預(yù)測評分與護(hù)理干預(yù)對降低自然分娩產(chǎn)后出血率的影響

陳　春

(重慶市云陽縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 重慶, 404500)

預(yù)測評分與護(hù)理干預(yù)對降低自然分娩產(chǎn)后出血率的影響

陳春

(重慶市云陽縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 重慶, 404500)

摘要:目的探討產(chǎn)后出血預(yù)測評分聯(lián)合護(hù)理干預(yù)在降低自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響。方法將本院自然分娩的200例產(chǎn)婦采用病例隨機(jī)表分為觀察組和對照組。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用預(yù)測評分對中、高危產(chǎn)婦實(shí)施護(hù)理干預(yù)，比較2組的會陰損傷、產(chǎn)后出血、住院時(shí)間以及護(hù)理滿意度。結(jié)果觀察組Ⅰ度裂傷率高于對照組，會陰側(cè)切率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后出血率低于對照組，產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間少于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論預(yù)測評分可提高產(chǎn)后出血預(yù)測的準(zhǔn)確性，聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低產(chǎn)后出血率，減少自然分娩帶給產(chǎn)婦的損傷。

關(guān)鍵詞:預(yù)測評分; 護(hù)理干預(yù); 產(chǎn)后出血; 自然分娩

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)產(chǎn)婦的失血量超過500 mL[1]，是產(chǎn)科常見病情非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致中國產(chǎn)婦預(yù)后不良的首要原因。產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，預(yù)后嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長者，及時(shí)獲救，仍可能面臨不可彌補(bǔ)的機(jī)能損傷。預(yù)防、早期鑒別和及時(shí)恰當(dāng)?shù)母深A(yù)是減少產(chǎn)后出血、降低產(chǎn)婦病死率，提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。產(chǎn)后出血的預(yù)測評分是對產(chǎn)后出血的高危因素進(jìn)行量化評分，可準(zhǔn)確地評估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性，并根據(jù)量化評分進(jìn)行規(guī)范防治，對預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的發(fā)生有積極作用。為減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，本院產(chǎn)科于2013年10—12月對100例產(chǎn)婦采用產(chǎn)后預(yù)測評分產(chǎn)后出血情況，并采用聯(lián)合護(hù)理，以降低產(chǎn)后出血量和出血率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究納入200例產(chǎn)婦，其中初產(chǎn)婦185例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。年齡18～32歲，平均(28.7±5.2)歲；妊娠34～41 周，平均 (37.5±4.5) 周。產(chǎn)婦體質(zhì)量67～80 kg，平均(64.9±10.5) kg；身高153～170 cm，平均(159.2±6.2) cm；孕次1～4次，平均(1.8±1.1)次；預(yù)計(jì)新生兒體重2200～4580 g，平均(3490.9±425.5) g；單胎190例，雙胎10例，巨大兒14例。患者采用DOLL′S臨床病歷隨機(jī)表的辦法分為觀察組和對照組，每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 自然陰道分娩; ② 愿意配合此項(xiàng)調(diào)查研究; ③ 身體健康，無妊娠合并癥及并發(fā)癥無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥; ④ 無盆腔、腹腔發(fā)育缺陷; ⑤ 無精神障礙，無腦部疾病; ⑥ 新生兒指標(biāo)正常，無畸形及先天性疾病; ⑦ 無理療禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病意者; ② 存在溝通障礙，精神疾病; ③ 死胎或新生兒有先天性疾病。2組產(chǎn)婦在年齡、孕周、身高、體重、產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素等一般資料方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2　方法

護(hù)理方法：對照組僅開展產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理，不進(jìn)行產(chǎn)后出血的預(yù)測評分評估。觀察組采用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度評估，其中≤4分為低危產(chǎn)婦，≥5分為中高危產(chǎn)婦(5～7分為中危產(chǎn)婦，>7分為高危產(chǎn)婦)，對高危產(chǎn)婦實(shí)施護(hù)理干預(yù)。

評估方法: ① 0 分項(xiàng)：無妊娠高血壓疾病、人工流產(chǎn)史、分娩史、貧血、瘢痕子宮手術(shù)史及晚期產(chǎn)前出血，宮底高度<32 cm, 血小板計(jì)數(shù)≥80×109/L, 預(yù)測胎兒體重≤4 000 g。產(chǎn)程圖正常，自然分娩，產(chǎn)婦精神狀態(tài)較好，第3 產(chǎn)程<10 min; ② 1 分項(xiàng)：輕度妊娠高血壓疾病、人工流產(chǎn)1 次、分娩1次、合并有輕度貧血、宮底高度≥32 cm、血小板計(jì)數(shù)<50～79×109/L，潛伏期或活躍期延長、陰道助產(chǎn)，第3產(chǎn)程時(shí)間10～14 min; ③ 2分項(xiàng)：輕度妊娠期高血壓、人工流產(chǎn)2 次、宮底高度≥35 cm、瘢痕子宮手術(shù)史(術(shù)后第1次手術(shù))、血小板計(jì)數(shù)<20～39×109/L，產(chǎn)次2次、中度貧血史、預(yù)測胎兒體重4 000 g以上，活躍期停滯、活躍期停滯、剖宮產(chǎn)、第3產(chǎn)程≥15 min、產(chǎn)婦的精神狀態(tài)較差; ④ 3分項(xiàng)：重度妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病、絨妊娠合并肝病、毛膜羊膜炎、甲亢等。人工流產(chǎn)史≥3 次、分娩3次、瘢痕子宮手術(shù)史(術(shù)后第2次手術(shù))、宮底高度≥40 cm、合并中重度貧血、有孕晚期出血、血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，第3產(chǎn)程≥20 min[2]。

干預(yù)方法: ① 認(rèn)知及行為干預(yù)：進(jìn)行產(chǎn)后預(yù)測評分評估后，告知產(chǎn)婦評估結(jié)果告知家屬，進(jìn)行相關(guān)解釋，結(jié)合家屬的意見根據(jù)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，決定告知產(chǎn)婦。常規(guī)講解分娩知識，對部分接受能力較好、心理狀態(tài)較好的產(chǎn)婦講解產(chǎn)后出血的危害、預(yù)防護(hù)理方法以及預(yù)期效果，消除疑慮及增加配合度。所有產(chǎn)婦進(jìn)行一對一導(dǎo)樂分娩，中、高危產(chǎn)婦重點(diǎn)干預(yù)，給予心理上的安慰、技術(shù)上的支持(呼吸、用力、體位等)，嚴(yán)密觀察胎兒心音的變化及產(chǎn)程進(jìn)展、胎盤剝離征兆和產(chǎn)后出血情況。當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入二、三產(chǎn)程時(shí)，于宮縮間歇用拇指和食指、中指向外牽拉乳頭并行掐、捏、拉等，中強(qiáng)度刺激(以產(chǎn)婦能耐受為準(zhǔn))，每側(cè)1～2 min，刺激次數(shù)視宮縮強(qiáng)度而定[3]; ② 預(yù)防性使用藥物：在宮口全開時(shí)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 mL+10%葡萄糖20 mL, 胎兒娩出后，在宮底下2橫指子宮體肌內(nèi)注射10 U縮宮素。胎盤娩出后, 20 U縮宮素+500 mL補(bǔ)液中靜脈滴注，速度為10 mL/min。對照組僅在胎兒娩出后肌肉注射縮宮素20 U; ③ 助娩胎盤：助產(chǎn)者左手掌尺側(cè)，輕壓固定子宮(恥骨聯(lián)合上緣)，另一手在宮縮時(shí)，有控制地牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出，牽拉30～40 s后胎盤未娩出，停止?fàn)坷?。?dāng)胎盤脫離子宮壁后，囑產(chǎn)婦向下用力，胎盤自陰道達(dá)到會陰時(shí)，抬高臍帶，順一個(gè)方向沿臍帶雙手握住胎盤，旋轉(zhuǎn)著向外牽引，直到胎膜旋轉(zhuǎn)卷曲; ④ 按摩：在產(chǎn)婦胎盤娩出后，護(hù)理人員將一手放置于產(chǎn)婦腹部觸摸子宮底部，拇指與其余4指分別放置于子宮前、后壁，對子宮進(jìn)行均勻而有節(jié)律的按摩，促進(jìn)子宮的收縮。也可一手放置于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合的上緣，輕輕按壓下腹部，將子宮上托，另一首握住宮體，抬高至超過盆腔，對子宮底部有節(jié)律的按摩，同時(shí)間斷性的擠壓子宮，及時(shí)排出積存的血塊，直至子宮變硬，有清晰的輪廓[4]。

1.3　觀察指標(biāo)

① 會陰裂傷程度：參見《婦產(chǎn)科學(xué)》(第6版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會陰完整：會陰部皮膚及陰道黏膜完整無裂傷。Ⅰ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，但未達(dá)肌層。Ⅱ度裂傷：會陰部皮膚及陰道入口黏膜有裂傷，裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜。Ⅲ度裂傷：裂傷向下擴(kuò)展，肛門外括約肌斷裂; ② 產(chǎn)后出血：包括產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量。胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL者，采用稱量法測得產(chǎn)婦產(chǎn)后出血; ③ 新生兒窒息率：新生兒Apgar評分，是指出生后1、5、10 min評分。Apgar評分≤7分判定為新生兒窒息; ④ 護(hù)理滿意度：采用本科室自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，對患者的分娩過程的護(hù)理滿意度進(jìn)行無記名方式的調(diào)查; ⑤ 住院時(shí)間。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1　2組產(chǎn)婦會陰裂傷及切開的情況比較

2組產(chǎn)婦的會陰完整率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組Ⅰ度裂傷率高于對照組，會陰側(cè)切率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組產(chǎn)婦會陰裂傷及切開的情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒窒息及護(hù)理滿意度比較

觀察組的產(chǎn)后出血率低于對照組，產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間少于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的新生兒窒息率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

±s)[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦的嚴(yán)重并發(fā)癥，居于中國產(chǎn)婦死亡原因的首位。臨床上為了挽救患者的生命常需要切除子宮，這勢必給產(chǎn)婦帶來了生理和心理上的創(chuàng)傷。對于沒有威脅到產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血，因容易引發(fā)各種并發(fā)癥困擾著產(chǎn)婦日后的生活。宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的最主要原因，其引起的產(chǎn)后出血占90%。此外，胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因。尋找一種安全、有效的產(chǎn)后出血的防治方法一直以來都是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員研究的焦點(diǎn)。對具有產(chǎn)婦出血危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦進(jìn)行早期評估并盡早采取有效的措施對預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)婦死亡率具有重要意義。以產(chǎn)后出血的主要原因作為產(chǎn)后出血預(yù)測評分內(nèi)容，可準(zhǔn)確地對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性進(jìn)行評估，篩查出產(chǎn)后出血的高危人群。

研究[5]顯示，產(chǎn)后出血預(yù)測評分是必要的，該評分機(jī)制能有效的篩查出產(chǎn)后出血的高危孕婦，建議可在基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣。目前普遍認(rèn)為，對產(chǎn)后出血除了積極的常規(guī)性治療外，應(yīng)用產(chǎn)后出血預(yù)測評分進(jìn)行評估，是切實(shí)可行的。目前大部分研究都顯示，預(yù)測評分對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血有較高的預(yù)測價(jià)值。鄧華艷等[6]利用改良產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對孕婦進(jìn)行產(chǎn)后出血預(yù)測評分，篩查出高危人群，并采取針對危險(xiǎn)因素開展積極的治療和控制。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量較對照組降低。臨床實(shí)踐證明采用產(chǎn)后出血預(yù)測評分聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，能夠有效降低陰道分娩產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少產(chǎn)后出血量。吳仕元等[7]研究還認(rèn)為，產(chǎn)后出血預(yù)測評分對于剖宮

產(chǎn)產(chǎn)后出血也有很好的評估價(jià)值，能有效預(yù)測產(chǎn)婦的病情，對改善宮縮乏力，預(yù)防產(chǎn)后出血具有重要作用。應(yīng)用產(chǎn)后出血預(yù)測評分表對待產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)測評分，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行普及。

本研究對產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)測評分并對中、高危產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的臨床觀察結(jié)果表明，該方式不僅能夠減少產(chǎn)后出血，而且有效降低產(chǎn)婦的會陰損傷情況。對于減輕會陰的損傷情況，考慮到可能與所采取的認(rèn)知行為干預(yù)中的全程導(dǎo)樂分娩，幫助正確運(yùn)用腹壓和呼吸，對產(chǎn)婦分娩動(dòng)作、方式的指導(dǎo)，加快了產(chǎn)程的進(jìn)展，有利于胎兒的娩出有關(guān)[8]。牽拉乳頭的刺激促進(jìn)內(nèi)源性縮宮素的釋放，可縮短第二三產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量[9]。此外，鈣劑和縮宮素的使用、助娩胎盤、按摩護(hù)理三項(xiàng)措施的應(yīng)用也對降低產(chǎn)后出血大有裨益。鈣劑和宮縮的使用是一種簡單、安全、方便的方法。補(bǔ)充鈣劑可提高子宮對宮縮劑的敏感性[10], 助娩胎盤把被動(dòng)等待胎盤剝離變?yōu)橹鲃?dòng)干預(yù)胎盤剝離，及時(shí)娩出已剝離的胎盤，縮短等待的時(shí)間，有效縮短第三產(chǎn)程[11]。在產(chǎn)婦胎盤娩出后對子宮進(jìn)行按摩，直接刺激子宮肌肉，增強(qiáng)了其興奮性，促進(jìn)宮縮，加快宮內(nèi)淤血、壞死蛻膜組織排除，促進(jìn)子宮復(fù)舊和血液循環(huán)，減少了宮縮痛，達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽、氣血的作用[12]。子宮按摩可以有效幫助產(chǎn)婦緩解緊張情緒，使激素內(nèi)水平保持在良好的水平。

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The effect of predictive grading and nursing intervention on reducing postpartum hemorrhage of natural childbirth

CHEN Chun

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,YunyangCountyMaternityandChild

HealthcareHospital,Chongqing, 404500)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the efficacy of the postpartum hemorrhage predictive grading and nursing intervention on reducing postpartum hemorrhage of natural childbirth. MethodsA total of 200 puerpera with natural childbirth maternal were randomly divided into observation group and control group according to random cases table method. The control group received routine nursing, and the observation group was given nursing intervention for moderate and severe puerpera by predictive grading. Perineal trauma, postpartum bleeding, hospitalization time and nursing satisfaction of two groups were compared. Results Ⅰ degree laceration rate in the observation group was higher than that in the control group, the lateral episiotomy rate was lower than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Postpartum hemorrhage rate in the observation group was lower than that in the control group, the amount of postpartum hemorrhage and the hospitalization time was less than that in the control group, nursing satisfaction was higher than the control group, which showed statistically significant differences (P<0.05). ConclusionPredictive grading can improve the forecasting accuracy of postpartum hemorrhage. Predictive grading combined with nursing intervention can effectively reduce the rate of postpartum hemorrhage and injury of natural childbirth of puerpera.

KEYWORDS:predictive grading; nursing intervention; postpartum hemorrhage; natural childbirth

收稿日期:2014-11-03

中圖分類號:R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)08-094-03DOI: 10.7619/jcmp.201508030