盆底生物電反饋治療在低位直腸癌保肛術(shù)后排便重建的作用*

蓋娟娟 范小華 曾科學(xué)

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510120）

盆底生物電反饋治療在低位直腸癌保肛術(shù)后排便重建的作用*

蓋娟娟1范小華1曾科學(xué)2△

（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東廣州 510120；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510120）

目的探討盆底生物電反饋治療對(duì)低位直腸癌保肛術(shù)后排便重建的臨床效果。方法將60例低位直腸癌保肛術(shù)后患者隨機(jī)分成兩組，即對(duì)照組和治療組，每組30例，對(duì)照組指導(dǎo)患者進(jìn)行排便功能主動(dòng)訓(xùn)練，治療組應(yīng)用WOND2000多功能生物電反饋治療系統(tǒng)（肛腸專用型）進(jìn)行盆底生物電反饋治療，治療一個(gè)療程后觀察術(shù)后康復(fù)情況、進(jìn)行排便功能評(píng)價(jià)及直腸肛門測(cè)壓。結(jié)果治療組術(shù)后的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后排便功能評(píng)分比較均有明顯改善（P＜0.05），治療組術(shù)后的排便功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)3個(gè)月的治療后，與術(shù)后2周相比較，兩組治療前后在直腸肛管靜息壓、直腸最大收縮壓、直腸初始排便感知壓、初始排便感知容積量值均改善（P＜0.05），且治療組的各觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論盆底生物電反饋治療安全可靠，能夠明顯改善低位直腸癌保肛術(shù)后患者的排便功能。

盆底生物電反饋治療；低位直腸癌；保肛術(shù)；排便

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，且低位直腸癌占多數(shù)。近年來(lái)，低位直腸癌保留肛門括約肌的前切除術(shù)（LAR）在直腸癌手術(shù)中所占比例越來(lái)越大［1］。雖然保肛治療最大限度地保留了肛門括約肌及排便功能，但由于術(shù)中對(duì)肛周神經(jīng)、肌肉的牽拉等，患者的排便功能會(huì)受到影響。通過(guò)長(zhǎng)期刺激盆底肌及肛提肌能增加肛周肌肉收縮力，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期的排便功能訓(xùn)練和控制大便能起到改善肛門功能的作用［2］。筆者對(duì)我院所收治的30例低位直腸癌保肛術(shù)后患者給予盆底生物電反饋療法協(xié)調(diào)肛門直腸的相互運(yùn)動(dòng)，達(dá)到改善排便障礙的治療目的，療效確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)臨床影像學(xué)和病理檢查確診為距肛緣4～7cm的低位直腸癌；②均行Dixon手術(shù)且保肛術(shù)后；③未發(fā)現(xiàn)其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肛門直腸手術(shù)史及外傷史、肛門失禁史、腸道炎癥性疾?。òńY(jié)直腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。?、肛門狹窄或肛瘺。②心、肝、腎等重大臟器功能衰竭者；③患者有精神病史或有神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病者。所有納入病例均告知患者自身病情情況，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 一般資料 選取我院2015年1月至2015年5月所收治的60例低位直腸癌保肛術(shù)后排便障礙患者作為研究對(duì)象，按就診先后順序分為兩組，即對(duì)照組與治療組，每組各30例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡 22～53歲，平均（32.6± 2.3）歲；病程最長(zhǎng)2.8年，最短 4個(gè)月，平均（1.8± 0.6）年。 治療組，男16例，女 14例；年齡 23～56歲，平均（32.2± 2.6）歲；病程最長(zhǎng) 2.7年，最短 6個(gè)月，平均（1.9± 0.6）年。兩組患者性別、年齡、病程的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組：指導(dǎo)患者進(jìn)行排便功能主動(dòng)訓(xùn)練［3］。①縮肛運(yùn)動(dòng)：在術(shù)后6～7d開(kāi)始進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練，每日早晚各做肛門的輕中度收縮舒張10次。術(shù)后2周開(kāi)始，每日2次收縮舒張肛門5～10min，并囑患者便后坐浴，以促進(jìn)排便功能的恢復(fù)。②提肛運(yùn)動(dòng)：待術(shù)后肛周水腫消退之后，在醫(yī)護(hù)的指導(dǎo)下患者可逐步進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)（下蹲，站立，下蹲），下蹲時(shí)肛門放松，站立時(shí)用力收縮肛門，每日3～4次，每次連續(xù)做30組，以鍛煉肛提肌和肛門擴(kuò)約肌，并促進(jìn)陰部－肛門神經(jīng)反射功能的恢復(fù)。③排便反射訓(xùn)練：術(shù)后3～4周開(kāi)始，患者每次有便意時(shí)，應(yīng)變換體位或轉(zhuǎn)移集中力以減輕便意，從而訓(xùn)練患者腸道的貯便功能和腸壁的延伸性，同時(shí)注意養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。促使大腦皮層建立定時(shí)排便的條件反射。

治療組：應(yīng)用廣州市三甲醫(yī)療器械有限公司W(wǎng)OND2000多功能生物電反饋治療系統(tǒng)?；颊卟捎眯迸P位，上半身與下半身呈135°，雙腿外旋，腳后跟稍分開(kāi)，以舒適為度。利用單通道信號(hào)采集及刺激器，既采集盆底表面肌電（SEMG），同時(shí)進(jìn)行電刺激（Stim），并進(jìn)行肌電觸發(fā)電刺激（EMG Trigger Stim），采樣率為200kHz，輸出電流為0～100mA，刺激頻率為 10～100Hz，神經(jīng)刺激波寬為 50～600s，刺激波形為方波、三角波，治療軟件應(yīng)用多媒體語(yǔ)音提示訓(xùn)練過(guò)程，方便患者參與及配合。通過(guò)直腸電極棒，利用表面肌電分析技術(shù)，輔助進(jìn)行盆底功能篩查，包括盆底肌肉的收縮能力以及肛提肌的能力，有助于排便功能的術(shù)后重建與恢復(fù)。觀測(cè)表面肌電頻譜圖，從而了解慢肌纖維、快肌纖維的活動(dòng)狀態(tài)，即控便能力和對(duì)盆底器官的支撐能力。見(jiàn)圖1、圖2。生物電反饋治療每次30min，每周3次，日常堅(jiān)持排便功能主動(dòng)訓(xùn)練。

兩組患者均以3個(gè)月為1個(gè)療程，治療前后進(jìn)行療效評(píng)估。

圖1 連續(xù)收縮和放松頻譜顯示

圖2 持續(xù)60s收縮頻譜顯示

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.1 術(shù)后康復(fù)情況［4］記錄患者術(shù)后的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間來(lái)評(píng)估。

1.4.2 排便功能 采用徐氏肛門直腸功能評(píng)價(jià)量表［5］，主要觀察五項(xiàng)內(nèi)容，分別是排便時(shí)間（每次排便需要的時(shí)間）、排便次數(shù)（每天排便頻率，有無(wú)逐漸減少）、排便感覺(jué)（是否能分清排便和排氣，是否能感覺(jué)排便全過(guò)程）、便意（是否能感受排便刺激感，有排便感是否能排便）、肛門控制能力（是否能控制排便，控制稀糞和成形糞便），每項(xiàng)滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高則表示排便功能越好。比較兩組術(shù)后3個(gè)月時(shí)的排便情況。

1.4.3 直腸測(cè)壓方法［6］術(shù)后 2周及 3個(gè)月，在充分告知情況下，患者取左側(cè)屈膝臥位，顯露肛門，將電極插入腸管內(nèi)，經(jīng)電極插入測(cè)壓導(dǎo)管，以直腸內(nèi)壓做基線進(jìn)行檢測(cè)，記錄指標(biāo)包括：①直腸肛管靜息壓：患者放松30s時(shí)所測(cè)壓力；②直腸最大收縮壓：患者自主收縮肛門時(shí)的最大壓力；③直腸初始排便感知壓：引起排便反射的最小壓力；④初始排便感知容積量值：引起排便反射的最小大便容積量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析處理。 計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后采用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 治療后，治療組術(shù)后的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，組間比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者排便功能評(píng)分比較 治療前，兩組患者排便功能評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組患者治療前后評(píng)分比較均有明顯改善（P＜0.05），經(jīng)治療后，治療組術(shù)后的排便功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的術(shù)后康復(fù)效果比較（）

表1 兩組患者的術(shù)后康復(fù)效果比較（）

注：＊與對(duì)照組相比P＜0.05

2.3 兩組直腸肛門測(cè)壓值比較 經(jīng)3個(gè)月的治療后，與術(shù)后2周相比較，兩組治療前后在直腸肛管靜息壓、直腸最大收縮壓、直腸初始排便感知壓、初始排便感知容積量值均明顯改善（P＜0.05），且治療組的各觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后的排便功能評(píng)分比較（）

表2 兩組患者治療前后的排便功能評(píng)分比較（）

注：*與對(duì)照組相比P＜0.05

排便功能評(píng)分組別治療前 治療后治療組( =30） 1.01±0.37 6.57±1.35對(duì)照組( =30） 1.08±0.42 4.62±0.89n n

3 討 論

目前，保肛治療是對(duì)直腸癌患者根治與生存質(zhì)量兼并的術(shù)式，雖然低位直腸癌保肛術(shù)最大限度地保留了肛門括約肌，但排便功能仍會(huì)受到一定的影響，因此，低位直腸癌切除術(shù)后排便功能恢復(fù)與否，是決定保肛手術(shù)臨床價(jià)值的關(guān)鍵［8］。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期刺激盆底肌及肛提肌能增加其收縮力，從而有效控制排便［9］。經(jīng)過(guò)盆底訓(xùn)練后，直腸推動(dòng)力和肛門松弛之間的協(xié)調(diào)性及排便能力均得到改善。生物反饋療法可在治療中教會(huì)患者正常的排便動(dòng)作，即排便時(shí)增加腹腔壓力的同時(shí)放松肛門外括約肌，協(xié)調(diào)肛門直腸的相互運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練和逐步提高訓(xùn)練的強(qiáng)度，促使模擬排便時(shí)盆底肌放松，最終達(dá)到治療的目的。

1952年，美國(guó)醫(yī)生凱格爾首先在診治中年婦女壓力性尿失禁時(shí)提出，讓患者有意識(shí)地對(duì)以恥骨肌、提肛肌為主的盆底肌進(jìn)行重復(fù)地、選擇性自主收縮和放松，以恢復(fù)衰弱、松弛的盆底肌。數(shù)十年來(lái)，在排便功能的非手術(shù)治療方面，盆底肌肉運(yùn)動(dòng)一直占有非常重要的地位，然而大部分病人都無(wú)法或不容易掌握以意志力來(lái)控制那一部分肌肉的運(yùn)動(dòng)，因而治愈率不佳。WOND2000生物電反饋治療系統(tǒng)從視覺(jué)上以直觀圖形的形式有效地解決了這一問(wèn)題，指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行正確的訓(xùn)練。臨床實(shí)踐證明：盆底肌肉“正確”的收縮比“有力”的收縮更為重要，正確的收縮訓(xùn)練能指導(dǎo)患者在訓(xùn)練時(shí)避免臀大肌及腹肌的收縮，專注于肛門周圍的肌肉力量。

表3 兩組患者治療前后直腸肛門測(cè)壓值比較（）

表3 兩組患者治療前后直腸肛門測(cè)壓值比較（）

注：治療3個(gè)月后治療組與對(duì)照組相比＊P＜0.05。

治療組 對(duì)照組測(cè)壓值術(shù)后2周 治療3個(gè)月后 術(shù)后2周 治療3個(gè)月后直腸肛管靜息壓(mmHg） 35.6±5.1 62.3±4.7* 34.9±4.9 46.2±5.3直腸最大收縮壓(mmHg） 51.7±4.8 97.6±5.9* 49.4±3.8 74.1±6.0直腸初始排便感知壓(mmHg） 58.8±3.7 102.7±4.5* 55.4±4.1 83.7±5.6初始排便感知容積量值(mL） 59.7±7.6 43.2±8.3* 60.1±7.3 51.9±5.4

生物反饋治療法利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過(guò)人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練后，進(jìn)行有意識(shí)的“意念”控制和心理訓(xùn)練，通過(guò)學(xué)習(xí)達(dá)到隨意調(diào)節(jié)自身軀體機(jī)能，從而消除病理過(guò)程、恢復(fù)身心健康。WOND2000是通過(guò)置入人體腔內(nèi)（肛門）的專用生物反饋肌肉刺激探測(cè)器捕捉和測(cè)量盆底肌肉群在收縮和放松過(guò)程中的峰值肌電（EMG），通過(guò)肌電圖的變化展現(xiàn)在顯示器上，讓患者感知、理解這些信號(hào)，并根據(jù)這些信號(hào)學(xué)會(huì)在一定范圍內(nèi)通過(guò)意識(shí)調(diào)控骨盆底肌肉的活動(dòng)，依據(jù)不同類型尿失禁的治療模式進(jìn)行有意識(shí)的“意念”控制和訓(xùn)練，是學(xué)習(xí)收縮和放松盆底肌最好的方法，能讓病人保持正確的肌肉反應(yīng)，達(dá)到治療目的。

WOND2000通過(guò)放置肛門的探測(cè)器直接偵測(cè)骨盆底腔內(nèi)肌肉肌電信號(hào)，通過(guò)可視的EMG值和圖形變化指導(dǎo)和幫助病人進(jìn)行正確的骨盆底肌肉收縮和放松。當(dāng)病人自身不能完成骨盆底肌肉收縮和放松或能力降低甚至喪失時(shí)，儀器則產(chǎn)生和傳遞不同的電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)。其最大優(yōu)勢(shì)是將自發(fā)的腦肌電信號(hào) （EMG）和外來(lái)的神經(jīng)肌肉電刺激信號(hào)（NMES）巧妙地結(jié)合起來(lái)，將外來(lái)的電刺激作用作為一種獎(jiǎng)勵(lì)溶于患者肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)之中。

排便作為在一項(xiàng)很復(fù)雜的生理活動(dòng)，其訓(xùn)練難度極大，過(guò)程枯燥乏味，通過(guò)SEMG與生物反饋技術(shù)的結(jié)合，將整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程設(shè)計(jì)成一些 “多媒體的游戲”，使患者訓(xùn)練過(guò)程更加簡(jiǎn)單和輕松，降低了治療的難度，同時(shí)也解決了主動(dòng)訓(xùn)練的不規(guī)范、不全面、不標(biāo)準(zhǔn)，容易出現(xiàn)偏差的不足，且在不方便借助外在的輔助能量（功能電刺激），實(shí)現(xiàn)同步“助力”訓(xùn)練，其多媒體同步訓(xùn)練技術(shù)也徹底改變患者對(duì)醫(yī)生或治療師的過(guò)分依賴，利用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)，提供一種標(biāo)準(zhǔn)式的訓(xùn)練指引與輔導(dǎo)，并結(jié)合表面肌電采集與觸發(fā)技術(shù)、功能電刺激技術(shù)，進(jìn)行助力式的同步跟隨訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)人機(jī)互動(dòng)。

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The Observation on Reconstruction of Defecation by Pelvic Bioelectrical Feedback Treatment after Low Colorectal Cancer Sphincter－preserving Surgery

Gai Juanjuan，F(xiàn)an Xiaohua，Zeng Kexue.（1.The second affiliated hospital of Guangzhou university of TCM，Guangzhou Guangdong ，510120；2.The second clinical medical college of Guangzhou university of TCM，Guangzhou Guangdong， 510120，China）

Objective To observe the clinical effect of pelvic bioelectrical feedback treatment to defecation reconstruction after low colorectal cancer sphincter－preserving surgery.M ethods 60cases of low colorectal cancer sphincter－preserving surgery patients were randomly divided into two groups， namely the control group and the treatment group，each group 30cases，the control group guidance bowel function in patients with active training，the treatment group use WOND2000multifunction bioelectrical feedback treatment system （anorectal special type），then evaluate postoperative rehabilitation effect，bowel function and anorectalmanometry after a course.ResultsTreatment group after surgery the first exhaust time，defecation，ambulation time were significantly shorter than the control group，statistically significant （P＜0.05）.Two groups of patients before and after treatment bowel function scores were significantly improved （P＜0.05），the treatment group bowel function scores better than the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.After threemonths of treatment，compared with after 2weeks，before and after treatment in anorectal resting pressure，rectalmaximum systolic blood pressure，rectal pressure sensing initial defecation，defecation initial perception of volume values were significantly improved（P＜0.05），all observed indicators and the treatment group were significantly better than the control group （P＜0.05）.ConclusionPelvic bioelectrical feedback treatment is safe and reliable，the effect is significant，it can significantly improve the lower sphincter preserving surgery in patientswith colorectal cancer bowel function.

pelvic bioelectrical feedback treatment，low colorectal cancer，Sphincter－preserving surgery，D efecation

R735.3

A

1009-8771（2015）05-0310-04

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：411182875039

△通訊作者

2015－09－11］

經(jīng)驗(yàn)交流