慢性腎臟病患者鹽攝入量現(xiàn)狀及影響因素回歸分析

杭州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：20130733Q15

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃(重點(diǎn))項(xiàng)目，編號(hào)：2013Z07

慢性腎臟病患者鹽攝入量現(xiàn)狀及影響因素回歸分析

慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD)是一種癥狀隱匿且病情呈進(jìn)展性的疾病，在全球的發(fā)病率高達(dá)11%左右，并有逐年上升趨勢(shì)，是危害公眾健康的多發(fā)病和常見病[1]。當(dāng)前CKD的臨床治療備受國(guó)際關(guān)注，在加重CKD病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素中有高血壓、蛋白尿、氧化應(yīng)激、高鹽攝入等，其中鹽攝入量是一個(gè)可通過(guò)飲食干預(yù)而改變的潛在危險(xiǎn)因素。國(guó)際上對(duì)鹽與腎病之間關(guān)系的研究越來(lái)越重視，研究表明高鹽攝入不利于腎病治療，而限鹽則可通過(guò)降低血壓、減少尿蛋白、減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和減少腎促硬化因子TGF-β1的產(chǎn)生來(lái)發(fā)揮腎保護(hù)作用[2-4]，大多建議每天鈉攝入低于100 mmol (2 300 mg Na, 6 g NaCl)[5]，然而國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示，腎病患者膳食限鹽情況并不理想[3,6-10]。本研究旨在了解CKD患者的鹽攝入量現(xiàn)狀并分析其影響因素，為促進(jìn)患者安全有效限鹽提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為原發(fā)性腎小球疾??；年齡≥18周歲；病程≥3個(gè)月；在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的患者；自愿參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：水腫；期間應(yīng)用影響尿鈉測(cè)定藥物(如利尿劑或含鈉注射液)；已開始透析治療；有精神疾病或認(rèn)知障礙者。2013年9月至11月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者274例作為研究對(duì)象。

1.2研究工具與方法采用單中心橫斷面調(diào)查研究，收集患者人口學(xué)特征、疾病情況等一般資料，調(diào)研患者鹽攝入量和影響鹽攝入量的因素等，其中鹽攝入量評(píng)估采用24 h尿鈉測(cè)定法。

1.2.1患者一般資料及賦值患者人口學(xué)特征：性別，年齡，體重指數(shù)，職業(yè)，文化程度，婚姻狀況，居住地(所在的市/縣、城市/農(nóng)村)；疾病情況：病程，有無(wú)自覺癥狀(主要指乏力、惡心、納差、腰酸腰痛等)，腎功能主要指估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，24 h尿蛋白，24 h尿肌酐等指標(biāo)。上述資料均從患者住院電子病歷中查詢并記錄(其中24 h尿蛋白、24 h尿肌酐來(lái)源于同1次24 h尿標(biāo)本，留取24 h尿標(biāo)本期間自由飲食，以便較真實(shí)反映患者自身飲食狀況)，有無(wú)自覺癥狀由研究組詢問(wèn)患者并記錄。對(duì)人口學(xué)特征和疾病情況加以賦值見表1。

1.2.2鹽攝入量24 h尿鈉測(cè)定是目前評(píng)估鹽攝入量最常用最可靠的方法，患者24 h尿鈉<100 mmol/d為限鹽理想[5]。在患者入院第2天留取24 h尿標(biāo)本(與24 h尿蛋白、肌酐同一標(biāo)本)，每例患者留取前進(jìn)行留取方法宣教，留取后由專人核對(duì)，確保尿標(biāo)本留取正確，所有標(biāo)本統(tǒng)一送檢。由于鈉的攝入、代謝和排出與人體某些生理功能有關(guān)，因此本研究采用24 h尿肌酐校正來(lái)減少誤差，因?yàn)閭€(gè)體總的24h尿肌酐排泄是相對(duì)恒定的，且不會(huì)受腎功能顯著影響[6-7]，將24 h尿鈉/肌酐<100 mmol/g定義為限鹽理想。

1.2.3患者鹽攝入情況調(diào)查表參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[11-13]，結(jié)合患者特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)患者鹽攝入情況調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷由18個(gè)問(wèn)題組成，內(nèi)容涵蓋限鹽知識(shí)、限鹽意識(shí)、限鹽行為、口味、生活習(xí)慣、家庭支持情況等方面。于患者入院第2天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷由患者自行填寫，如不能自行填寫，則由調(diào)查者不加任何暗示逐條讀出，由患者獨(dú)立做出選擇，調(diào)查者代記錄，調(diào)查過(guò)程中，患者可以表達(dá)問(wèn)題以外的意見和想法。發(fā)放問(wèn)卷274份，回收274份，其中有效問(wèn)卷271份，有效率98.9%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析。影響因素采用單因素分析和多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料見表1。其中24 h尿肌酐為1 157~23 546 μmol/L，平均(7 070.1±3 541.7)μmol/L。

表1　274例患者一般資料

2.2鹽攝入量情況274例患者24 h尿鈉為21.7~322.0 mmol/d，平均(132.5±57.4) mmol/d。24 h尿鈉<100 mmol/d患者71例(占25.9%)，其中<50 mmol/d 患者16例(占5.8%)；24 h尿鈉≥100 mmol/d患者203例(占74.1%)，其中>200 mmol/d患者32例(占11.7%)。經(jīng)尿肌酐校正后，24 h尿鈉/肌酐為11.8~341.7 mmol/g，平均(117.9±49.9)mmol/g。24 h尿鈉/肌酐<100 mmol/g患者107例(占39.1%)，其中<50 mmol/g患者14例(占5.1%)；24 h尿鈉/肌酐≥100 mmol/g患者167例(占60.9%)，其中>200 mmol/g患者18例(占6.6%)。

2.3影響因素分析將患者人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料與24 h尿鈉進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，性別(r=-0.261,P=0.000)、年齡(r=-0.153,P=0.011)、體重指數(shù)(r=0.211,P=0.000)、文化程度(r=0.123,P=0.043)、自覺癥狀(r=0.195,P=0.001)、eGFR(r=0.211,P=0.000)、24 h尿蛋白(r=0.156,P=0.010)與24 h尿鈉相關(guān)，而工作狀況、婚姻狀況、居住地、病程與24 h尿鈉無(wú)相關(guān)。將上述相關(guān)因素作為自變量，24 h尿鈉為因變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，除年齡、文化程度以外，其余指標(biāo)均進(jìn)入了回歸方程，見表2，這些因素共能解釋變異量的17.8%。再將進(jìn)入回歸方程的自變量間24 h尿鈉值進(jìn)行比較，見表3。

表2　274例患者鹽攝入量影響因素多元線性逐步回歸分析

表3　274例患者不同自變量間24 h尿鈉比較

2.4271例患者鹽攝入情況見表4。

表4　271例患者鹽攝入情況

表4(續(xù))

3討論

3.1CKD患者限鹽現(xiàn)狀不理想飲食限鹽是CKD患者臨床治療的一項(xiàng)重要措施，可以減輕腎病發(fā)展至終末期的風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存率，在延緩病情進(jìn)展過(guò)程中具有極其重要的意義。大多營(yíng)養(yǎng)管理指南建議CKD患者鈉攝入小于100 mmol/d，美國(guó)膳食指南則對(duì)其提出了更嚴(yán)格的限鹽目標(biāo)，即小于65 mmol/d(1 495 mg Na,3.8 g NaCl)[14]。有研究對(duì)北京176例CKD患者限鹽干預(yù)前的基線調(diào)查顯示，24 h尿鈉為(149.0±66.4)mmol/d，僅31.8%小于100 mmol/d[3]，而上海一項(xiàng)調(diào)查顯示，199例CKD患者平均鈉鹽排泄為(154.3±77.1) mmol/d，超過(guò)120 mmol/d達(dá)61%[8]。本研究顯示，24 h尿鈉排泄平均為(132.5±57.4) mmol/d [相當(dāng)于NaCl(7.7±3.4)g]，雖低于以上研究，但仍高于限鹽標(biāo)準(zhǔn)，僅1/4患者小于100 mmol/d，以尿肌酐校正后小于100 mmol/g也僅占39.1%，提示研究對(duì)象總體鹽攝入量偏高。

3.2人口學(xué)特征及疾病因素對(duì)鹽攝入量的影響多元線性逐步回歸分析顯示，影響CKD患者鹽攝入量的主要因素有性別、體重指數(shù)、eGFR、24 h尿蛋白、自覺癥狀，共能解釋變異量的17.8%。

3.2.1性別與體重指數(shù)本研究顯示，男性患者鹽攝入量高于女性、體重指數(shù)越高患者鹽攝入越多，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[7-8]。分析原因可能與男性、高體重指數(shù)患者總體食物攝入量較多有關(guān)。此外，有研究認(rèn)為喜食咸的食物是肥胖發(fā)生的可能原因，咸的食物可激發(fā)個(gè)體食欲，使食物攝入增多，增加超重、肥胖發(fā)生率[15]。Navia等[16]研究也證實(shí)，校正能量攝入后，較高的鈉攝入是超重或肥胖發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，這或許是高體重指數(shù)患者鹽攝入較多的另一可能的解釋原因。

3.2.2eGFR本研究顯示，eGFR<30 ml/min和eGFR30~59 ml/min患者尿鈉排泄顯著低于eGFR≥60 ml/min者(P=0.007,P=0.007)，顯示尿鈉排泄與腎功能具有相關(guān)性。Kang等[17]使用24 h尿鈉、平均點(diǎn)尿鈉及24 h飲食回顧評(píng)估305例CKD患者鹽攝入量，3種方法均顯示隨著腎功能減退，其總體鹽攝入量呈顯著下降趨勢(shì)。McQuarrie等[7]的研究也指出，eGFR低的患者尿鈉排泄較低。分析原因一方面可能與腎臟排鈉障礙有關(guān)，腎病患者隨著病情惡化，腎單位進(jìn)行性破壞，以致殘存腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，進(jìn)而發(fā)生代謝紊亂，包括鈉水潴留；另一方面可能與各種因素導(dǎo)致鹽攝入少有關(guān)，如腎病進(jìn)展引起的食欲減退、限鹽依從性提高等。

3.2.324 h尿蛋白本研究顯示，尿蛋白>3.5 g/d患者鹽攝入量明顯高于≤3.5 g/d者(P<0.05)。尿蛋白受多種因素影響，其中鹽攝入量是影響因素之一，長(zhǎng)期的高鹽攝入破壞了腎小球基底膜的選擇性滲透作用,導(dǎo)致蛋白尿加重。大量研究表明，CKD患者限鹽后的尿蛋白較限鹽前顯著減少，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)在不同鹽濃度組別中，低鹽組大鼠較高鹽組尿白蛋白排泄率顯著降低[2-3,18-20]，揭示了鹽攝入與尿蛋白間的一種正相關(guān)，顯示限鹽飲食有一定的降尿蛋白作用。

3.2.4自覺癥狀本研究顯示，199例有腰酸、乏力、惡心等主訴癥狀的患者鹽攝入明顯少于75例無(wú)癥狀的患者，可能與患者出現(xiàn)不適時(shí)，食欲較前減退或預(yù)感疾病嚴(yán)重而依從性提高有關(guān)。

3.3知信行及社會(huì)心理因素對(duì)鹽攝入量的影響患者鹽攝入情況調(diào)查顯示CKD患者飲食限鹽知識(shí)缺乏，雖然92.6%患者知道腎病需要限制鹽攝入，但68.6%并不知道限鹽劑量；缺乏限鹽技巧，76.0%患者表示有限鹽的意愿且平時(shí)會(huì)主動(dòng)采取限鹽措施，但僅8.1%患者用量化方式(如控鹽勺)限鹽，大多數(shù)僅憑主觀感覺；僅11.8%患者購(gòu)買食品時(shí)關(guān)注標(biāo)簽鈉含量，仍有半數(shù)以上的患者喜食腌制品，存在限鹽意愿與行為不一致現(xiàn)象。此外，部分患者由于傳統(tǒng)飲食文化、習(xí)俗及地域因素長(zhǎng)期養(yǎng)成的高鹽飲食習(xí)慣，使口味改變很難，有56.5%患者訴因低鹽飲食享受不到飲食樂(lè)趣，感到整個(gè)生活方式受影響，以致限鹽難以堅(jiān)持。鹽攝入情況調(diào)查的另一維度顯示，79.3%家屬表示贊成并愿意參與低鹽飲食，但真正做到改變自己飲食習(xí)慣的并不多，平時(shí)與患者一起清淡飲食的僅占33.9%，有的患者為了顧及家人口味而放棄了低鹽飲食，一些患者則表示“放鹽少了有時(shí)會(huì)引起家庭矛盾”，而無(wú)法堅(jiān)持限鹽，提示飲食教育時(shí)應(yīng)包括患者家屬，以便理解與支持。在調(diào)查過(guò)程中，還發(fā)現(xiàn)患者的心理因素對(duì)鹽攝入量也有影響，一些患者因害怕病情進(jìn)展而“滴鹽不進(jìn)”；一些患者因病情反復(fù)失去信心而抱“無(wú)所謂”態(tài)度或隨著病情好轉(zhuǎn)而放松致鹽攝入過(guò)多；還有患者因擔(dān)心他人的異樣眼光而放棄限鹽措施(如菜用水漂下)，因此在飲食宣教同時(shí)，還要關(guān)注患者心理變化，給予適當(dāng)心理支持。

參考文獻(xiàn)：

[1] Weiner DE.Public health consequences of chronic kidney disease[J].Clin Pharmacol Ther,2009,86(5):566-569.

[2] 孫魯英,王玉,陳淑芳,等.嚴(yán)格限鹽對(duì)慢性腎小球腎炎患者血壓及尿蛋白的影響[J].中華內(nèi)科雜志,2009,48(12):995-998.

[3] Wang Y,Sun LY,Wang HY,et al.Importance and benefits of dietary sodium restriction in the management of chronic ki chronic kidney disease patients:experience from a single Chinese center[J].Int Urol Nephrol,2012,44(2):549-556.

[4] Hovater MB,Sanders PW.Effect of dietary salt on regulation of TGF-β in the kidney[J].Semin Nephrol,2012,32(3):269-276.

[5] McMahon EJ,Campbell KL,Mudge DW,et al.Achieving salt restriction in chronic kidney disease[J].Int J Nephrol,2012,1-10.

[6] Vegter S,Perna A,Postma MJ,et al.Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD[J].J Am Soc Nephrol,2012,23(1):165-173.

[7] McQuarrie EP,Traynor JP,Taylor AH,et al.Association between urinary sodium,creatinine,albumin,and long-term survival in chronic kidney disease[J].Hypertension,2014,64(1):111-117.

[8] 盧嘉.慢性腎臟病患者鈉鹽攝入的現(xiàn)況調(diào)查[D].上海:復(fù)旦大學(xué),2008.

[9] Kutlugün AA,Arici M,Yildirim T,et al.Daily sodium intake in chronic kidney disease patients during nephrology clinic follow-up:an observational study with 24-hour urine sodium measurement[J].Nephron Clin Pract,2011,118(4):361-366.

[10] Sharma S,McFann K,Chonchol M,et al.Association between dietary sodium and potassium intake with chronic kidney disease in US adults:a cross-sectional study[J].Am J Nephrol,2013,37(6):526-533.

[11] De Brito-Ashurst I,Perry L,Sanders TA,et al.Barriers and facilitators of dietary sodium restriction amongst Bangladeshi chronic kidney disease patients[J].J Hum Nutr Diet,2011,24(1):86-95.

[12] 李棟.張店區(qū)居民低鹽膳食認(rèn)知水平與膳食行為研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2013.

[13] 梁伯衡,周琴,林國(guó)楨,等.居民限鹽控油行為影響因素分析[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,14(3):186-189.

[14] McGuire S. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services,Dietary Guidelines for Americans,2010.7th Edition,Washington,DC:U.S. Government Printing Office,January 2011[J].Adv Nutr,2011,2(3):293-294.

[15] Cocores JA,Gold MS.The Salted Food Addiction Hypothesis may explain overeating and the obesity epidemic[J].Med Hypotheses,2009,73(6):892-899.

[16] Navia B,Aparicio A,Perea JM,et al.Sodium intake may promote weight gain;results of the FANPE study in a representative sample of the adult Spanish population[J].Nutr Hosp,2014,29(6):1283-1289.

[17] Kang SS,Kang EH,Kim SO,et al.Use of mean spot urine sodium concentrations to estimate daily sodium intake in patients with chronic kidney disease[J].Nutrition,2012,28(3):256-261.

[18] McMahon EJ,Bauer JD,Hawley CM,et al.A randomized trial of dietary sodium restriction in CKD[J].J Am Soc Nephrol,2013,24(12):2096-2103.

[19] Varagic J,Ahmad S,Brosnihan KB,et al.Salt-induced renal injury in spontaneously hypertensive rats:effects of nebivolol[J].Am J Nephrol,2010,32(6):557-566.

[20] Bernardi S,Toffoli B,Zennaro C,et al.High-salt diet increases glomerular ACE/ACE2 ratio leading to oxidative stress and kidney damage[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(5):1793-1800.

葉星星1,張紅梅2,常立陽(yáng)2,范汝艷2,徐佳美2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 浙江杭州310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院,浙江杭州310007)

摘要：目的了解慢性腎臟病患者鹽攝入量情況，并分析其影響因素。方法采用單中心橫斷面調(diào)查，使用24 h尿鈉測(cè)定法評(píng)估鹽攝入量。收集患者人口學(xué)特征、疾病情況及鹽攝入量情況，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果共納入274例患者，24 h尿鈉為(132.5±57.4) mmol/d，24 h尿鈉/肌酐為(117.9±49.9) mmol/g。患者性別、估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率、體重指數(shù)、24 h尿蛋白、自覺癥狀與24 h尿鈉有線性回歸關(guān)系，決定系數(shù)R2=0.178?；颊啕}攝入量情況調(diào)查顯示，患者存在限鹽意愿與行為不一致現(xiàn)象，飲食限鹽知識(shí)、限鹽技巧缺乏，口味、飲食習(xí)慣及家庭支持等影響限鹽行為。結(jié)論慢性腎臟病患者鹽攝入量高于指南推薦量，受多種因素影響。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟??；鹽攝入量；影響因素；限鹽doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.04.002

Regression analysis on present situation and influencing factors of salt intake for patients with chronic kidney disease// Ye Xingxing1, Zhang Hongmei2, Chang Liyang2, Fan Ruyan2, Xu Jiamei2// 1.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310053, China; 2.Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou Zhejiang 310007, China

Abstract:ObjectiveTo study the situation of salt intake for patients with chronic kidney disease and analyze its influencing factors. MethodInvestigate by single-center cross-sectional survey and evaluate salt intake by 24h urinary sodium detect. Collect information on patients’ demographic characteristics, disease situation and salt intake. Take single factor and multivariate linear stepwise regression equation on the information. Result24 h urinary sodium is (132.5±57.4) mmol/d and 24 h urinary sodium/creatinine is (117.9±49.9) mmol/g for 274 patients. There is linear regression relationship between patients’ gender, estimated glomerular filtration rate, body mass index, 24 h urinary protein, self-reported symptom and 24 h urinary sodium,R2=0.178. Patients’ salt intake situation shows that there is disaccord between their intention and behavior on salt control, which is related to lack of diet salt control knowledge and skills, taste, eating habits and family support. ConclusionSalt intake of patients with chronic kidney disease is more than recommended, which is related to many factors.

Key words:chronic kidney disease; salt intake; influencing factor; salt control

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)04-0306-05

通信作者：張紅梅，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院

收稿日期：2014-12-04

作者簡(jiǎn)介：葉星星(1989-)，女，本科，碩士在讀，學(xué)生.