廣州某社區(qū)高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層分析

隋偉靜 劉戊誼 李鄧輝 李玲 彭舟媛 萬(wàn)麗紅

(1.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510089；2.廣州市越秀區(qū)珠光街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510089；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 廣州 510089)

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·調(diào)查報(bào)告·

廣州某社區(qū)高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層分析

隋偉靜1劉戊誼2李鄧輝2李玲3彭舟媛1萬(wàn)麗紅1

(1.中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510089；2.廣州市越秀區(qū)珠光街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510089；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 廣州 510089)

目的 描述廣州某社區(qū)高血壓患者10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及主要危險(xiǎn)因素。方法 整群抽樣某社區(qū)高血壓患者864例，采用一般情況調(diào)查表和修訂后的Framingham腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行分析。 結(jié)果 廣州某社區(qū)58%的高血壓患者的腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)處于中?；蚋呶Ｋ剑耗行阅X卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為低、中、高危的比例是12.8%、11.7%、17.0%，女性則分別是29.2%、12.7%、16.7%。治療后收縮壓水平、吸煙史、年齡、糖尿病史等與10 年卒中風(fēng)險(xiǎn)率存在線(xiàn)性相關(guān)(P<0.05)。不同性別高血壓患者的卒中10 年風(fēng)險(xiǎn)率高、中、低危分布間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 該社區(qū)高血壓患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。在社區(qū)的腦卒中一級(jí)預(yù)防中，應(yīng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行分層管理，積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，尤其要關(guān)注男性患者及血壓控制情況，并對(duì)患者進(jìn)行戒煙教育，以提高預(yù)防效果。

高血壓； 腦卒中； 風(fēng)險(xiǎn)分層； 社區(qū)； 護(hù)理

Hypertension; Stroke; Risk stratification; Community; Nursing

高血壓在全球范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和高死亡率的特征[1]。近年來(lái)高血壓患病率明顯上升，目前我國(guó)高血壓患者約有2億[2]。我國(guó)現(xiàn)有腦卒中病人700多萬(wàn)，隨著人口老齡化的加劇，卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率不斷上升[3]。腦卒中是多重危險(xiǎn)因素相互作用的疾病，而高血壓是腦卒中最重要的可干預(yù)性危險(xiǎn)因素[4]。指南推薦對(duì)高血壓人群中每一例具有卒中危險(xiǎn)因素暴露的個(gè)體進(jìn)行腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[4-5]。本研究旨在評(píng)估并分層分析廣州市某社區(qū)高血壓患者10年腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以期為分級(jí)管理和防控干預(yù)提供依據(jù)和建議,從而有效減少腦卒中的發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用整群抽樣法，選取廣州某社區(qū)所管轄的已經(jīng)建檔的所有高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥35周歲。(2)符合我國(guó)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓患者[2]:靜息狀態(tài)下未服用降壓藥物收縮壓≥18.7 kPa(140 mmHg)和/或舒張壓≥12.0 kPa(90 mmHg)或曾被診斷為原發(fā)性高血壓病現(xiàn)正在接受降壓治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或新發(fā)生缺血性腦卒中、腦出血或其他腦血管事件者。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)量工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 包括患者的性別、年齡、文化程度、吸煙、高血壓病程、體質(zhì)指數(shù)、腹圍、血壓、血糖、甘油三酯、藥物治療方案(利尿劑/鈣拮抗劑/β受體阻滯劑/ACEI/ARB/α受體阻滯劑/其他，可為一種或多種)等。有無(wú)糖尿病、心血管病、左心室肥大和房顫等既往病史，有無(wú)卒中家族史。

1.2.1.2 Framingham腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最早始于1967年。Wolf[6]等于1991年研究開(kāi)發(fā)新的 Framingham 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Framingham Stroke Profile，F(xiàn)SP)。由于血壓受藥物影響較大，1994年D’Agostino[7]等修訂了FSP，并得到廣泛應(yīng)用。修訂后的FSP基于Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，根據(jù)年齡、未治療/治療過(guò)的收縮壓水平(兩者只選其一)、吸煙、糖尿病、心血管病(包括心肌梗死、心絞痛或冠狀動(dòng)脈供血不足、充血性心力衰竭或間歇性跛行等)、房顫、左心室肥大等7項(xiàng)預(yù)測(cè)因子，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)積分，預(yù)測(cè)被調(diào)查者10年發(fā)生腦卒中的概率。預(yù)測(cè)因子均采用Likert 10級(jí)評(píng)分法，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分。各項(xiàng)預(yù)測(cè)因子得分之和為風(fēng)險(xiǎn)積分值。修訂后的FSP以風(fēng)險(xiǎn)積分值與10年卒中發(fā)病概率的對(duì)照表預(yù)測(cè)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：男性風(fēng)險(xiǎn)積分值為1～30分，發(fā)病概率由3%上升至88%；女性風(fēng)險(xiǎn)積分值為1～27分，發(fā)病概率由1%上升至84%。目前，該量表在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用中已顯示較好的預(yù)測(cè)效能[8-9]，據(jù)最新國(guó)內(nèi)研究[10]，男性ROC曲線(xiàn)的AUC值為0.769，女性AUC值為0.731，適合國(guó)人使用。修訂后FSP發(fā)展成熟，應(yīng)用廣泛，并作為指導(dǎo)高危個(gè)體進(jìn)行腦卒中預(yù)防決策的工具得到了指南[4,5]的推薦。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 864例高血壓患者中，男359例(41.55%)，女505例(58.45%)；年齡39～96歲，平均年齡(68.62±11.43)歲；文盲或半文盲44例(5.09%)，小學(xué)192例(22.22%)，初中274例(31.71%),中專(zhuān)或高中288例(33.33%)，大專(zhuān)或本科65例(7.52%)；高血壓病程1～55年，中位數(shù)12年；吸煙106例(12.27%)；有糖尿病既往史44例(5.09%)；有心血管病既往史19例(2.20%)；有高脂血癥既往史25例(2.89%)；有腦卒中家族史11例(1.27%)；身高135～183 cm，平均(161.42±7.25)cm；體質(zhì)量38～158 kg，平均(59.23±9.75)kg；腹圍57～105 cm，平均(78.55±6.14)cm；體質(zhì)指數(shù)13.50～56.00 kg/cm2,平均值(27.56 ±7.67)kg/cm2；藥物治療后收縮壓12.8～27.5 kPa(96～206 mmHg)，平均值(125.37±9.61) mmHg；降壓藥總使用率100%：使用利尿劑16例(1.85%)，鈣拮抗劑371例(42.94%)，β受體阻滯劑47例(5.44%)，ACEI 7例(0.81%)，ARB 511例(59.14%)，α受體阻滯劑2例(0.23%)，其他2例(0.23%)。未達(dá)到降壓目標(biāo)(普通患者18.7/12.0 kPa (140/90 mmHg),60歲以上患者20.0/12.0 kPa (150/90 mmHg)，有糖尿病等合并癥的患者17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)的患者58例(6.71%)。本組患者的高血壓知曉率為100%、藥物使用率為100%、收縮壓控制率為93.29%。

2.2 社區(qū)高血壓患者的腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率 社區(qū)高血壓患者的腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率總體處于中危水平，男性和女性平均都在中危水平；不同性別間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于女性。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)高血壓患者的腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率(n=864)

2.3 社區(qū)高血壓患者的腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分層 社區(qū)高血壓患者的57.99%(501/864)處于腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的中危至高危水平，32.01%(363/864)處于低危水平。其中，男性69.08%(248/359)、女性50.10%(253/505)處于中危至高危水平，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)高血壓患者的腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分層率(n=864)

2.4 社區(qū)高血壓患者的腦卒中危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)積分情況 社區(qū)高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)積分均在2～19分，男性2～18分，女性2～19分；影響患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的最主要因素是年齡，其次是收縮壓，且收縮壓是最主要的可干預(yù)性因素。見(jiàn)表3。

對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素分值與腦卒中10 年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)率的相關(guān)性分析顯示，年齡、吸煙、收縮壓、糖尿病、冠心病均與腦卒中10 年風(fēng)險(xiǎn)率存在線(xiàn)性相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4 。

表3 社區(qū)高血壓患者的腦卒中危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)積分(n=864) 分/%

注：各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)評(píng)分在總危險(xiǎn)評(píng)分中的貢獻(xiàn)[13]=各組危險(xiǎn)因素評(píng)分/該組總危險(xiǎn)評(píng)分×100%。

表4 社區(qū)高血壓患者腦卒中危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)積分與10年腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)概率的相關(guān)性分析 (±s) 分

2.5 腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素的比較 該社區(qū)高血壓患者所暴露的危險(xiǎn)因素包括年齡、治療后的收縮壓水平、吸煙、糖尿病、CVD和CHD，目前未查及房顫和左心室肥大的患者。治療后的SBP和吸煙在不同性別的低危個(gè)體中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。僅吸煙一項(xiàng)在不同性別的中高危個(gè)體中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5～8。

表5 社區(qū)高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 例

表6 不同性別腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)低?；颊呶ｋU(xiǎn)因素的比較 例

*因樣本量較小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用精確計(jì)算法。

表7 不同性別腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)中?；颊呶ｋU(xiǎn)因素的比較 例

*因樣本量較小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用精確計(jì)算法。

表8 不同性別腦卒中10年風(fēng)險(xiǎn)高?；颊呶ｋU(xiǎn)因素的比較 例

*因樣本量較小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用精確計(jì)算法。

3 討論

3.1 對(duì)高血壓患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查十分必要 高血壓是一種常見(jiàn)的成人慢性疾病，其并發(fā)癥有腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎功能衰竭、大動(dòng)脈和周?chē)芗膊〉取ＤX卒中作為一種急性腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率和死亡率高，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示[11]，腦卒中在城市死因順位中位于第一，在農(nóng)村中位于第二。腦卒中是多重危險(xiǎn)因素綜合作用的疾病，危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)性(高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病和血脂異常等)和不可干預(yù)性(年齡、性別、種族和遺傳因素等)兩類(lèi)。72%的腦卒中事件是血壓升高引起，而高血壓作為最重要的可干預(yù)性危險(xiǎn)因素目前尚無(wú)法治愈[12]。因此，腦卒中一級(jí)預(yù)防策略應(yīng)定位于通過(guò)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，社區(qū)進(jìn)行初步篩查，綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層，幫助個(gè)體綜合認(rèn)識(shí)腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，并盡可能減少人群所暴露危險(xiǎn)因素的數(shù)量和種類(lèi)，對(duì)低危、中危、高危的高血壓患者進(jìn)行正確分級(jí)并有效管理，最終有效降低腦卒中的發(fā)生率。

3.2 廣州某社區(qū)高血壓患者半數(shù)以上存在腦卒中中高危險(xiǎn)度 此次調(diào)查的廣州市某社區(qū)全部高血壓患者864例，女性略多于男性，老年人(≥60歲)占大多數(shù)。研究結(jié)果顯示，社區(qū)腦卒中10年總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為8.16%，男性風(fēng)險(xiǎn)高于女性。且中高危風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體共501人(占57.99%)，低危363人(占42.01%)；男性中高危個(gè)體占69.08%(248/359)，女性中高危個(gè)體占50.10%(253/505)。由此可見(jiàn)，該社區(qū)高血壓患者的腦卒中預(yù)防狀況堪憂(yōu)。從某種程度上說(shuō)，防控意識(shí)的薄弱會(huì)助長(zhǎng)腦卒中的高發(fā)態(tài)勢(shì)，這些中高危個(gè)體如果不予以重視，遠(yuǎn)期發(fā)生腦卒中事件的概率極大，且低危個(gè)體也可能發(fā)生腦卒中。腦卒中防控迫在眉睫，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快有效的開(kāi)展腦卒中防控工作。因心電圖非社區(qū)免費(fèi)體檢的必查項(xiàng)目，因此，本研究缺乏患者的房顫及左心房肥大的數(shù)據(jù)，一定程度上低估了患者的腦卒中危險(xiǎn)度，建議政府為社區(qū)患者提供免費(fèi)心電圖等檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中高危人群。

3.3 收縮壓水平和吸煙是需要重點(diǎn)干預(yù)的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素 腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與危險(xiǎn)因素的暴露密切相關(guān)。該社區(qū)高血壓患者所暴露的危險(xiǎn)因素中，年齡、高血壓、吸煙、糖尿病等與腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。除年齡和性別外，可對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。本次研究中在已證實(shí)的相關(guān)危險(xiǎn)因素中，收縮壓水平是最重要的一個(gè)。已有研究[2]證實(shí)，高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在其他危險(xiǎn)因素控制的情況下收縮壓每升高1 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可增加49%。本次調(diào)查的社區(qū)高血壓患者服藥率為100%，控制率為93.29%，高于、潘桂俊[13]報(bào)告的社區(qū)中老年高血壓患者的控制率，但仍有未能有效控制血壓的患者。肥胖、飲食習(xí)慣、高血壓病程和服藥依從性均是影響血壓控制的重要因素，對(duì)于這些方面社區(qū)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)干預(yù)，提高血壓控制率。對(duì)此，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)盡快建立首診測(cè)血壓制度，完善社區(qū)就診居民的疾病信息檔案，并積極建設(shè)高血壓管理示范社區(qū)，為各級(jí)高血壓患者提供治療和隨診；醫(yī)務(wù)人員向患者嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，督促患者每日測(cè)量血壓，倡導(dǎo)健康的生活方式，低脂低鈉飲食并戒酒，定期體育鍛煉控制體重，保持心理平衡，避免精神緊張；社區(qū)加強(qiáng)衛(wèi)生保健的宣傳教育，增加居民對(duì)高血壓病的危害和卒中危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)。

此外，糖尿病和冠心病作為腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且血脂異常與腦卒中發(fā)生也有明顯的相關(guān)性。對(duì)于該社區(qū)合并糖尿病(占5.09%)的患者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)建議嚴(yán)格控制血壓至17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)以下，積極降糖，定期檢測(cè)血糖，必要時(shí)測(cè)量HbA1C或做糖耐量試驗(yàn)，并可在已嚴(yán)格控制血壓血糖的前提下遵醫(yī)囑進(jìn)行降脂治療，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并冠心病(占2.20%)的患者，應(yīng)建議其定期進(jìn)行ECG檢查，積極治療，必要時(shí)抗凝治療預(yù)防房顫。對(duì)于血脂異常(占2.89%)的高血壓患者，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化健康教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，采用高纖維、低脂、低膽固醇飲食，積極體育鍛煉，必要時(shí)遵醫(yī)囑服用降脂藥。

[1] WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2014[R].Geneva:World Health Organization，2015：1-9.

[2] 劉力生.中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011,19(8):701-742.

[3] 詹洪春，何曉.王隴德院士談我國(guó)腦卒中防控現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，22(1):3.

[4] Meschia JF，Bushnell C，Boden-Albala B，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2014，45(12):3754-3832.

[5] Goldstein LB，Bushnell CD，Adams RJ，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2011，42(2):517-584.

[6] Wolf PA，D’Agostino RB，Belanger AJ，et al.Probability of stroke:a risk profile from the Framingham Study[J].Stroke，1991，22(3):312-318.

[7] D’Agostino RB，Wolf PA，Belanger AJ，et al.Stroke risk profile:adjustment for antihypertensive medication.The Framingham Study[J].Stroke，1994，25(1):40-43.

[8] Truelsen T，Lindenstrom E，Boysen G.Comparison of probability of stroke between the Copenhagen City Heart Study and the Framingham Study[J].Stroke，1994，25(4):802-807.

[9] 黃久儀，曹奕豐，郭吉平，等.應(yīng)用改良弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具預(yù)測(cè)中國(guó)人卒中的風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013，10(5):228-232.

[10] 李娜，伍亞舟，易東.基于疾病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的重慶市社區(qū)居民腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(20):2216-2219.

[11] 陳竺.全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：3-7.

[12] Go AS，Bauman MA，Coleman KS，et al.An effective approach to high blood pressure control:a science advisory from the American Heart Association,the American College of Cardiology,and the Centers for Disease Control and Prevention[J].Hypertension，2014，63(4):878-885.

[13] 潘桂俊，宋道平，陳利云，等.不同年齡段社區(qū)高血壓患者血壓控制率影響因素的調(diào)查分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(21):1303-2305.

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金(編號(hào)：A2014211)

隋偉靜，(1990-)，女，本科(碩士在讀)，從事內(nèi)科護(hù)理及護(hù)理管理工作

萬(wàn)麗紅，E-mail:wanlh@mail.sysu.edu.cn

R472

A

1002-6975(2015)21-1984-04

2015-04-24)