情況，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。后路椎板間入路手術(shù)方法：皮膚穿刺點(diǎn)位于患側(cè)腰5/骶1棘突間旁開1厘米，穿刺針在C臂X光機(jī)透視下確認(rèn)節(jié)段，使穿刺針位于腰5/骶1椎板間外上，并逐層穿刺，觀察患者下肢疼痛情況，以免出現(xiàn)神經(jīng)損傷，經(jīng)穿刺針注射亞甲藍(lán)、碘醇混合液行造影和染色，行誘發(fā)實(shí)驗(yàn)觀察誘發(fā)疼痛是否和術(shù)前一致，并觀察正側(cè)位髓核造影情況。沿穿刺針插入導(dǎo)絲留置于盤內(nèi)，退出穿刺針，切開皮膚6～7 mm，沿導(dǎo)絲逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠?，直至最后插入直?.5mm的工作套管，先進(jìn)行沖洗，清除視野中的絮狀軟組織，觀察視野中突出的間盤組織，切除藍(lán)染的病變髓核組織，再用可屈雙極電極在直視下行殘存髓核組織消融，觀察神經(jīng)根張力，檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)改善情況，以判定手術(shù)療效。椎間孔入路手術(shù)方法：術(shù)前根據(jù)X線、CT及MRI穿刺路經(jīng)設(shè)計(jì)測(cè)量出穿刺點(diǎn)的“皮膚窗”，并確定穿刺的角度和方向。22號(hào)穿刺針透視下瞄準(zhǔn)同側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部外側(cè)向椎間盤內(nèi)穿刺，透視針尖位于棘突聯(lián)線正中央，側(cè)位位于椎間隙中后1/3，行髓核造影和染色，逐級(jí)進(jìn)入擴(kuò)張?zhí)坠?，直至最后插入直?.5mm的工作套管，透視確定工作套管位置，使得正位不越過(guò)棘突中線，側(cè)位位于椎體間隙中后1/3。清除病變髓核組織，直至清晰的看到后縱韌帶和神經(jīng)根周圍脂肪組織，必要時(shí)逐漸將工作套管向椎間孔深處推進(jìn)或向椎間孔外側(cè)退出，用微型髓核鉗取出游離脫出的髓核組織，隨后以可屈雙極電極在直視下行髓核組織消融，直至椎間孔內(nèi)外鏡下無(wú)明顯藍(lán)染的髓核組織為止。觀察神經(jīng)根張力，檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)改善情況，以判定手術(shù)療效。

1.3 手術(shù)前后處理 術(shù)前半小時(shí)使用抗生素1劑，常規(guī)脫水及激素靜滴3天，術(shù)后當(dāng)天行直腿抬高試驗(yàn)及腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第2天帶腰圍下地行走。3周后恢復(fù)日常工作、生活。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、C臂照射次數(shù)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。患者術(shù)后疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[2]：采用10cm的直線，左側(cè)起點(diǎn)表示“無(wú)痛”(0),右側(cè)終點(diǎn)表示“最劇烈的疼痛”(10)，病人根據(jù)自己所感受的程度，在直線相應(yīng)部位作記號(hào)，從“無(wú)痛”端到記號(hào)端的距離即為痛覺的評(píng)分分?jǐn)?shù)。臨床隨訪采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)：無(wú)痛、無(wú)活動(dòng)受限；良：偶爾有腰或腿痛、不影響工作和生活；可：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活；差：疼痛和功能無(wú)任何改善。

2 結(jié)果

2.1 24例患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及C臂照射次數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，C臂照射次數(shù)少，見表2。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均一期愈合，無(wú)神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等并發(fā)癥。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有顯著性(均P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異亦有顯著性(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

注：兩組相比，P<0.05

表3 兩組患者VAS評(píng)分結(jié)果比較

注：兩組相比，P<0.05

2.3 兩組患者M(jìn)acnab評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪結(jié)果比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2)]

3 討論

傳統(tǒng)的后路開放手術(shù)取后正中切口，不僅手術(shù)切口大，還需要對(duì)肌肉、韌帶進(jìn)行剝離，并對(duì)椎板和小關(guān)節(jié)突進(jìn)行切除，需要對(duì)神經(jīng)、硬膜囊進(jìn)行牽拉，即使手術(shù)成功，還可能引起脊柱的不穩(wěn)和瘢痕粘連等再次出現(xiàn)腰痛或坐骨神經(jīng)痛。1975年，Hjikata首先在透視下經(jīng)皮穿刺行腰椎間盤摘除術(shù)(PLD)取得成功[4]。1989年，Kambin隨后在內(nèi)窺鏡的直視下經(jīng)后外側(cè)穿刺行椎間盤摘除獲得了成功，邁出了里程碑意義的一步[5]。此術(shù)式不需要切除椎板及關(guān)節(jié)突，不需要牽拉神經(jīng)和硬膜囊，僅需局部麻醉，并且不影響脊柱后柱的穩(wěn)定性[6]。臨床證明，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥取得了良好的臨床療效。

但是腰5/骶1椎間盤由于多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)特殊性影響了經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)進(jìn)行。包括高髂脊，小關(guān)節(jié)突增生，橫突肥大，腰5/骶1橫突間隙在所有橫突間隙中最為狹窄[7]。雖然出現(xiàn)了很多技術(shù)來(lái)克服以上解剖的特殊性，但是經(jīng)椎間孔入路仍非常困難。Ebraheim[1]發(fā)現(xiàn)腰5/骶1椎板間隙是腰椎椎板間隙中最寬的，平均為31mm(21～40 mm);腰5/骶1椎管段硬膜囊內(nèi)僅有骶從神經(jīng)，這使得腰5/骶1椎管占有的潛在間隙相對(duì)其他的椎管段大；骶1神經(jīng)根較腰5/骶1椎間盤有平均22度的出射角(18～26度)，使得從骶1神經(jīng)根腋下進(jìn)入得到可能，并且對(duì)于后外側(cè)突出型的椎間盤，突出的椎間盤可使得出射角增大，從骶1神經(jīng)根腋下進(jìn)入更加容易。也有學(xué)者認(rèn)為骶1神經(jīng)根較其他神經(jīng)根更加垂直，通過(guò)神經(jīng)根肩部的穿刺更加容易[8]。這些使得椎間孔鏡通過(guò)椎板間入路治療椎間盤突出癥得到可能。通過(guò)椎板間入路不需要切開黃韌帶，作為緩沖、潤(rùn)滑效果的硬膜外脂得到保留，經(jīng)術(shù)后MRI觀察較少形成局部瘢痕。張西峰[8]、Hsien-Te Chen等[9]國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的經(jīng)椎板間入路均取得了良好的臨床效果。Hsien-Te Chen等認(rèn)為椎板間入路治療椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn)是：①視野良好。②創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短。③出血少。④翻修手術(shù)容易。⑤不需要進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。⑥病員滿意度高。本研究取得了良好手術(shù)效果的原因是：①手術(shù)選擇局部麻醉，術(shù)中術(shù)者能與患者進(jìn)行溝通，當(dāng)刺激神經(jīng)根時(shí)，誘發(fā)患者疼痛，以便獲得患者即刻反饋，以減少神經(jīng)損傷。②因腰5椎板向后及向下成角，故腰5/骶1的穿刺角向頭偏5～10度。③通過(guò)椎板間入路不需要切開黃韌帶，硬膜外脂得到了保留，能減少術(shù)后瘢痕的形成。

4 結(jié)論

經(jīng)皮椎間孔鏡下后路椎板間入路是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方案。后路椎板間入路較側(cè)后方椎間孔入路更加簡(jiǎn)單,可減少手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但本組患者樣本量小，觀察時(shí)間較短，尚需進(jìn)行中遠(yuǎn)期的大樣本研究與觀察隨訪。

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Clinical effects of discectomy with transforaminal endoscope cthrough interlaminar approach and transforaminal approach for L5/S1 lumbar disc herniation

LUO Yi1,2，DING Xiaochuan2，HOU Weiguang2，etal

(1.MedicalCollegeofChengduUniversityofChineseMedicine，Chengdu610072,China;2.DepartmentofOrthopedics, 363Hospital,Chengdu610041,China)

Objective To explore the clinical effects of discectomy with transforaminal endoscope through interlaminar approach and transforaminal approach for L5/S1 lumbar disc herniation. Methods 22 patients with L5/s1 lumbar disc herniation were divided into groupe of the interlaminar approach and the transforaminal approach with a follow-up of 1-2 years. Results 22 cases were followed up with an average of 12 months. Compare to the transforaminal approach groupe, the interlaminar approach grpupe had shorter operative time、less blood loss and shotrer X-ray irradiation times(P<0.05)；the two groups in 1 month postoperative and latest follow-up, the lumbar functional rating score, VAS score had no significant differences compared with pre-operation(P>0.05)；In interlaminar approach group, the excellent rate was 83.3% in 1 month post-operation and 91.7% in latest follow-up. In control group, the excellent rate was 91.7% in 1 month transforaminal approach and 91.7% in latest follow-up，there was no significant differences between the two groupes(P>0.05).Conclusion The discectomy with transforaminal endoscope through interlaminar approach for lumbar disc herniation is a safe,effective and minimally invasive therpy. Compare to the transforaminal approach,the interlaminar approach is more simple，and can decrease operative time and X-ray irradiation times.

Transforaminal endoscope； Interlaminar approach； Transforaminal approach

四川省科技廳支撐課題(05SG022-008)

侯偉光,E-mail:hassenhou@163.com

R 681.5+3

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.020

2014-09-05;

2015-03-27； 編輯： 母存培)