血壓控制水平對慢性腎臟病患者腎功能的影響研究

劉 靜，王麗妍，尹道馨，冷雪飛，劉文虎

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·論著·

血壓控制水平對慢性腎臟病患者腎功能的影響研究

劉 靜，王麗妍，尹道馨，冷雪飛，劉文虎

目的 探討血壓控制水平對慢性腎臟病(CKD)患者腎功能的影響。方法 建立CKD患者隊列，納入患者均為2011年1月—2012年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診的CKD患者，患者入組后，每月隨訪1次。最終，可將診室血壓控制在≤140/90 mm Hg水平(70%及以上時間)的患者共有148例，根據(jù)具體血壓控制情況，將該148例患者分為3組：A組(n=96)，收縮壓<120 mm Hg，舒張壓<70 mm Hg；B組(n=28)，120 mm Hg≤收縮壓≤130 mm Hg，70 mm Hg≤舒張壓≤80 mm Hg；C組(n=24)，131 mm Hg≤收縮壓≤140 mm Hg，81 mm Hg≤舒張壓≤90 mm Hg。記錄并比較3組基線資料和實驗室檢測指標，每月隨訪時記錄患者用藥情況，探討血壓控制水平對CKD患者腎功能的影響。結(jié)果 3組平均年齡和腎臟原發(fā)病比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而性別、BMI、吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組基線尿清蛋白/肌酐比值(ACR)和基線估算腎小球濾過率(eGFR)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組基線、末次隨訪時的限定日劑量(DDD)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組DDD調(diào)整量比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪時，B、C組DDD與基線比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B、C組DDD調(diào)整量與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，腎臟原發(fā)病、基線ACR、基線eGFR對CKD患者eGFR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而性別、年齡、血壓對其影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 在一定范圍內(nèi)，血壓不是CKD患者腎功能的影響因素；而腎臟原發(fā)病、基線ACR、基線eGFR是其影響因素。對于臨床上無法將血壓控制在120/70 mm Hg以下的患者，可將其血壓水平控制在131～140/81～90 mm Hg以內(nèi)。

慢性腎臟??；高血壓；腎功能

劉靜，王麗妍，尹道馨，等.血壓控制水平對慢性腎臟病患者腎功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(25)：3054-3058.[www.chinagp.net]

Liu J,Wang LY,Yin DX,et al.Influence of different levels of blood pressure control on the renal function of patients with chronic kidney disease[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3054-3058.

據(jù)統(tǒng)計，我國的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率為11.0%～13.0%，且隨著人口老齡化進程和生活方式的改變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。高血壓是CKD常見并發(fā)癥之一，CKD患者的高血壓發(fā)生率約為80.2%，且高血壓與CKD病情進展和預后密切相關(guān)[2]。因此，積極控制血壓是延緩CKD患者病情進展，降低其心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。然而，由于年齡、合并癥及藥物副作用等因素的影響，目前CKD患者的血壓控制目標仍存在爭議[3-4]。本研究對148例不同血壓控制水平的CKD患者進行了前瞻性研究，旨在探討血壓控制水平對CKD患者腎功能的影響，以期為CKD患者個性化降壓方案的制定提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 建立CKD患者隊列，納入患者均為2011年1月—2012年12月在首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診的CKD患者，患者入組后，每月隨訪1次，均隨訪1年。最終，可將診室血壓控制在≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)水平(70%及以上時間)的患者共有148例，根據(jù)具體血壓控制情況，將該148例患者分為3組：A組(n=96)，收縮壓<120 mm Hg，舒張壓<70 mm Hg；B組(n=28)，120 mm Hg≤收縮壓≤130 mm Hg，70 mm Hg≤舒張壓≤80 mm Hg；C組(n=24)，131 mm Hg≤收縮壓≤140 mm Hg，81 mm Hg≤舒張壓≤90 mm Hg。納入標準：(1)年齡為18～75歲；(2)確診為高血壓，且至少接受規(guī)律降壓治療3個月；(3)CKD分期為3～4期。排除標準：(1)隨訪過程中調(diào)整了降壓治療方案；(2)伴可導致血壓不穩(wěn)的急性病，如急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦血管疾??；(3)伴嚴重心律失常，如快速心房顫動、陣發(fā)性室性心動過速；(4)伴腎動脈狹窄、急性腎衰竭；(5)伴嚴重其他臟器功能損害、腫瘤、消化道出血；(6)正在服用糖皮質(zhì)激素，或其他可造成血壓變化的藥物。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者在研究前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷標準 (1)CKD診斷標準：1期，估算腎小球濾過率(eGFR)≥90 ml·min-1·(1.73m2)-1；2期，60 ml·min-1·(1.73m2)-1≤eGFR≤89 ml·min-1·(1.73m2)-1；3～4期，15 ml·min-1·(1.73m2)-1≤eGFR≤59 ml·min-1·(1.73m2)-1；5期，eGFR<15 ml·min-1·(1.73m2)-1或透析[5]。將eGFR≤59 ml·min-1·(1.73m2)-1定義為存在腎功能下降。(2)高血壓診斷標準：1級(輕度)，收縮壓140～159 mm Hg，舒張壓90～99 mm Hg；2級(中度)，收縮壓160～179 mm Hg,舒張壓100～109 mm Hg；3級(重度)，收縮壓≥180 mm Hg,舒張壓≥110 mm Hg[6]。

1.2.2 基線資料收集 資料收集和數(shù)據(jù)處理由本院經(jīng)過培訓的兩名腎內(nèi)科門診醫(yī)護人員進行，包括患者性別、年齡、既往史、行為習慣、目前治療方案等，測量患者身高、體質(zhì)量，計算BMI，每月隨訪時記錄患者用藥情況，限定日劑量(DDD)調(diào)整量=末次隨訪DDD-基線DDD。

1.2.3 診室血壓測量 患者每月隨訪時，按照美國預防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會第7次報告(JNC 7)推薦的標準方法，由本院經(jīng)過培訓的CKD?？崎T診醫(yī)護人員在安靜診室中測量獲得。囑患者測量前30 min內(nèi)，禁煙、茶、咖啡，禁劇烈運動；測量前須安靜休息15 min以上，隨后共連續(xù)測量3次血壓，每次間隔5 min；計算3次血壓平均值；如兩次血壓相差>10 mm Hg，則讀取數(shù)值相近的兩次血壓的平均值[7]。

1.2.4 實驗室指標檢測 血、尿檢測，每3個月進行1次，以入組時數(shù)據(jù)為基線。留取患者隨訪當日清晨的空腹靜脈血和尿，采用自動檢測儀(Beckman Cuolter AC.T sdiff，USA)和自動生化分析儀(Olimpus AU2700，JAN)進行測定。檢測指標包括：血肌酐(SCr)、尿肌酐及尿微量清蛋白。通過檢測指標計算eGFR和尿清蛋白/肌酐比值(ACR)。計算公式：(1)eGFR=175×SCr-1.234×年齡-0.179×性別(男=1，女=0.79)[8]；(2)ACR=尿微量清蛋白/尿肌酐×8.84。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 3組平均年齡和腎臟原發(fā)病比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而性別、BMI、吸煙情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 3組基線實驗室指標比較 (1)入組時，A、B、C組的ACR分別為125.7(220.0)、306.7(672.6)、1 302.5(2 069.6) mg/g，差異有統(tǒng)計學意義(Z=18.07，P<0.05)。(2)入組時，A、B、C組的eGFR分別為(45.8±15.4)、(37.0±11.4)、(29.4±14.6) ml·min-1·(1.73m2)-1，差異有統(tǒng)計學意義(F=13.66，P<0.05)。

2.3 3組DDD比較 3組基線、末次隨訪時的DDD比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組DDD調(diào)整量比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，B、C組DDD與基線比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B、C組DDD調(diào)整量與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4 CKD患者腎功能下降影響因素的多因素Logistic回歸分析 擬以性別、年齡、BMI、吸煙情況、腎臟原發(fā)病、DDD調(diào)整量、基線ACR、基線eGFR及血壓為自變量，以eGFR為因變量，采用逐步篩選法(stepwise)、向前篩選法(forward)、向后篩選法(backward)等進行自變量篩選，最后對篩選出有統(tǒng)計學意義的自變量，連同年齡、性別代入模型進行擬合。結(jié)果顯示，腎臟原發(fā)病、基線ACR、基線eGFR對CKD患者eGFR的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而性別、年齡、血壓對其影響無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 3組DDD比較〔M(Q)，mg〕

注：DDD=限定日劑量；與基線比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

表3 CKD患者eGFR影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors for the decrease of eGFR of CKD patients

自變量β值SEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.2690.6030.2000.6551.309(0.402,4.268) 男0.3520.7350.2610.5301.362(0.526,6.566) 女0.2250.5460.1860.6821.315(0.344,3.589)年齡-0.0060.0240.0620.8030.994(0.949,1.041)腎臟原發(fā)病-3.4210.82315.6850.0011.719(1.278,2.316) 慢性腎炎-2.6740.7358.5560.0351.868(1.022,2.844) 糖尿病腎病-4.3810.88112.6640.0332.330(1.990,3.887) 高血壓腎損害-3.8600.92313.8850.0581.658(0.881,2.032) 其他-3.0110.88611.9660.0751.801(0.952,2.663)基線ACR(mg/g)-3.6580.86521.947<0.0012.723(1.756,4.224) <302.8810.68510.3660.0761.884(0.892,2.245) 30～4.8810.81022.5630.0423.456(1.225,3.532) ≥300-0.3560.55418.3620.0023.228(1.632,3.996)血壓(mmHg)-0.7640.5841.4710.4790.802(0.629,1.048) <120/701.2210.6611.6620.5521.133(0.884,1.576) 120～130/70～800.9210.5531.0330.3620.664(0.247,1.004) 131～140/81～901.1180.5881.3560.4420.791(0.589,1.961)基線eGFR4.5930.02313.657<0.0013.247(1.584,3.632)常量3.8921.8354.4960.0348.999(7.438,9.816)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；ACR=尿清蛋白/肌酐比值，eGFR=估算腎小球濾過率，CKD=慢性腎臟病

表1 3組一般資料比較

注：a為F值

3 討論

高血壓既是CKD患者的并發(fā)癥，也是其重要病因，兩者互為危險因素，容易形成惡性循環(huán)，嚴重威脅人類健康[9]。研究表明，原發(fā)性高血壓病患者不僅會出現(xiàn)腎功能損害，而且會出現(xiàn)左心室舒張功能受損[10]。同樣，CKD患者并發(fā)難治性高血壓和心血管疾病的風險也增加，且預后比前者更差[3]。因此，控制CKD合并高血壓患者的血壓水平是打破該惡性循環(huán)的中心環(huán)節(jié)，具有重要的臨床意義。

美國預防、檢測、評估與治療高血壓聯(lián)合委員會第8次報告(JNC 8)指南表明，對于年齡<70歲且合并蛋白尿的CKD患者，以及年齡≥70歲的CKD患者，目前尚無特定臨床降壓目標，故仍需對患者個體化降壓方案進行探索[11]。本研究對148例CKD合并高血壓的患者進行了為期1年的隨訪，首先比較了不同血壓控制組患者的基線eGFR和基線ACR，結(jié)果表明，血壓較高的患者基線腎功能較低，這與王成等[12]的研究結(jié)果一致。本課題組的1項前期研究也表明，CKD 3～4期患者的血壓變異性與其腎功能呈負相關(guān)關(guān)系[13]，說明CKD患者血壓水平與其腎功能的變化密切相關(guān)。本研究同時對各組患者的降壓藥用量情況進行分析，發(fā)現(xiàn)血壓水平控制在120～130/70～80 mm Hg組的患者和血壓控制在131～140/81～90 mm Hg組的患者，在隨訪過程中增加了降壓藥用量，而血壓控制在120/70 mm Hg以下組的患者血壓控制情況較好，藥物劑量基本未做調(diào)整。提示血壓較高、腎功能較低CKD患者的血壓控制難度較大，既往研究也證實了這一點[14]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，不同腎功能分期CKD患者的24 h收縮壓標準差和24 h舒張壓變異系數(shù)，與患者腎小球濾過率呈負相關(guān)關(guān)系，與尿蛋白清除率呈正相關(guān)關(guān)系[15]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同血壓控制組患者的腎臟原發(fā)病分布情況不同，其中高血壓腎損害患者和慢性腎炎患者在血壓<120/70 mm Hg組所占比例最高；而糖尿病腎病患者在131～140/81～90 mm Hg組所占比例較高。提示不同病因CKD患者，血壓控制情況不同，方曙波等[16]進行的1項多中心研究也間接證實了這一點。其研究發(fā)現(xiàn)，不同病理類型CKD患者的血壓節(jié)律不同：IgA腎病和糖尿病腎病患者的血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率較高。前者的可能原因為腎臟排泄功能降低，晝夜鈉鹽排泄存在差異，從而導致血壓節(jié)律異常[17]；而后者的發(fā)病機制尚不明確，有研究者認為與胰島素抵抗有關(guān)[18]。本研究的多因素Logistic回歸分析顯示，與糖尿病腎病相比，高血壓腎損害對患者腎功能下降的影響較小，這可能與上述原因有關(guān)。然而，本研究還存在一定的局限性：(1)本研究為單中心小樣本研究，缺乏代表性；(2)本研究為觀察性研究；(3)本研究并未納入血壓≥141/91 mm Hg和需要透析的患者；(4)本研究對血壓的測定為單次血壓測定，并未行動態(tài)血壓監(jiān)測。

綜上所述，在一定范圍內(nèi)，血壓不是CKD患者腎功能的影響因素，對于臨床上無法將血壓控制在120/70 mm Hg以下的CKD患者，可將其血壓穩(wěn)定在131～140/81～90 mm Hg以內(nèi)。

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(本文編輯：王鳳微)

Influence of Different Levels of Blood Pressure Control on the Renal Function of Patients With Chronic Kidney Disease

LIUJing,WANGLi-yan,YINDao-xin,etal.

NephrologyDepartment,BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Objective To explore the influence of different levels of blood pressure control on the renal function of patients with chronic kidney disease(CKD).Methods A cohort of CKD patients was established.The enrolled patients were all CKD patients who received treatment in the Nephrology Department of Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2011 to December 2012.Monthly follow-up visits were conducted for each patient.At last,there were a total of 148 patients whose blood pressure was controlled within the following levels(for 70% or above of follow-up period).According to the blood pressure control level,the 148 patients were divided into three groups:group A(n=96,SBP<120 mm Hg,DBP<70 mm Hg),group B(n=28,120 mm Hg≤SBP≤130 mm Hg,70 mm Hg≤DBP≤80 mm Hg) and group C(n=24,131 mm Hg≤SBP≤140 mm Hg,81 mm Hg≤DBP≤90 mm Hg).The baseline data and laboratory indexes were recorded and compared,and the medication status of patients was recorded in follow-up visits.The influence of different levels of blood pressure control on the kidney function of CKD patients was investigated.Results The three groups were significantly different in average age and kidney protopathies(P<0.05);the three groups were not significantly different in gender,BMI and smoking condition(P>0.05).The three groups were significantly different in ACR and eGFR(P<0.05).The three groups were significantly different in baseline DDD and DDD in final follow-up visit(P<0.05);the three groups were significantly different in the adjustment amount of DDD(P<0.05);in the final follow-up visit,DDD of group B and DDD of group C were significantly different from baseline(P<0.05),and the adjusted amounts of DDD of group B and group C were significantly different from group A(P<0.05).The multivariate logistic regression analysis showed that kidney protopathies,baseline ACR,baseline eGFR had significant influence on eGFR of CKD patients(P<0.05),while gender,age and blood pressure had no significant influence(P>0.05).Conclusion Within a certain range,blood pressure is not an influencing factor for the kidney function of CKD patients;while kidney protopathy,baseline ACT and baseline eGFR are influencing factors.For patients whose blood pressure can not be controlled under 120/70 mm Hg,their blood pressure could be controlled within 131～140/81～90 mm Hg.

Chronic kidney disease;Hypertension;Renal function

北京市科技計劃課題項目(D131100004713001)

100050北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，首都醫(yī)科大學腎病學系

劉文虎，100050北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，首都醫(yī)科大學腎病學系；

E-mail：liuwenhu2013@163.com

R 256.59

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.012

2015-05-03；

2015-07-31)