社會工作者介入重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式研究

鄭 宏

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

社會工作者介入重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式研究

鄭 宏

重性精神疾病具有病程長、易復(fù)發(fā)、致殘率高、易發(fā)生危險行為等特點(diǎn)，既往治療長期以醫(yī)院的“孤島式”服務(wù)為主，醫(yī)院與社區(qū)之間缺乏聯(lián)系。2004年，中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(686項(xiàng)目)開始在全國范圍內(nèi)展開，作為686項(xiàng)目的上海示范區(qū)，長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心成立了明心精神衛(wèi)生社工站。明心精神衛(wèi)生社工站采用民辦非企業(yè)運(yùn)作，由精神專科醫(yī)院提供專業(yè)培訓(xùn)和支撐，納入社會工作者(社工)以彌補(bǔ)人力資源不足，為重性精神疾病患者提供從社區(qū)到家庭的一系列精神衛(wèi)生、公共衛(wèi)生及便民公益服務(wù)。本研究從組織構(gòu)架、服務(wù)對象、服務(wù)路徑、培訓(xùn)體系及支持保障等方面介紹了明心精神衛(wèi)生社工站的運(yùn)作狀況，并對其工作成效進(jìn)行評價，以期為完善醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式提供依據(jù)。

社會工作；精神?。会t(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式

鄭宏.社會工作者介入重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3020-3023.[www.chinagp.net]

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重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙相情感障礙等病種，具有病程長、易復(fù)發(fā)、致殘率高、易發(fā)生危險行為等特點(diǎn)。既往的重性精神疾病治療長期以醫(yī)院的“孤島式”服務(wù)為主，醫(yī)院與社區(qū)之間缺乏聯(lián)系。且短期住院易發(fā)生入院“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象；長期住院又會導(dǎo)致患者產(chǎn)生“住院綜合征”，使患者社會功能明顯減退，形成精神殘疾[1-3]。2004年，中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(686項(xiàng)目)開始在全國范圍內(nèi)展開，開啟了重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式的探索[4]。作為686項(xiàng)目的上海示范區(qū)，長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心成立了明心精神衛(wèi)生社工站，通過由政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)等形式實(shí)現(xiàn)了民辦非企業(yè)運(yùn)作，并納入精神衛(wèi)生社會工作者(社工)，以彌補(bǔ)現(xiàn)有人力資源的不足。

1 實(shí)施基礎(chǔ)

長寧區(qū)是位于上海市的中心城區(qū)，管轄范圍內(nèi)有9個街道和1個城鎮(zhèn)，戶籍人口數(shù)為61.25萬，常住人口數(shù)為69.06萬，流動人口數(shù)約為19.00萬，設(shè)有虹橋機(jī)場、虹橋火車站等重要交通樞紐，日均人流量較大。故精神障礙防治難度較大，對突發(fā)精神衛(wèi)生事件的機(jī)動反應(yīng)和處置能力要求較高。2013—2014年長寧區(qū)有登記的精神障礙患者數(shù)約為4 300例，既往研究顯示，約有85%的患者生活在社區(qū)中[5]。

2 長寧區(qū)重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式

長寧區(qū)重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式主要包括3個層面：(1)院內(nèi)服務(wù)層面：長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心是長寧區(qū)唯一的二級精神?？漆t(yī)院，開放床位600張，衛(wèi)生技術(shù)人員約160名，主要承擔(dān)門診和住院診療工作；(2)醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)層面：在精神?？漆t(yī)院設(shè)立疾控精神衛(wèi)生分中心，共有專職公共精神衛(wèi)生人員11名，主要承擔(dān)社區(qū)疾病防治、康復(fù)指導(dǎo)及健康宣教等工作；(3)社區(qū)服務(wù)層面：服務(wù)團(tuán)隊由居民委員會干部、社區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生及志愿者等約500名兼職人員組成，主要負(fù)責(zé)社區(qū)疾病排查、隨訪指導(dǎo)及應(yīng)急處置等工作。在運(yùn)行過程中，3個服務(wù)層面信息互通、相互聯(lián)系、互為支撐。

3 社工介入重性精神疾病醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式的實(shí)踐與探索

明心精神衛(wèi)生社工站是由區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會擔(dān)任主管單位，在區(qū)社會團(tuán)體管理局正式注冊的社會組織，具有政府部門主導(dǎo)、專業(yè)機(jī)構(gòu)培育、民辦非企業(yè)運(yùn)作的特征。以?？漆t(yī)院門診和病區(qū)、患者家庭、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)(如陽光心園)及居民委員會為服務(wù)場所，以獨(dú)居、弱監(jiān)護(hù)等重性精神疾病患者及其家屬為主要服務(wù)對象。貫穿醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了3個服務(wù)層面的對接。在醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式中，除精神科醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)生、居民委員會干部及社區(qū)民警外，還組建了“第三種力量”，即精神衛(wèi)生社工隊伍。社工的人事關(guān)系隸屬于社工站，上崗前進(jìn)行綜合培訓(xùn)和社區(qū)實(shí)踐。

3.1 運(yùn)作狀況

3.1.1 組織架構(gòu) 明心精神衛(wèi)生社工站的理事會成員分別來自長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心和長寧區(qū)衛(wèi)生工作者協(xié)會，理事會下設(shè)社工站，現(xiàn)有專、兼職人員15名，分為社工站站長、社工點(diǎn)負(fù)責(zé)人及普通社工等，負(fù)責(zé)社工站的日常管理、服務(wù)提供、項(xiàng)目設(shè)計和執(zhí)行、績效評估等工作。通過社會公開招聘的普通社工平均年齡約為29歲，均具有大專以上學(xué)歷，70%以上具有社工師、助理社工師、社工三或四級等專業(yè)職稱，入職后接受80個學(xué)時的精神衛(wèi)生、社會工作及心理學(xué)等崗位培訓(xùn)。社工站同時設(shè)社工站內(nèi)勤、兼職財務(wù)、社區(qū)志愿者等崗位，負(fù)責(zé)日常管理的支撐和輔助類工作，社工站組織架構(gòu)及職責(zé)分工見圖1。

注：社工=社會工作者

圖1 明心精神衛(wèi)生社工站組織架構(gòu)及職責(zé)分工示意圖

Figure 1 Diagram of organizational structure and responsibility assignment of Mingxin Mental Health Social Work Station

3.1.2 服務(wù)對象 2011年以來長寧區(qū)登記管理治療的重性精神疾病患者約為4 300例，年齡以36～59歲居多，工作狀況為無業(yè)的接近50%。社工的服務(wù)對象主要為有登記的重性精神疾病患者及其家屬，包括4種類型：(1)弱監(jiān)護(hù)，即法定監(jiān)護(hù)人體弱多病或年齡>70歲，無法完全落實(shí)監(jiān)護(hù)責(zé)任的；(2)獨(dú)居；(3)曾肇事肇禍者，即曾經(jīng)發(fā)生過肇事肇禍?zhǔn)录患{入公安信息管理系統(tǒng)的；(4)易肇事肇禍者，即曾在社區(qū)發(fā)生過滋事行為，具有一定危險行為傾向。

3.1.3 服務(wù)路徑 通過前期的社區(qū)調(diào)查，梳理并確定符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用書面或電話聯(lián)系的方式，開展精神健康服務(wù)需求調(diào)查，愿意接受服務(wù)的患者及其家屬，與社工站簽約或委托服務(wù)。醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式的服務(wù)路徑為：(1)院內(nèi)服務(wù)層面：工作場所在?？漆t(yī)院，社工需協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，介入到免費(fèi)服務(wù)門診、應(yīng)急干預(yù)、緊急住院等環(huán)節(jié)，提供病區(qū)探訪、個案管理、信息核實(shí)、應(yīng)急干預(yù)協(xié)同等專業(yè)服務(wù)和就醫(yī)引導(dǎo)、減免申辦指導(dǎo)、政策咨詢等便民服務(wù)；(2)醫(yī)院-社區(qū)服務(wù)層面：工作場所在?？漆t(yī)院，社工需介入到健康宣教和康復(fù)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)，提供離院前指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)和社區(qū)資源推介等便民服務(wù)；(3)社區(qū)服務(wù)層面：工作場所主要在患者家里、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)(陽光心園)及居民委員會等，社工需介入到追蹤隨訪、應(yīng)急處置、家屬護(hù)理教育及社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)等環(huán)節(jié)，提供陽光課堂、小組服務(wù)、職業(yè)訓(xùn)練指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)，建檔、隨訪、信息傳報、應(yīng)急協(xié)同等公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)公益倡導(dǎo)、健康宣教等公益服務(wù)(見圖2)。各個路徑均設(shè)有配套制度、流程、規(guī)范及登記表格，以確保服務(wù)的有效性和持續(xù)性。

3.1.4 培訓(xùn)體系 為契合一體化服務(wù)需求，明心精神衛(wèi)生社工站設(shè)定了三級培訓(xùn)主模塊：(1)一級主模塊為基本能力模塊，下設(shè)精神科基礎(chǔ)知識、社會理論及實(shí)務(wù)、服務(wù)資料書寫及管理、隨訪技巧4個子模塊。每季度培訓(xùn)2～3次，一般80個課時左右。(2)二級主模塊為社區(qū)服務(wù)模塊，下設(shè)生活料理、癥狀管理、人際交往、家庭護(hù)理、社區(qū)支持、情緒管理等8個子模塊。平均每個子模塊1～2課時，另外還安排有病區(qū)或社區(qū)實(shí)訓(xùn)帶教、應(yīng)急演練及社區(qū)宣教等實(shí)踐環(huán)節(jié)，一般60個課時左右。(3)三級主模塊為特色服務(wù)模塊，下設(shè)職業(yè)技能(包括烹飪、插花、攝影、面點(diǎn)及茶道等)和志愿服務(wù)2個子模塊。每季度培訓(xùn)4～6次，2～3課時/次，共50個課時左右。

圖2 明心精神衛(wèi)生社工站服務(wù)路徑示意圖

Figure 2 Diagram of service paths of Mingxin Mental Health Social Work Station

各培訓(xùn)模塊均由精神?？漆t(yī)院主導(dǎo)開展，由復(fù)旦大學(xué)、上海大學(xué)、華東理工大學(xué)等高校提供社會工作、心理學(xué)、精神康復(fù)等理論和實(shí)務(wù)指導(dǎo)，由職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校提供職業(yè)技能實(shí)訓(xùn)。社工先后進(jìn)入一至三級主模塊，每年完成一定培訓(xùn)學(xué)分后執(zhí)行不同類別服務(wù)，學(xué)分同時納入績效考評，并定期進(jìn)行復(fù)評審。

3.1.5 支持保障 社工站主要采取“?？漆t(yī)院孵化培育，社會團(tuán)體自主運(yùn)作”的模式。主要體現(xiàn)在：(1)在社工站籌辦期，主要由區(qū)衛(wèi)生主管部門推動，區(qū)精神衛(wèi)生中心在設(shè)備和辦公場地等方面給予支持；(2)社工站正式成立后，主要由?？漆t(yī)院提供技術(shù)支撐，社工站可以申請購買公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，或者參與福利彩票等公益項(xiàng)目的競標(biāo)，從而主動介入醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式。與傳統(tǒng)的按照人員數(shù)量撥款的方式不同，明心精神衛(wèi)生社工站采用以工作數(shù)量和質(zhì)量為依據(jù)的績效評價方式，在項(xiàng)目周期內(nèi)定期接受有關(guān)部門的工作督導(dǎo)和第三方評估，以此獲得分期撥付的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，用以保障日常運(yùn)作。

3.2 工作成效評價

3.2.1 服務(wù)成效評價 2013年1月—2014年12月，社工介入醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式的開展范圍由2個街道增至9個街道和1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，服務(wù)對象由85例增至452例。兩年的服務(wù)對象一般人口學(xué)資料見表1。另外，兩年間的一線社工數(shù)/服務(wù)對象數(shù)達(dá)到1∶50，綜合服務(wù)量達(dá)到820人/月，規(guī)范管理率由82.6%提升至95.3%，患者及家屬總滿意度由84.3% 提升至93.4%，肇事肇禍率始終維持在0。

3.2.2 社會化運(yùn)作評價 明心精神衛(wèi)生服務(wù)社工站成立以后，注重發(fā)展“自主造血”功能。2013年獲得1項(xiàng)30萬元標(biāo)的政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)，2014年經(jīng)過考評，標(biāo)的增加至50萬元。同時，社工站也參與了其他公益創(chuàng)投項(xiàng)目的競標(biāo)，2014年公共衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)達(dá)到96萬元，兩年累積獲得經(jīng)費(fèi)達(dá)到126萬元。社工站根據(jù)社工的學(xué)歷、職稱及服務(wù)量進(jìn)行綜合考評，人均月收入差距>2 500元，日常運(yùn)作基本得到保障。社工站創(chuàng)建以來，組織并參與了“世界精神衛(wèi)生日”“健康論壇”等大型公益活動，先后編印了《精神衛(wèi)生社會工作年度報告》《精神衛(wèi)生社工服務(wù)名片》《社工服務(wù)系列折頁》《長寧明心季報》等10種刊物，共計15 000余冊。開展期間，接受了國家衛(wèi)生與計劃生育委員會和中共中央政法委員會的多次實(shí)地調(diào)研，接受了上海電視臺、文匯報、新聞晚報及人民網(wǎng)等多家媒體的連續(xù)報道，宣傳覆蓋累計超過65萬人次。

4 討論

有研究表明，完善醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式是落實(shí)重性精神疾病綜合防治的可行之策[6-7]。我國686項(xiàng)目的主導(dǎo)目標(biāo)是將重性精神疾病從精神?？茢嗝嬷委熗晟瞥蛇B續(xù)治療，將服務(wù)團(tuán)隊從只有醫(yī)護(hù)人員完善成多功能團(tuán)隊，將治療從癥狀導(dǎo)向完善成功能導(dǎo)向，將關(guān)注點(diǎn)從患者殘疾轉(zhuǎn)化成優(yōu)勢發(fā)展[3]。目前，由于城市人口老齡化和人戶分離等現(xiàn)象，人力資源匱乏、服務(wù)隊伍專業(yè)能力不足及家庭監(jiān)護(hù)不力等因素影響了醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式的有效開展。以長寧區(qū)為例，有研究顯示，精神?？漆t(yī)院的開放床位數(shù)為600 張，床位年使用率保持在110%以上，日常診療工作繁忙，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由社區(qū)醫(yī)生和居民委員會干部等兼職人員承擔(dān)；全區(qū)重性精神疾病患者多集中在36～59歲，無業(yè)者接近50%，處于獨(dú)居和弱監(jiān)護(hù)等狀況者超過總數(shù)的10%[5]。提示，一方面具有危險行為傾向的患者正處于壯年，無業(yè)在家，病情容易波動；另一方面監(jiān)護(hù)人或年事已高或需要上班，導(dǎo)致監(jiān)護(hù)乏力，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系兼職人員較多，應(yīng)對突發(fā)事件能力不足。這就需要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊的人才引進(jìn)，優(yōu)化醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式的銜接和協(xié)同，以滿足不同服務(wù)對象的衛(wèi)生服務(wù)需求。

表1 2013年和2014年服務(wù)對象的一般人口學(xué)資料〔n(%)〕

與國內(nèi)常見的精神?？漆t(yī)院直接購買社會組織服務(wù)或建立醫(yī)務(wù)社工部的形式相比[8-9]，由?？漆t(yī)院孵化培育、具有民辦非企業(yè)性質(zhì)的明心精神衛(wèi)生社工站具有兩大優(yōu)勢：(1)明心精神衛(wèi)生社工站不占用機(jī)制內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，且大部分經(jīng)費(fèi)來源于政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)和公益創(chuàng)投。本研究結(jié)果顯示，隨著服務(wù)對象從85人增加至436人，社工站的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從30萬元/年增加至96萬元/年，且社工的績效考評綜合考慮了學(xué)歷、職稱及服務(wù)量，人均月收入差距>2 500元，績效分配更合理。(2)明心精神衛(wèi)生社工站由區(qū)精神衛(wèi)生中心提供技術(shù)支持和指導(dǎo)，社工介入多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊，使其獲得前沿精神?？婆嘤?xùn)和交流的機(jī)會更多，專業(yè)服務(wù)能力和協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)能力更強(qiáng)，整體工作專業(yè)性和社會性更突出[10]。

社工介入醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)初步形成了“四方共贏”局面：(1)精神?？漆t(yī)院獲得了孵化、培育社會組織的寶貴經(jīng)驗(yàn)，社會組織參與了部分精神疾病防治、服務(wù)及管理服務(wù)，有效提高了精神專科醫(yī)院服務(wù)效率；(2)社會組織允許社工介入醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)，推動了精神衛(wèi)生社會工作的社會化、職業(yè)化及專業(yè)化發(fā)展；(3)政府部門可以借助專業(yè)社工的力量，實(shí)現(xiàn)重性精神疾病服務(wù)體制改革，減少社區(qū)危險行為的發(fā)生；(4)最為核心也是最重要的一點(diǎn)，通過社工介入醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)的方式，使重性精神疾病患者及其家屬體會到了“病時有人探、難時有人幫、惑時有人解”的關(guān)愛，提高了患者對康復(fù)的信心。

社工介入醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)仍然面臨著多種挑戰(zhàn)，故建議：(1)政府部門應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)和對機(jī)構(gòu)的支持力度，使醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)形成可復(fù)制、可推廣的管理機(jī)制和服務(wù)模式；(2)精神專科醫(yī)院應(yīng)順應(yīng)精神康復(fù)“全人”服務(wù)需求，持續(xù)加強(qiáng)專業(yè)指導(dǎo)力度，推動社工服務(wù)形成“身體-心理-社會-靈性”綜合模式，加大職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練介入力度；(3)社工應(yīng)在現(xiàn)有一體化框架下，加強(qiáng)與醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生服務(wù)人員、居民委員會干部及社區(qū)民警的聯(lián)系，形成跨專業(yè)、跨領(lǐng)域的深度合作，以多學(xué)科團(tuán)隊形式深入社區(qū)，開展社區(qū)健康人群心理干預(yù)，前移疾病防治關(guān)口，加強(qiáng)精神健康社會倡導(dǎo)。

上海市長寧區(qū)的明心精神衛(wèi)生社工站由精神專科醫(yī)院培育，納入了社工，在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)有人力資料不足的問題，滿足了患者和社會的多元需求，為今后完善醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式提供了政策依據(jù)。

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(本文編輯：王鳳微)

The Model of Severe Mental Illness Hospital-Community Integrated Service With the Participation of Social Workers

ZHENGHong.

ChangningDistrictMentalHealthCenter,Shanghai200335,China

Severe psychosis is characterized with long disease course,frequent recurrence,high disability rate and potential dangerous behaviors.For a long time,the treatment provided by hospital had been a"lonely island",for there was a lack of connection between hospitals and communities.In 2004,the subsidy program of severe psychosis management and treatment(program 686) was carried out by the central government across China.Shanghai has been a demonstration area of this program,so Mingxin Mental Health Social Work Station was established in Changning District Mental Health Center in Shanghai.The station has functioned in the form of private non-enterprise organization and has been supported by psychiatric hospitals through professional training.Social workers were recruited to work in this station,in order to make up the shortage of human resource.A series of services from community to household have been provided by the station to patients with severe psychosis,concerning with mental health,public health,services for the convenience and benefit of the public.In the study,we introduced the status of the station in the aspects of organizational structure,service object,service paths,training system,support and security,and made an evaluation of its work results,in order to provide references for the improvement of the model of hospital-community integral services.

Social work;Psychotic disorders;Hospital-community integrated services model

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項(xiàng)目(20134342)——社會工作者介入重性精神疾病社區(qū)治療康復(fù)培訓(xùn)模塊及評價指標(biāo)研究

200335 上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.005

2015-04-22；

2015-07-25)