超選擇子宮動脈栓塞治療子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血的臨床研究

超選擇子宮動脈栓塞治療子宮收縮乏力性難治性產(chǎn)后出血的臨床研究

韓東亮, 高志紅, 王東昕, 楊彥林, 鄭運田,

楊在利, 王愛新, 趙月霞, 王樹平

(哈勵遜國際和平醫(yī)院, 河北 衡水, 053000)

關鍵詞:超選擇子宮動脈栓塞; 宮縮乏力; 難治性產(chǎn)后出血; 子宮切除術

有報道[1]稱，中國產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率約2%～3%, 發(fā)病原因多且復雜，其中以子宮收縮乏力較為常見，是導致產(chǎn)婦死亡的高危因素之一。難治性產(chǎn)后出血是保守治療無效或治療后仍大量出血，對此通常選擇子宮切除術以保全患者性命，但會剝奪產(chǎn)婦再次生育能力[2]。近年來隨著介入技術的不斷發(fā)展，超選擇子宮動脈栓塞在難治性產(chǎn)后出血中應用較多，且效果明顯。本研究對本院收治的子宮收縮乏力難治性產(chǎn)后出血患者行超選擇子宮動脈栓塞治療，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

抽取本院2011年5月—2015年5月收治的子宮收縮乏力難治性產(chǎn)后出血患者共200例，保守治療均無效，知情并簽訂手術同意書，排除其他單一原因(子宮破裂、胎盤植入)引發(fā)產(chǎn)后出血、相關手術禁忌證等患者。隨機雙盲法將患者分為對照組與實驗組，每組100例。對照組患者年齡22～36歲，平均(26.4±3.1)歲；孕周37～42周，平均(39.5±1.2)周；其中初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；剖宮產(chǎn)43例，順產(chǎn)57例。實驗組患者年齡20～35歲，平均(26.8±3.0)歲；孕周36～42周，平均(39.6±1.0)周；其中初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；剖宮產(chǎn)42例，順產(chǎn)58例。2組年齡、孕周、分娩方式差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2　方法

對照組采取子宮切除術治療，經(jīng)縮宮素注射、子宮按摩等保守治療無效后馬上送至手術室行子宮切除術，全麻或硬膜外連續(xù)麻醉，常規(guī)開腹手術，其中全子宮切除28例，次全子宮切除72例，術后對患者呼吸、心率等體征嚴密監(jiān)測，并觀察患者陰道出血情況，同時給予患者抗感染等相關處理。實驗組患者保守治療無效后行超選擇子宮動脈栓塞治療，2%利多卡因局麻，改良Seldinger術完成一側股動脈插管，盆腔造影、雙側髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影以了解出血位置、出血量、出血與子宮動脈的關系等情況，隨后于出血側髂內(nèi)動脈前干中快速插入導管行選擇性子宮動脈栓塞術。導管固定后置入明膠海綿顆粒(含有抗生素)至徹底止血為止，數(shù)字減影成像技術造影下觀察止血成功，另一側操作同上。術后接受抗感染、抗休克等治療。

1.3　觀察指標

觀察和記錄2組患者止血成功率、止血時間(包括術前準備時間與手術時間)、平均出血量(通過稱重法、容積法、目測法等綜合計算獲取)、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，

1.4　統(tǒng)計學方法

SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料(%)表示, χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

實驗組止血成功99例(99.0%), 1例栓塞后因陰道活動性出血轉次全子宮切除術；對照組止血成功100例(100.0%), 2組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.00，P=0.32>0.05)。實驗組手術時間、止血時間及住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。實驗組平均出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者平均出血量、止血時間等計量資料比較

與對照組比較，**P<0.01。

實驗組惡心嘔吐發(fā)生率4.0%, 對照組無惡心嘔吐癥狀發(fā)生，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。實驗組發(fā)熱發(fā)生率15.0%, 對照組發(fā)熱發(fā)生率36.0%, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外2組下腹、臀部疼痛、醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

子宮收縮乏力是引發(fā)產(chǎn)后出血的主要原因之一，可能是通過對子宮平滑肌收縮功能改變導致宮縮乏力引起。有研究[3]表明，子宮平滑肌組織Hsp27表達參與宮縮乏力性產(chǎn)后出血，可能機制是該蛋白表達對肌細胞骨架結構影響，致使子宮平滑肌收縮能力下降，同時雌激素、縮宮素受體等均可能誘導Hsp27表達，一旦上述因素受限則致使Hsp27表達下降，最終引發(fā)產(chǎn)后出血。難治性產(chǎn)后出血通常是保守治療無效后發(fā)生，既往臨床治療以雙髂內(nèi)動脈結扎、子宮切除術為主，其中雙髂內(nèi)動脈結扎操作難度大，止血成功率相對低，加上順產(chǎn)患者需開腹處理，創(chuàng)傷大，易引發(fā)切口感染等并發(fā)癥，增加患者痛苦。子宮切除術止血成功率雖高，但會導致患者失去生育能力，這對有生育需求的患者造成打擊，不僅影響患者身心健康，而且易引發(fā)醫(yī)療糾紛。為此選擇一種安全有效、保留患者生育能力方式成為當下研究的重點。

子宮動脈栓塞術在產(chǎn)后出血治療中應用有一段時間，第一次由Brown等[4]于1979年報道，近年來隨著介入技術的快速發(fā)展，超選擇子宮動脈栓塞術逐漸成為產(chǎn)后出血(特別是難治性產(chǎn)后出血)治療的主要手段。髂內(nèi)動脈分支、子宮動脈是子宮血液供應主要來源，三大造影(盆腔造影、雙側髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影)下明確出血部位后將導管插至髂內(nèi)動脈以栓塞出血動脈遠側及近側支，可同時阻斷近側及側支供血，以快速止血[5]。另外當下通常選擇明膠海綿顆粒(直徑1～3 mm)作為栓塞劑，僅可栓塞至末梢動脈，因而不會引發(fā)大面積組織壞死，加上它可于2～3周后被吸收，促進栓塞血管再通，具有快速止血、保留患者生育功能特點[6]。周蕾等[7]通過比較2組患者止血效果、止血效果、平均出血量、并發(fā)癥等指標，表明子宮切除術、超選擇子宮動脈栓塞術治療難治性出血均有效，但后者具有快速止血、創(chuàng)傷小、保留患者生育功能特點。本研究結果顯示，實驗組止血成功率99.0%，較對照組的100.0%無顯著差異(P>0.05), 同時實驗組手術時間、止血時間明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 提示超選擇子宮動脈栓塞術與子宮切除術對難治性出血均有良好的止血效果，但前者止血時間更短，能明顯縮短手術時間，減輕患者痛苦，有利于術后康復，最終縮短患者住院時間，促進患者早日康復出院。有研究[8]指出，子宮動脈栓塞術可快速且徹底止血，但對手術操作者要求高，需熟練掌握手術適應證及操作技術，早期對癥處理同時盡可能短時間內(nèi)完成子宮動脈栓塞術，以免因時機延誤而影響治療效果，甚至導致患者死亡。

目前臨床關于超選擇子宮動脈栓塞術治療難治性產(chǎn)后出血適應證尚無統(tǒng)一意見，宮縮乏力、軟產(chǎn)道明顯損傷、凝血障礙異常等引發(fā)產(chǎn)后出血患者經(jīng)保守治療后無效均可考慮，同時產(chǎn)后出血量超過1 000 mL或晚期產(chǎn)后出血超過500 mL經(jīng)保守治療后仍存在出血傾向患者也可采取超選擇子宮動脈栓塞術，但合并其他臟器出血、凝血機制嚴重障礙、肝腎功能嚴重障礙、造影劑過敏等患者不宜行該術式。為此需根據(jù)患者出血情況、醫(yī)院醫(yī)療水平、家屬意愿等制定個性化的治療方案。本文實驗組患者栓塞后仍存在陰道活動性出血1例，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)止血失敗原因為：欣母沛宮頸注射多次，增加子宮動脈痙攣發(fā)生幾率，子宮動脈栓塞后解除血管痙攣，致使栓子脫落引起。樊晟等[9]

研究肯定了子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血的效果，但該術易引發(fā)發(fā)熱、下腹疼痛、惡心嘔吐等不良反應。本文結果顯示，實驗組惡心嘔吐發(fā)生率4.0%，明顯比對照組的0.0%高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 這可能與子宮收縮乏力合并胎盤植入引發(fā)產(chǎn)后出血患者甲氨蝶呤灌注有關，對癥處理后好轉。實驗組發(fā)熱發(fā)生率15.0%，明顯比對照組的36.0%低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 這可能與手術創(chuàng)口感染有關，經(jīng)抗生素治療、物理降溫等處理后體溫慢慢恢復正常。另外，有研究[10]指出，子宮動脈栓塞治療難治性產(chǎn)后出血療效明確，創(chuàng)傷小，且加強圍術期護理配合是提高手術止血成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要支撐。為此除了選擇專業(yè)性強、經(jīng)驗豐富醫(yī)師執(zhí)行手術操作外，還要加強醫(yī)護人員之間的配合，以提高子宮動脈栓塞術止血成功率。

參考文獻

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收稿日期:2015-06-21

中圖分類號:R 714.46

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)21-117-02DOI: 10.7619/jcmp.201521038