替比夫定治療肺結(jié)核合并慢性乙型病毒性肝炎60例

王俊良

（河北省隆化縣衛(wèi)生監(jiān)督所，河北 承德 068150）

替比夫定治療肺結(jié)核合并慢性乙型病毒性肝炎60例

王俊良

（河北省隆化縣衛(wèi)生監(jiān)督所，河北 承德 068150）

目的 探討替比夫定對肺結(jié)核合并慢性乙型病毒性肝炎（HBV）患者肝功能的影響及臨床療效。方法 選擇2013年2月至2014年4月收治的肺結(jié)核合并慢性HBV患者120例。隨機(jī)均分為A組和B組，每組60例。兩組均在抗結(jié)核和抗病毒治療的基礎(chǔ)上，A組予口服替比夫定600 mg，B組予口服安慰劑，均每日1次。兩組患者治療后第1，3，6個月檢測肝功能與HBV-DNA水平；觀察記錄頭痛／頭暈、惡心、腹瀉、皮疹、疲勞等不良反應(yīng)情況。結(jié)果 治療期間，兩組患者均無退出病例。治療后第6個月，A組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清總膽紅素（TBIL）較B組明顯降低（P＜0．05）；治療3個月后，A組的患者HBV-DNA水平較B組明顯下降（P＜0．05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。結(jié)論 替比夫定治療肺結(jié)核合并慢性HBV安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯增加，對肝功能具有較好的保護(hù)效果。

替比夫定；慢性乙型病毒性肝炎；肺結(jié)核；肝功能

我國結(jié)核病的發(fā)病率較高，多藥聯(lián)合及全程治療是抗結(jié)核治療的關(guān)鍵，但在抗結(jié)核治療的過程中，合并慢性乙型病毒性肝炎（HBV）等基礎(chǔ)肝病的肺結(jié)核患者更容易發(fā)生肝臟損傷，表現(xiàn)為肝功能異常[1-3]。慢性 HBV合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療中行抗病毒治療具有一定的肝功能保護(hù)作用[4-5]。黃遵仁[6]的研究表明，替比夫定通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素（IL）-6，IL-8，IL-10等細(xì)胞因子分泌，使HBV-DNA的復(fù)制受到抑制，從而使乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)陰轉(zhuǎn)，能有效改善慢性HBV患者的肝功能。目前，替比夫定在肺結(jié)核合并慢性HBV患者中臨床應(yīng)用效果的相關(guān)報(bào)道較少。筆者探討了經(jīng)替比夫定治療的肺結(jié)核合并慢性HBV患者的肝功能情況，為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年2月至2014年4月我院收治的肺結(jié)核合并慢性HBV患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用《肺結(jié)核診斷和治療指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌酐清除率小于50 mL／min；終末期腎病(ESRD)；合并其他類型肝炎?；颊吣挲g22～54歲，體重41～74 kg，病程1年以上，均有乙型肝炎病毒復(fù)制證據(jù)，血清轉(zhuǎn)氨酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]持續(xù)升高。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)同意，所有入選患者均簽署書面知情同意書。將120例患者按數(shù)字表隨機(jī)分為A組和B組，每組60例。兩組患者一般資料見表1，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

1．2 方法

兩組進(jìn)行抗結(jié)核和抗病毒治療（口服拉米夫定）。A組予口服替比夫定片（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070028，規(guī)格為每片600 mg）600 mg，每日1次；B組予口服安慰劑，每日1次。兩組患者均采用2HRZS(E)／4HR方案(H為異煙肼；R為利福平；Z為吡嗪酰胺；S為鏈霉素；E為乙胺丁醇)行抗結(jié)核治療。

1．3 觀察指標(biāo)

治療后第 1，3，6個月檢測肝功能和 HBV-DNA水平。若患者治療期間出現(xiàn)肝功能損傷，則每1～2周復(fù)查肝功能，直到其恢復(fù)正常。治療期間，如出現(xiàn)肝功能異常[ALT＞120 U／L，AST＞120 U／L，總膽紅素(TBIL)＞44 μmol／L]時，中止抗結(jié)核化療。觀察記錄頭痛／頭暈、惡心、腹瀉、皮疹、疲勞等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析。用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療期間，兩組患者均無退出病例。治療后第6個月，A組的ALT，AST，TBIL較 B組明顯降低（P＜0．05）。治療3，6個月后，A組的患者 HBV-DNA水平較B組有明顯下降（P＜0．05）。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者不同時期肝功能情況比較（n=60，±s）

表2 兩組患者不同時期肝功能情況比較（n=60，±s）

3個月 6個月TBIL( mol／L) 15．7±4．3 21．5±5．1 6．735 0．000組別 1個月A組B組t值P值A(chǔ)LT（U／L）101．2±15．5 100．7±16．2 0．173 0．863 AST（U／L）93．3±10．4 94．7±11．7 0．693 0．490 TBIL( mol／L) 21．3±5．1 20．8±4．7 0．558 0．578 ALT（U／L）96．5±13．4 101．3±14．7 1．869 0．064 AST（U／L）95．3±9．8 97．6±10．5 1．240 0．217 TBIL( mol／L) 18．6±4．8 20．3±5．1 1．880 0．063 ALT（U／L）87．1±9．6 95．1±12．4 3．952 0．000 AST（U／L）78．6±8．2 91．9±7．3 9．384 0．000

表3 兩組患者不同時期HBV-DNA水平比較（±s，×103，n=60）

表3 兩組患者不同時期HBV-DNA水平比較（±s，×103，n=60）

組別A組B組t／2值P值6個月4．8±1．3 10．2±1．5 22．178 0．000 1個月12．3±2．2 12．9±1．9 1．599 0．113 3個月5．3±1．2 10．5±1．4 21．844 0．000

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例，n=60）

3 討論

福平、吡嗪酰胺等聯(lián)合方案是目前治療肺結(jié)核的有效方案[7]，但會引起肝損傷。在抗結(jié)核治療過程中，肺結(jié)核合并感染乙型肝炎病毒患者，誘發(fā)藥源性肝損害可能性增加。慢性HBV患者的病毒復(fù)制可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，加重肝臟損害。同時，抗結(jié)核藥物對嚴(yán)重結(jié)核病患者會產(chǎn)生致命危險，只可暫時選用無肝毒性治療方案作為過渡，待肝臟功能正常后，應(yīng)在保護(hù)肝功能的同時繼續(xù)選用抗結(jié)核的聯(lián)合療法。魏東等[8]的研究表明，慢性HBV患者采用替比夫定聯(lián)合扶肝健脾方能使肝功能明顯改善，抗病毒治療應(yīng)答率明顯提高。肝臟損傷的加重可導(dǎo)致肝臟血流灌注量減少，減慢藥物清除，延長藥物半衰期，增加游離藥物濃度，從而導(dǎo)致藥物的毒性反應(yīng)加劇。畢少麗等[9]的研究表明，替比夫定抗病毒治療6個月可明顯降低血清乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)滴度和HBeAg滴度，且降幅與HBV-DNA降幅直線相關(guān)。劉元豪[10]的研究表明，替比夫定聯(lián)合中藥可有效改善早期肝硬化的慢性HBV患者的肝功能。姚盈盈[11]的研究表明，替比夫定可抑制肝炎病毒復(fù)制，有效改善慢性乙肝患者的肝功能。何依玲等[12]的研究表明，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療慢性HBV患者可使HBV-DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰率達(dá)87．8%和40．8%。

肝功能受損可能導(dǎo)致結(jié)核患者抗結(jié)核治療的意外中斷，對患者行肝功能保護(hù)治療是肺結(jié)核合并慢性HBV患者抗結(jié)核治療的關(guān)鍵?；钴S的HBV復(fù)制可形成炎癥環(huán)境，使肝臟解毒能力降低，導(dǎo)致藥物的肝臟毒性增加。孫海霞等[13]的研究表明，替比夫定治療干擾素?zé)o效的慢性HBV，在短期內(nèi)仍可取得良好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，對肺結(jié)核合并慢性HBV患者抗結(jié)核治療同時應(yīng)用替比夫定，6個月后A組的ALT，AST，TBIL值較B組明顯降低（P＜0．05）；治療3，6個月后，A組的HBV-DNA水平較B組明顯下降（P＜0．05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），說明替比夫定不良反應(yīng)輕微，較對照組無明顯增加。因此，該方案既顯著抑制病毒復(fù)制，又同時提高肝細(xì)胞對抗結(jié)核藥物肝毒性的耐受性，有助于減少患者在抗結(jié)核治療中誘發(fā)慢性HBV急性發(fā)作的機(jī)會，使更多患者可完成治療。

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[13]孫海霞，楊小安，張燁瓊，等．聚乙二醇干擾素 -2a序貫替比夫定治療HBeAg陽性慢乙肝的短期療效與安全性[J]．中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2014，28(3)：213-215．

R969.4；R978.7

A

1006-4931(2015)05-0081-02

2014-08-29)