踝臂指數(shù)在慢性心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

邱曉燕，史多慈，韓忠源，馬　鑫，朱俊泉

踝臂指數(shù)在慢性心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

邱曉燕，史多慈，韓忠源，馬鑫，朱俊泉

摘要：目的 探討踝臂指數(shù)(ABI)在慢性心力衰竭診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法 選擇本院住院的紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)慢性心力衰竭病人100例，測(cè)定ABI、血漿腦鈉肽(BNP)、血尿酸、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并進(jìn)行相關(guān)性分析。根據(jù)ABI水平分為ABI≥0.9組和ABI <0.9組，隨訪1年，比較兩組不良事件發(fā)生率。結(jié)果 隨著NYHA心功能分級(jí)的逐漸增加，ABI逐漸減低，ABI與心功能不全程度密切相關(guān)(P<0.05)，ABI與BNP呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.334，P<0.05)，ABI與LVEF 呈明顯正相關(guān)(r=0.334，P<0.05)。ABI<0.9組再入院、心源性死亡等不良事件發(fā)生率顯著高于ABI≥0.9組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論 ABI能較好地反映慢性心力衰竭病人的心臟整體功能，其對(duì)慢性心力衰竭的診斷及預(yù)測(cè)預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；踝臂指數(shù)；心功能；預(yù)后

慢性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，發(fā)病率高，病情復(fù)雜，預(yù)后不良，5年存活率與惡性腫瘤相仿，嚴(yán)重者1年內(nèi)病死率高達(dá)50%以上[1]。如何及早識(shí)別CHF，有效評(píng)估心力衰竭病人的臨床癥狀及預(yù)測(cè)預(yù)后，長(zhǎng)期以來是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)最早用于下肢外周動(dòng)脈病(peripheral arterial disease，PAD)的診斷。近年有研究顯示，ABI是心血管病人患病率和病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，ABI降低則心血管事件的發(fā)病率增高[2-4]。本研究探討ABI與CHF病人心功能分級(jí)、血漿腦鈉肽(BNP)、尿酸、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的關(guān)系，為慢性心力衰竭的診斷、病情評(píng)估及預(yù)后判斷提供更多的依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年7月—2013年7月在本院住院治療的慢性心力衰竭病人100例，符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男52例，女48例；年齡60歲～95歲(77.77歲±9.18歲)；按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅱ級(jí)29例，心功能Ⅲ級(jí)45例，心功能Ⅳ級(jí)26例；基礎(chǔ)心臟病：擴(kuò)張型心肌病15例，冠心病55例，原發(fā)性高血壓病30例。病例選擇均除外3個(gè)月內(nèi)的心肌梗死、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺病、氣胸等。根據(jù)ABI值將其分成ABI≥0.9組(58例)和ABI<0.9組(42例)。不同心功能級(jí)別和不同ABI組心力衰竭病人在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)及病因分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以病人出院日期為起始日，進(jìn)行1年的隨訪，觀察病人是否出現(xiàn)不良事件：因CHF再次入院或出現(xiàn)心源性死亡。

作者單位：江蘇省南通市第二人民醫(yī)院(江蘇南通 226000)，E-mail：qxy68@163.com

1.2檢測(cè)方法

1.2.1ABI檢測(cè)按美國心血管放射學(xué)會(huì)(SCVIR)于2002年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[6]推薦使用方法測(cè)量血壓和計(jì)算ABI。病人取仰臥位，測(cè)量雙側(cè)前臂血壓并取高值作為肱動(dòng)脈壓，再以同側(cè)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈中的最高收縮壓作為踝收縮壓的最佳估計(jì)值。最后用選定的踝收縮壓除以選定的肱動(dòng)脈壓，即為所選擇踝壓側(cè)的ABI，雙側(cè)ABI不同取低值作為該病人的ABI。使用日本林電氣有限生產(chǎn)的ES-100V3型多普勒血流探測(cè)儀(5 MHz探頭) 測(cè)量ABI。所有病人ABI檢測(cè)均由同一人完成，變異系數(shù)<10%。

1.2.2LVEF 檢測(cè)采用SIEMENS-G60S彩色超聲顯像儀，探頭頻率為1.7 MHz～3.4 MHz，應(yīng)用心尖四腔切面單平面改良Simpson法測(cè)量LVEF。

1.2.3靜脈血BNP、尿酸測(cè)定所有對(duì)象于入院當(dāng)日或第2天清晨空腹采全血1 mL～3 mL，采用Access2型化學(xué)發(fā)光儀化學(xué)發(fā)光技術(shù)測(cè)定BNP，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀化學(xué)法測(cè)定血清尿酸值。

2結(jié)果

2.1各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較隨著NYHA心功能分級(jí)的逐漸增加，ABI、LVEF逐漸減低，而血漿BNP、血尿酸逐漸增高(P<0.05)，不同心功能分級(jí)組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

2.2ABI與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)分析顯示，ABI與BNP呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.334，P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示，ABI與LVEF 呈明顯正相關(guān)(r=0.334，P<0.05)；ABI與尿酸無明顯相關(guān)性(r=-0.188，P>0.05)。

2.3不同ABI組隨訪結(jié)果比較100例病人隨訪過程中共失訪5例，失訪率5%。ABI<0.9組失訪2例，ABI≥0.9組失訪3例。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因CHF再次入院24例，心源性死亡7例，其中5例死于頑固性心力衰竭，心源性猝死2例。兩組不良事件發(fā)生率比較(見表2)，ABI<0.9組再次入院率、心源性死亡率、總的不良事件發(fā)生率均顯著高于ABI≥0.9組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。進(jìn)一步計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)，ABI<0.9組再次入院、心源性死亡、總的不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別是ABI≥0.9組的2.75倍、8.25倍和3.36倍。

表2　兩組不良事件發(fā)生率比較 　 例(%)

3討論

ABI作為一項(xiàng)無創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易操作的指標(biāo)，能較好地反映動(dòng)脈僵硬度。動(dòng)脈僵硬度的增加作為血管早期病變的信號(hào)目前已成為臨床心腦血管事件重要危險(xiǎn)因素。已有研究證實(shí)動(dòng)脈僵硬度的增加能夠促發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚的發(fā)生[7-8]。本研究通過檢測(cè)不同NYHA心功能分級(jí)CHF病人ABI值，發(fā)現(xiàn)隨著NYHA心功能分級(jí)的逐漸增加，ABI逐漸減低，并且ABI在不同的心功能分級(jí)上具有較好的區(qū)分性，說明ABI可較好地反映左室負(fù)荷狀況及心臟功能。

除NYHA心功能分級(jí)外，目前反映心功能的指標(biāo)還有LVEF、血漿BNP、尿酸等。LVEF是評(píng)價(jià)左室收縮功能的比較穩(wěn)定的指標(biāo)，對(duì)評(píng)估左心功能不全具有診斷意義，是心血管疾病中受到廣泛關(guān)注的敏感指標(biāo)。血漿BNP水平是反映心室功能不良的敏感、特異的血清學(xué)指標(biāo)，是目前檢測(cè)心力衰竭唯一的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，已被歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)和美國心臟學(xué)會(huì)(ACC)納入心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。Olexa等[10]研究表明，血清尿酸水平與心功能級(jí)別呈正相關(guān)，血清尿酸水平可反映心功能不全病人的病情程度，血清尿酸值越高，其預(yù)后越差。本研究結(jié)果表明，隨著NYHA心功能分級(jí)的逐漸增加，LVEF逐漸減低，而血漿BNP、血尿酸則逐漸增高，不同心功能分級(jí)組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述研究結(jié)果均充分說明血漿BNP、血尿酸、LVEF在CHF診斷、病情及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。本研究還通過相關(guān)分析表明，隨著血漿BNP水平的增高，ABI明顯下降，二者呈顯著的負(fù)相關(guān)；隨著LVEF的下降，ABI也明顯下降，二者呈顯著的正相關(guān)；隨著血尿酸水平的增高，ABI也有不同程度的下降。提示ABI與傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)心功能不全的指標(biāo)BNP、LVEF具有很好的相關(guān)性，能較好地反映CHF病人的心臟整體功能，可為臨床CHF診斷提供依據(jù)。

Resnick等[11]的研究結(jié)果表明，踝臂指數(shù)是心血管死亡率和全因死亡率的預(yù)測(cè)因子。Hooi等[14]研究認(rèn)為，在調(diào)整校正了其他傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的影響后，踝臂指數(shù)異常不僅與非致死性的心腦血管事件顯著相關(guān)，而且是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測(cè)因子。本研究通過隨訪ABI<0.9組和ABI≥0.9組不良事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)ABI<0.9組再次入院率、心源性死亡率、總的不良事件發(fā)生率均顯著高于ABI≥0.9組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。進(jìn)一步計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度，ABI<0.9組再次入院、心源性死亡、總的不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)分別是ABI≥0.9組的2.75倍、8.25倍和3.36倍。以上結(jié)果表明踝臂指數(shù)不僅可用于高危病人的危險(xiǎn)分層，而且在預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生、發(fā)展及評(píng)價(jià)治療效果等方面均具有重要的臨床意義。

由于本研究樣本量較小，ABI與CHF的關(guān)系仍有待于更大規(guī)模的臨床研究來確定。但基于目前測(cè)量ABI無創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性強(qiáng)，且ABI≤0.9對(duì)心血管死亡率和全因死亡率預(yù)測(cè)有較高的特異性，故建議對(duì)CHF病人常規(guī)行ABI測(cè)量，以便早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重病例，及早治療，減少心血管事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Roger VL，Weston SA，Redfield MM，et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA，2004，292(3)：344-350.

[2]Newman AB，Shemanski L，Manolio TA，et al.Ankle-arm index as apredictor of cardiovascular disease and mortality in the cardiovascular Health Study[J].Arterioseler Thromb Vase Biol，1999，19(3)：1538-1545.

[3]Sikkink CJ，van Asten WN，vant Hof MA，et al.Decreased ankle/brachial indices in relation to morbidity and mortality in patients with peripheral arterial disease[J].Vase Med，1997，2(3)：169-173.

[4]Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE，et al.Asymptomatic peripheral arterial occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study[J].J Clin Epidemiol，2004，57(3)：1294-1300.

[5]Ho KK，Pinsky JL，Kannel WB，et al.The epidemiology of heart failure the Framingham Study[J].J Am Coll Cardiol，1993，22( 4 Suppl)： 6A - 13A.

[6]馬惠清.老年腔隙性腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性分析[J].北京醫(yī)學(xué)，2001，23(4)：244.

[7]王宏宇，張維忠，龔蘭生，等.高血壓病大動(dòng)脈擴(kuò)張性與左室肥厚關(guān)系探討[J].中華心血管病雜志，2000，28(3)：177-180.

[8]王宏宇，張維忠，龔蘭生，等.高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化與大動(dòng)脈緩沖功能關(guān)系的研究[J].中華心血管病雜志，2001，29(4)：206-209.

[9]商俊芳，周杰，高曉玲，等.充血性心力衰竭中醫(yī)辨證分型與左心功能及心鈉素、內(nèi)皮素的相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(9)：23-24.

[10]Olexa P，Olexova M，Gonsorcik J，et al.Uric acid marker for systemic inflammatory response in patients with congestive heart failure[J].Wien Klin Wochenschr，2002，114：211-215.

[11]Resnick HE，Lindsay RS，McDermott MM，et al.Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality：the Strong Heart Study[J].Circulation，2004，109 (6)：733-739.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-05-18)

基金項(xiàng)目：南通市科學(xué)技術(shù)局基金資助項(xiàng)目(No.S9912)

中圖分類號(hào)：R541.6R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．020

文章編號(hào)：1672-1349(2015)18-2090-03