嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床救治方法

郝崇偉　劉建偉　雷曄飛　彭　建　湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)PICU　423000

嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的臨床救治方法

郝崇偉劉建偉雷曄飛彭建湖南省郴州市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院)PICU423000

摘要目的：歸納總結嬰幼兒先天性心臟病合并重癥肺炎的救治方法。方法：分析 65例先天性心臟病合并重癥肺炎的患兒資料。結果：經積極綜合治療后有52例患兒重癥肺炎治愈出院,其中有12例反復合并肺部感染住院2次以上，8例因治療效果欠佳或復雜先心病轉上級醫(yī)院治療，1例在本院行先心病手術修補術后治愈出院，4例有重度肺動脈高壓、難以控制的心力衰竭以及嚴重的反復感染, 病情嚴重放棄治療,住院時間3h~30d 。結論：先心病合并重癥肺炎患兒經積極內科治療后大部分肺炎可好轉及治愈，為先心病手術做好準備，對于復雜先心病或合并嚴重肺動脈高壓患兒治療效果差，應盡早手術。

關鍵詞先天性心臟病重癥肺炎兒童

患有先天性心臟病的患兒由于心臟內部分流多易導致肺部淤血，加上多伴有本身免疫力差, 極易反復患肺部感染，而肺部感染可加重心臟負擔易導致心力衰竭,具有起病急、癥狀重,臨床治療效果欠佳，病情容易反復、病死率高等特點。據文獻報道先心病合并重癥肺炎者病死率高達27.70%,約占PICU內死亡總數的1/4,是PICU內嬰幼兒死亡的首要原因[1]。隨著先心病手術修補水平的提高及家長對先心病的認識，以及內科醫(yī)生對先心病合并重癥肺炎的綜合治療措施的提高，近年來先心病合并重癥肺炎患兒病死率有所下降，本文通過對2013年1-12月收治的嬰幼兒先心病合并重癥肺炎65例患兒的資料進行分析總結,報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1-12月，我院PICU共收治65例先心病合并重癥肺炎患兒, 男 46 例, 女 19例;年齡29d~9歲,平均10.06個月。所有患兒入院時均符合重癥肺炎診斷標準。 室間隔缺損 40例, 房間隔缺損 22例(有10例同時伴有室缺),動脈導管未閉5例,法洛氏四聯癥2例,左冠脈起源異常2例(起源于肺動脈)(1例合并肺出血，病情穩(wěn)定后轉上級醫(yī)院治療)，單心室1例，三房心1例，大動脈轉位1例(轉上級醫(yī)院手術治療)，復合畸形1例(曾在省級醫(yī)院行姑息手術，后反復心力衰竭放棄治療)。心功能及肺動脈壓評價: 35例患兒入院后心臟彩超示EF值降低，心臟有增大；40例患兒存在不同程度生長發(fā)育遲緩伴有營養(yǎng)不良、 活動后氣促、 哺乳困難, 提示分流量在中等度以上,存在心功能不全；29例合并不同程度的肺動脈高壓。入院時即有明顯心力衰竭的患兒42例,心率 >160次/min 48例,有X線或心電圖示心臟增大者53例。

1.2治療方法

1.2.1氧療：所有患兒入院后均給予氧療(包括鼻導管吸氧、CPAP輔助通氣、氣管插管呼吸機通氣)，根據臨床表現、血氣分析結果，肺部感染、心功能情況綜合考慮是否盡早插管呼吸機治療。

1.2.2鎮(zhèn)靜：患兒入院時均有不同程度煩躁不安、哭鬧等，選用水合氯醛、安定、苯巴比妥給予鎮(zhèn)靜，減少氧耗，對呼吸機通氣治療患兒多給予咪達唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜處理。

1.2.3抗感染：根據患兒患病次數、病程長短、生長發(fā)育情況以及痰培養(yǎng)情況選用敏感抗生素，對抗感染效果差、肺部病變的，考慮病毒感染可能性大的患兒適當輸注丙種球蛋白支持治療。

1.2.4利尿：對入院時心功能衰竭明顯，患兒常規(guī)給予速尿靜推，根據患兒水腫及心力衰竭情況決定是否繼續(xù)使用，同時口服氫氯噻嗪片。

1.2.5強心：對急性心力衰竭、心率明顯增快、煩躁不安、水腫發(fā)紺、氣促明顯，伴或不伴輕度肺動脈高壓的患兒，糾正缺氧后仍不能改善的患兒給予西地蘭靜推，首次給予飽和量半量，余量分兩次間隔2～6h靜推，然后改地高辛口服維持，對合并中-重度肺動脈高壓患兒常規(guī)選擇米力農持續(xù)泵入，緩解后給予地高辛口服維持，無明顯心力衰竭而伴有心臟增大患兒常規(guī)給予地高辛維持量口服治療，無明顯心力衰竭同時無明顯心臟增大患兒不口服地高辛，所有患兒常規(guī)口服卡托普利。

1.2.6擴血管改善肺部循環(huán)：常規(guī)給予酚妥拉明及小劑量多巴胺改善肺部循環(huán)，對血黏滯度高、血小板明顯升高、反復高熱患兒，加用微小劑量肝素(6～8μ/kg次、q6h)靜推改善肺部循環(huán)治療，心功能衰竭患兒常規(guī)加用多巴酚丁胺強心治療。

1.2.7液體療法：對心衰嚴重患兒嚴格控制液體量，急性期2ml/(kg·h)持續(xù)24h泵入，一般每天液體量控制在(體表面積×1 000)ml左右，根據心功能恢復情況慢慢增加，盡量滿足熱能供給。

2結果

經綜合治療后有52例患兒重癥肺炎治愈出院,其中12例患兒反復肺部感染住院治療2次以上， 8例因治療效果欠佳轉上級醫(yī)院治療，1例在本院行先心病手術修補術后治愈出院，4例有重度肺動脈高壓、難以控制的心力衰竭及嚴重的反復感染, 病情嚴重放棄治療, 住院時間3h~30d 。

3討論

隨著各地PICU救治水平的提高，PICU單純重癥肺炎患兒逐漸減少，而先心病合并重癥肺炎患兒逐漸增多，且以嬰幼兒多見。嬰幼兒先心病合并重癥肺炎具有自身的臨床特點:(1)肺部感染起病早、容易反復，治療效果差;(2)先心病患兒多伴有營養(yǎng)不良、免疫力低下；(3)感染的程度與臨床表現不一致, 先心病合并肺炎時較一般嬰幼兒肺炎臨床癥狀多、重;(4)肺部感染是心力衰竭的誘因，同時也是使心功能不全加重的原因;(5)心力衰竭出現早且逐漸加重;(6)先心病合并重癥肺炎心力衰竭往往難以控制而且易反復[2]。本文報道的65例先心病合并重癥肺炎患兒，經積極有效治療后大部分能夠好轉或治愈出院，這與患兒發(fā)現早、及時治療有關，在治療的過程中積極肺部抗感染的同時，注重心功能的支持，及早強心利尿改善微循環(huán)，同時根據患兒心臟合并癥的情況，給患兒家屬提出合理的建議，以便家屬決定是否盡早行手術治療，但發(fā)現較晚合并有肺動脈高壓、嚴重心力衰竭患兒及復雜先心病患兒一般都起病早，伴有營養(yǎng)不良、反復肺部感染史，僅內科治療效果差，應盡早行手術治療[3]。而先心病患兒營養(yǎng)狀況差、免疫力差、反復感染、多重耐藥感染逐漸增多，加上缺口大或者合并復雜先心病，最后失去手術機會，本報道中有4例患兒，年齡小，中-重度營養(yǎng)不良，反復感染，心臟增大明顯，心力衰竭嚴重，長期使用呼吸機，合并多重耐藥，失去手術機會，家屬最后放棄治療。所以術前合并重癥肺炎患兒應積極進行內科治療，盡量做好術前準備，減少肺部感染給手術帶來的困擾。內科治療過程中，因先心病的肺炎易反復發(fā)作, 患兒入院后應早期進行多次痰培養(yǎng)與病原體的藥敏試驗為臨床合理、 有效使用抗生素提供依據。肺部感染較重伴有心功能不全患兒應盡早行氣管插管接呼吸機通氣治療，保證肺部氧和，減輕缺氧對心臟功能的影響，不需要氣管插管者適當的CPAP能夠解除先心病肺炎患兒的小呼吸道閉塞, 緩解高碳酸血癥、低氧血癥，減少低氧血癥加重心肌的損害，盡量使氧分壓維持在80mmHg以上[4]。適當的血管活性藥物對降低心臟后負荷以及改善肺部循環(huán)、減慢心率、增強心肌收縮力方面起到一定的輔助作用。對于反復肺部感染、心臟增大患兒應堅持口服地高辛及卡托普利、利尿劑，減輕心臟本身并發(fā)癥的發(fā)生?？傊ㄟ^對我院65例先心病合并重癥肺炎患兒資料的總結及歸納，積極的內科治療提高了先心病合并重癥肺炎患兒的救治水平，為手術提供了較好的術前準備，提高了手術成功率，減少了術中感染的幾率。雖然內科救治水平不斷提高，但符合手術條件的患兒，仍應盡早手術治療，手術仍是是目前治療先心病的主要方法, 部分病例可用姑息治療、 介入治療等改善生存質量[5]。

參考文獻

[1]劉春峰,袁壯,李久軍，等.先天性心臟病合并肺炎患兒診治中存在的問題〔J〕.小兒急救醫(yī)學雜志,1997,4(2):59-61.

[2]劉郴州,郭青云,劉東,等.嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎33例治療分析〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2008,3(35):60-62.

[3]李欽，劉涌，李金蔓.76例肺炎合并先天性心臟病患兒的臨床治療與分析〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):389.

[4]韓國強. 經鼻持續(xù)呼吸道正壓治療先天性心臟病并肺炎〔J〕.實用兒科臨床雜志,2006,21(18):1274-1276.

[5]馮迎軍，孫力安.嬰幼兒先天性心臟病合并肺炎臨床治療分析〔J〕.社區(qū)醫(yī)學雜志，2011，9(8):83-84.

(編輯楊陽)

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◎致作者◎

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收稿日期2014-06-04

中圖分類號：R725

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)01-0101-02