全科醫(yī)生激勵約束機制的國際經驗和啟示

朱曉麗，黃 菊，馬曉靜，楊順心

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·世界全科醫(yī)學工作瞭望·

全科醫(yī)生激勵約束機制的國際經驗和啟示

朱曉麗，黃 菊，馬曉靜，楊順心

建立完善的激勵約束機制是提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的根本。本文從支付方式、約束機制、對偏遠地區(qū)激勵等方面對部分典型國家和地區(qū)全科醫(yī)生的激勵約束機制進行梳理和分析，總結出三個經驗：要建立與醫(yī)保掛鉤的混合支付方式；通過完善法律法規(guī)、加強行業(yè)管理和建立競爭機制等手段約束全科醫(yī)生的行為；通過經濟激勵、拓展職業(yè)發(fā)展前景和培養(yǎng)本地全科醫(yī)生等手段吸引全科醫(yī)生到農村或偏遠地區(qū)工作，為建立我國全科醫(yī)生激勵約束機制提供借鑒。

全科醫(yī)生；支付方式；約束機制；偏遠地區(qū)；國際經驗；啟示

朱曉麗，黃菊，馬曉靜，等.全科醫(yī)生激勵約束機制的國際經驗和啟示[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(25)：3001-3005.[www.chinagp.net]

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2011年國務院出臺了《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、執(zhí)行和激勵制度做了前瞻性、基礎性和導向性設計，提出了一系列重大改革措施和制度創(chuàng)新[1]。但是，我國全科醫(yī)生隊伍建設依然緩慢，截至2013年底，我國有全科醫(yī)生數(含轉崗培訓全科醫(yī)生)145 511人，每萬人全科醫(yī)生數僅為1.07人，至少擁有1名全科醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占38.2%[2]，尤其是偏遠地區(qū)基層衛(wèi)生人力短缺是普遍存在的問題[3]。究其原因，主要是由于我國全科醫(yī)療服務的激勵約束機制依然沒有建立，全科醫(yī)生目前仍實行基本工資加績效工資的付費政策，績效工資總額有限。雖然工作量不斷增加，但績效獎金卻未同步上升，難以體現(xiàn)全科醫(yī)生的技術價值。同時，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的全科醫(yī)生收入待遇明顯低于上級醫(yī)院，進而出現(xiàn)“下不去、留不住”的現(xiàn)象[4-5]。此外，全科醫(yī)療服務監(jiān)督考核機制也尚未建立，難以保證全科醫(yī)生服務質量。全科醫(yī)生制度發(fā)展相對完善的國家大多都建立了良好的制度對全科醫(yī)生進行激勵和約束，盡管受到各國衛(wèi)生體制的影響，各國都在不斷調整和完善對全科醫(yī)生的支付政策、完善監(jiān)管機制，使得全科醫(yī)生通過提供服務得到合理的財政補助或健康保險償付，提高醫(yī)療服務質量，最終提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效。因此，借鑒發(fā)達國家在全科醫(yī)生激勵與約束機制方面的經驗，對于建立好的激勵約束機制具有重要意義，使全科醫(yī)生承擔起預防保健、常見病/多發(fā)病診療和轉診、患者康復及慢性病管理、健康管理等一體化服務[1]，同時約束其在診療過程中的服務質量和服務行為。相對于其他激勵方式而言，決策者更容易改變支付方式[6]，結合我國全科醫(yī)生激勵約束機制中存在的問題，本文主要從支付方式、約束機制、對偏遠地區(qū)全科醫(yī)生激勵等方面對部分典型國家和地區(qū)全科醫(yī)生激勵約束機制進行總結和分析，為完善我國全科醫(yī)生激勵約束機制提供借鑒依據。

1 支付方式

支付方式是衛(wèi)生服務付費方(政府、保險公司，或患者)對衛(wèi)生服務提供者(醫(yī)院、醫(yī)生)所提供服務進行費用支付的方式[7]。對全科醫(yī)生支付方式是影響其行為最重要的激勵因素。各國對基層衛(wèi)生技術人員主要實行按人頭付費、按項目付費、工資制付費和按績效付費等支付方式。

1.1 按人頭付費 按人頭付費是指服務購買者或者保險機構在一定時期內每位服務對象(或患者)按固定的費用預先支付給供方，供方提供一攬子醫(yī)療服務[8]。該支付方式對醫(yī)療服務和費用均有高度的控制，但也可能出現(xiàn)為節(jié)省費用減少必要的服務提供、降低服務質量或逆向選擇患者等問題[9]。大部分國家初級衛(wèi)生保健服務均采取按人頭付費，如英國國民健康服務體系(NHS)給予全科醫(yī)生的基本服務費主要是根據簽約人數，綜合考慮人口結構、病種結構等因素進行支付[10]。法國近期引入慢性病患者管理按人頭付費，每人每年支付40歐元。加拿大對家庭醫(yī)生支付正逐步摒棄以往大多數省份采取的按項目收費，改為按人頭付費，并對整個社區(qū)居民健康狀況進行綜合考核，醫(yī)保根據簽約服務人數和打包服務項目預付給全科醫(yī)生[11]。90年代以來，美國部分政府補貼的醫(yī)療保險提出了經費預付管理(HMO)的新模式，保險公司按參保人數將一定比例的保險費預付給家庭醫(yī)生[12]。

1.2 按項目付費 衛(wèi)生技術人員根據提供的服務項目數量獲得補償的付費方式，事前確定支付標準的方式，促進供方愿意通過增加服務量和服務項目提高自身收入，但容易導致過度提供服務[9]。為克服過度提供服務的弊端，各國采取了不同的模式。一是采取與總額預付制結合的混合支付方式。如德國全科醫(yī)生主要是實行總額預算下的按服務項目付費，醫(yī)保經辦機構基于常見病、多發(fā)病發(fā)病率按人頭總額預付撥付給各州簽約醫(yī)師協(xié)會，基于聯(lián)邦層面評估委員會研究所統(tǒng)一制定的門診服務項目和相對成本權重標準，每個門診服務項目都有一個相對成本權重(點數)，各州簽約醫(yī)師協(xié)會與醫(yī)保經辦機構，談判確定當地基準點數價格。各州簽約醫(yī)師協(xié)會確定每個門診項目的常規(guī)服務量，并按照季度進行總額預付[13-14]。二是對部分全科醫(yī)生服務項目實施按項目付費。如英國全科醫(yī)生提供的延長開放時間等特定強化服務(directed enhanced services)、流浪人員的創(chuàng)口處理等國家強化服務(national enhanced services)按照全國統(tǒng)一的標準獲得償付[15]。美國老年人的補充性醫(yī)療保險(medicare part B)、醫(yī)療補助(medicaid)/兒童健康保險項目(CHIP)對家庭醫(yī)生實行按項目付費，包括醫(yī)生和護理服務、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析等的費用以及特定人群的部分耐用醫(yī)療設備，按照預先設定的預算收費表收費[16]。三是對部分全科醫(yī)生實行按項目付費。如澳大利亞部分獨立開業(yè)的全科醫(yī)生根據聯(lián)邦政府制定的醫(yī)療保險福利目錄(medicare benefits schedule,MBS)收取服務費用，目錄中列明服務項目和收費標準，大部分全科醫(yī)生通過批量賬單由健康保險委員會統(tǒng)一支付。加拿大部分省份對家庭醫(yī)生主要實行按項目計酬的模式，每年各省政府都會與醫(yī)師協(xié)會協(xié)商臨床服務計費項目類型和服務價格[17]。

1.3 工資制付費 按工資付費主要應用在支付獨立工作的醫(yī)師或支付醫(yī)院受雇醫(yī)師的報酬，按固定時間(周、月、年)支付一定報酬，不同年資、級別、職稱人員工資存在一定差異，一般工資制醫(yī)生工作環(huán)境穩(wěn)定，不會過多或過少提供服務，但是對醫(yī)生的激勵作用有限。如古巴的醫(yī)療融資體制幾乎完全由政府資金支持，包括支付全科人員工資[18]。英國隸屬于醫(yī)生聯(lián)盟的全科醫(yī)生實行按工資付費的支付方式[19]。澳大利亞、加拿大、德國、法國等受雇于醫(yī)院的部分全科醫(yī)生實行按固定薪酬支付的付費方式。

1.4 按績效付費 按績效支付是醫(yī)療保險領域中新型的改革方式，醫(yī)療服務提供者根據提前設定的醫(yī)療服務目標提供服務，而支付服務的費用將根據所提供的服務是否達到一定質量和效率的標準浮動。如2003年，英國為解決按人頭付費支付方式下的醫(yī)療服務質量低下問題，引入基于按質量和效果框架(quality and outcomes framework,QOF)為基礎的按績效支付，按點數支付全科醫(yī)生費用[19]，占全科醫(yī)生收入的30%～50%，是全科診所獲取經濟效益的主要可控渠道。2009年，香港對私人診所的家庭醫(yī)生探索實行按績效支付分配制度，旨在通過公平與透明的機制來提高效率和改進質量，經過3年試點，在單位成本不變的情況下服務量不斷增加[20]。2009年，法國開始探索按績效支付方式改革，與醫(yī)生簽訂質量改進合同，通過制定和監(jiān)測績效指標，鼓勵全科醫(yī)生發(fā)展預防，改進治療和慢性病護理，提高整個衛(wèi)生體系績效，將績效與醫(yī)生額外收入掛鉤調動了全科醫(yī)生開展預防服務的積極性[21]。

基于上述內容，目前，典型國家和地區(qū)對全科醫(yī)生提供服務采取混合支付方式，美國、英國、德國等都采取了按人頭付費、按項目付費、工資制付費等支付方式。一般服務以按人頭付費為主，兼顧績效，一些受雇于醫(yī)院和公立機構的全科醫(yī)生往往采取工資制的支付方式(見表1)。

2 約束機制

各國對全科醫(yī)生的約束主要分為兩個層面：制度約束與行業(yè)約束。

2.1 制度約束 通過國家法律法規(guī)、規(guī)章制度進行約束。如香港醫(yī)務委員會制定《香港注冊醫(yī)生專業(yè)守則》，明確全科醫(yī)生的行為規(guī)范和標準，對于違法行為給予相應處罰。加拿大全科醫(yī)生如出現(xiàn)玩忽職守或醫(yī)療疏忽行為會受到法律制裁。

2.2 行業(yè)約束 通過全科醫(yī)生行業(yè)組織開展醫(yī)療質量的控制和評估、制定行業(yè)準則和管理規(guī)范、開展繼續(xù)教育培訓等進行行為約束，提高服務質量。如德國行業(yè)組織健全，醫(yī)療服務監(jiān)管遵循社會主導的自我管理模式，大部分全科醫(yī)生均加入一定的行業(yè)代表組織，如聯(lián)邦全科醫(yī)師協(xié)會、聯(lián)邦簽約醫(yī)師協(xié)會、州簽約醫(yī)師協(xié)會等，行業(yè)組織通過對持有開業(yè)許可的醫(yī)師實施準入管理，對從事服務的簽約醫(yī)師進行嚴格的執(zhí)業(yè)資質審核評定，對違規(guī)行為予以懲戒等措施，加強全科醫(yī)生質量控制管理[22]。澳大利亞皇家全科醫(yī)生學會通過制定國家全科醫(yī)療服務評審標準，明確全科醫(yī)生開業(yè)服務、患者權利和需要、質量保證和教育、開業(yè)管理等標準，對全國60%的全科醫(yī)療服務進行評估和認證，與政府的質量改進補助掛鉤，并通過全科醫(yī)生職業(yè)培訓計劃、質量保證和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展計劃等方式對全科醫(yī)生進行培訓，將醫(yī)患溝通、人群健康、職業(yè)倫理、職業(yè)知識和技能等作為重要培訓內容[23]。英國醫(yī)學總會(general medical council,GMC)每年發(fā)布衛(wèi)生服務提供指南(good medical practice,GMP)對全科醫(yī)師能力進行評估，并于2012年開始進行全科醫(yī)生重新認證工作[24]。香港醫(yī)學?？茖W院下的家庭醫(yī)師?？茖W院建立優(yōu)質保證項目，對家庭醫(yī)生的質量標準和績效進行監(jiān)管，促進全科醫(yī)生繼續(xù)學習[25]。

此外，有的國家通過建立競爭機制促使全科醫(yī)生提高服務質量。如英國、法國等居民可以自主選擇簽約醫(yī)生，并允許居民定期更換注冊全科醫(yī)生，促使全科醫(yī)生主動提供優(yōu)質醫(yī)療服務，并簽約更多的居民[26]。

3 偏遠地區(qū)全科醫(yī)生激勵

大部分國家全科醫(yī)生可以選擇多點、自由執(zhí)業(yè)，可以加強人才縱向和橫向流動，促進衛(wèi)生人力資源的合理配置，但如果制度設計不完善，可能造成人才流向發(fā)達地區(qū)，從而使偏遠落后地區(qū)衛(wèi)生人力下降。大部分國家和地區(qū)均通過經濟激勵、開拓職業(yè)發(fā)展前景、培養(yǎng)本地全科醫(yī)生等措施吸引全科醫(yī)生到偏遠地區(qū)服務。

3.1 經濟激勵 各國主要通過直接經濟補助、免除助學貸款、設立特定項目、提高服務項目補助標準等舉措對全科醫(yī)生進行經濟激勵。如法國出臺政策對在衛(wèi)生人力密度過高地區(qū)工作的醫(yī)生施以懲罰性稅收，用于援助在醫(yī)療不發(fā)達地區(qū)工作的全科醫(yī)生[27]。加拿大通過免除助學貸款(最高達24.6萬元人民幣)、設置醫(yī)生休假時提供醫(yī)療服務的臨時代理人等措施鼓勵醫(yī)生到偏遠地區(qū)工作[11]。日本成立自治醫(yī)科大學專門培養(yǎng)偏遠地區(qū)醫(yī)生，學費由政府財政全額負擔，畢業(yè)后享受公務員待遇，畢業(yè)后須去農村工作至少9年，且偏遠地區(qū)醫(yī)生工作待遇明顯高于其他地區(qū)醫(yī)生[28]。巴西實施內地化計劃，到偏遠地區(qū)工作醫(yī)生若開立私人診所，可得到政府較多掛號補助費，每診次補助30元，保證全科醫(yī)生每月得到10 400～13 000元工資，相當于發(fā)達地區(qū)城市公立醫(yī)療機構醫(yī)生工資的2倍[28]。澳大利亞對在農村和偏遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生實施專門的公共衛(wèi)生項目，如完成規(guī)定疫苗注射程序給予人均100元獎勵，對給予特別人群提供的服務提高補助標準到41元，其他地區(qū)僅27元，部分農村地區(qū)全科醫(yī)生年收入為城市的2～3倍[29]。

表1 不同國家和地區(qū)的全科醫(yī)生服務支付方式

3.2 拓展執(zhí)業(yè)發(fā)展前景 如美國政府鼓勵非美國醫(yī)學院校畢業(yè)的醫(yī)生到偏遠地區(qū)工作，若干年后可獲得美國永久居留權[30]。臺灣則鼓勵公費醫(yī)學生畢業(yè)到偏遠地區(qū)群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心服務若干年，可獲得擇業(yè)或出國進修的優(yōu)惠條件，使年輕而訓練有素的醫(yī)生加入偏遠地區(qū)服務[31]。

3.3 培養(yǎng)本地全科醫(yī)生 加拿大為來自北方或偏遠地區(qū)的學生提供獎學金，如北安大略省醫(yī)學院為來自北安大略省、偏遠地區(qū)和原土著居民以及講法語的學生在錄取時提供優(yōu)惠措施等，為本地區(qū)培養(yǎng)本地全科醫(yī)生[11]。

4 啟示與建議

4.1 與醫(yī)保掛鉤的混合支付方式是全科醫(yī)生經濟激勵的主要方式 國際經驗表明，對供方的支付方式是改變其醫(yī)療行為的關鍵因素，建立醫(yī)保支付的“混合支付方式”是各國對全科醫(yī)生支付的普遍做法，與對?？漆t(yī)生的支付采取按診斷相關分組付費(DRGs)的支付方式不同，采取按人頭付費、工資制付費、按項目付費、按績效付費等混合付費方式，能夠更好地激勵全科/家庭醫(yī)生服務提供的積極性，監(jiān)督與約束全科醫(yī)生的服務提供行為，同時達到提高服務質量和控制醫(yī)療服務成本的作用，從而影響衛(wèi)生服務系統(tǒng)的最終績效。

目前，我國對全科醫(yī)生的支付主要采取基本工資和績效獎金的支付方式，收入和專業(yè)地位都較?？漆t(yī)生低[5]。借鑒國際上做法，全科醫(yī)生經濟激勵不僅要提高全科醫(yī)生待遇水平，還要縮小在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的全科醫(yī)生與在大醫(yī)院工作的專科醫(yī)生之間的收入差距，建立起公平的經濟激勵機制。一是對全科醫(yī)生實行與醫(yī)保支付掛鉤的混合支付制度，對于能夠劃定全科醫(yī)生簽約服務包的項目，確定服務費標準，可實行按人頭付費為主兼顧績效的付費模式；對于服務包外的自費項目以按項目付費為主。結合我國現(xiàn)狀，在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作的全科醫(yī)生，除基本工資外，可按照有效簽約人頭，結合簽約服務績效，給予全科醫(yī)生一定數額的簽約服務費。二是設計科學的全科醫(yī)生績效評價指標體系。按績效支付是國際上全科醫(yī)生支付的發(fā)展趨勢，可以通過設計醫(yī)療服務的質量、組織管理、患者體驗等績效指標，對全科醫(yī)生診療過程和健康產出指標進行考核，促進全科醫(yī)生績效目標的實現(xiàn)。

4.2 通過完善法律法規(guī)、加強行業(yè)管理和鼓勵競爭等手段約束全科醫(yī)生的行為，提高服務質量 國際經驗表明，建立多種形式的約束機制是提高全科醫(yī)生服務質量的重要手段之一。大多數國家都已經通過相對完善的行業(yè)規(guī)范、制定評審標準、開展繼續(xù)教育培訓等規(guī)范全科醫(yī)生行為。雖然各國在衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生職能定位上不盡相同，但是大部分國家均將醫(yī)患關系、職業(yè)知識和技能、人群健康作為評審和繼續(xù)教育的主要內容，有些國家還把全科醫(yī)生參與繼續(xù)教育活動、認證等作為醫(yī)生繼續(xù)執(zhí)業(yè)的條件，這些都對我國全科醫(yī)生持續(xù)提高服務質量具有一定借鑒意義。

借鑒國際經驗對于建立我國全科醫(yī)生約束機制，規(guī)范全科醫(yī)生行為，提高醫(yī)療服務質量具有重要意義。一是完善相關法律法規(guī)，提高全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格準入條件，明確全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、權力責任和行為規(guī)范，對違反法律行為給予相應處罰。二是注重發(fā)揮全科醫(yī)生行業(yè)協(xié)會作用。通過轉變政府治理模式，鼓勵行業(yè)協(xié)會的發(fā)展，積極發(fā)揮行業(yè)協(xié)會在行業(yè)標準制定、質量管理、評審、繼續(xù)教育以及行為監(jiān)管中的作用，將醫(yī)患關系、職業(yè)知識和技能、人群健康等作為繼續(xù)教育和評價的重要內容，提高全科醫(yī)療服務整體績效。三是基于目前我國全科醫(yī)生作為單位人的現(xiàn)狀，將全科醫(yī)生服務質量與績效工資、評優(yōu)評先、晉升聘任等掛鉤。

4.3 經濟激勵、拓展職業(yè)發(fā)展前景和培養(yǎng)本地全科醫(yī)生是促進全科醫(yī)生到農村或偏遠地區(qū)工作的主要措施 國際經驗表明，衛(wèi)生人力資源分布不均衡是各國普遍面臨的問題，在一些發(fā)達國家如美國、法國和德國盡管衛(wèi)生人員總量較多，但是農村地區(qū)和偏遠地區(qū)衛(wèi)生人員依然匱乏。從公平性和可及性角度出發(fā)，大多數國家均采取直接激勵、免除助學貸款、提高服務項目和補助標準等經濟激勵，拓展職業(yè)發(fā)展前景和培養(yǎng)本地全科醫(yī)生等政策措施吸引和留住農村、偏遠地區(qū)人才。

目前，我國農村地區(qū)和偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員尤其是全科醫(yī)生缺乏的情況普遍存在，在職人員學歷低、職稱低和收入低，難以體現(xiàn)醫(yī)療服務的可及性和公平性。借鑒國際上吸引全科醫(yī)生到偏遠地區(qū)工作的經驗，政府必須建立有效的激勵機制，一是建立有效的經濟激勵，如通過免除助學貸款，實施針對性的公共衛(wèi)生項目，提高針對特定人群的補助標準等，使得全科醫(yī)生通過提供服務項目獲得收入，農村或偏遠地區(qū)全科醫(yī)生的收入接近發(fā)達地區(qū)全科醫(yī)生收入水平；二是拓展職業(yè)發(fā)展前景，在職稱評定、崗位編制、培訓等方面給予優(yōu)惠政策；三是培養(yǎng)本地全科醫(yī)生，繼續(xù)開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作，通過免除學費、設立獎學金等吸引當地人從事全科醫(yī)生工作，并設置符合本地疾病特點的課程，建立起相對穩(wěn)定的全科醫(yī)生人才隊伍。

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(本文編輯：崔沙沙)

Incentive and Restrictive Mechanism for GPs:International Experience and Implications for China

ZHUXiao-li,HUANGJu,MAXiao-jing,etal.

InstituteofMedicalInformationandCenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Incentive and restrictive mechanism is fundamental in the occupational attraction of GPs.This paper summarized and analyzed the incentive mechanisms for GPs in typical countries and regions from the aspects of payment system,restrictive mechanism and incentive measures in remote areas,and proposed three suggestions:a mixed payment system linked with medical insurance should be established;the behaviors of GPs should be restricted by improved laws and regulations,promoted industry management and competitive mechanism;more GPs should be attracted to work in rural areas and remote areas by adopting economic incentives,broadening the prospect of vocational development and fostering local GPs.The paper aims to provide references for the establishment of incentive and restrictive mechanism for GPs in China.

General practitioners;Payment system;Restrictive mechanism;Remote areas;International experience;Implications

【編者按】 國際上一些發(fā)達國家和地區(qū)，大都建立了相對完善的全科醫(yī)生激勵約束機制，如對全科醫(yī)生實行按人頭付費、按項目付費、工資制付費和按績效付費等多種支付方式，對全科醫(yī)生進行制度約束和行業(yè)約束，對偏遠地區(qū)全科醫(yī)生進行經濟激勵等，都在很大程度上提高了全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。而我國全科醫(yī)生激勵約束機制還不十分健全，如全科醫(yī)生目前仍實行基本工資加績效工資的付費政策，績效工資有限，另外監(jiān)督考核機制也尚未建立，難以保證全科服務質量。本研究正是在借鑒部分典型國家和地區(qū)全科醫(yī)生激勵約束機制的基礎上，提出對我國全科醫(yī)生激勵約束機制的啟示和建議，敬請關注！

國家衛(wèi)生計生委委托項目

100020北京市，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心

朱曉麗，100020北京市，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心；E-mail：zhu.xiaoli@imicams.ac.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.001

2015-05-17；

2015-07-20)