從瘀論治乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫驗案

汪超，周蘭，姚詩清，陳莉，孫濤，柳雯

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 蚌埠 233004

從瘀論治乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫驗案

汪超，周蘭，姚詩清，陳莉，孫濤，柳雯

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 蚌埠 233004

乳腺癌；術(shù)后；淋巴水腫；從瘀論治；醫(yī)案

乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫是其最常見的并發(fā)癥之一，由此帶來功能障礙、外觀異常，嚴(yán)重者甚至殘疾［1］。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于水腫、脈痹范疇。術(shù)后放療，放射線為熱毒之極品，最易損氣灼陰耗傷津液，而見陰虛內(nèi)熱表現(xiàn)，辨證以氣陰虧虛為主，氣陰兩虛則氣血運行不暢，合并手臂紅腫熱痛，存在熱毒、瘀血、絡(luò)脈損傷等病理因素。另一方面，中醫(yī)學(xué)認為腫瘤本身為瘀毒互結(jié)而成，手術(shù)損傷脈絡(luò)，由血及氣，更易形成瘀血。古人有“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“久病多瘀”的經(jīng)驗總結(jié)。氣為血帥，氣虛則血滯，氣虛則濕聚，手術(shù)亦耗傷氣血，陰血耗傷則生內(nèi)熱，虛熱灼津煉痰，終致氣血瘀滯，痰濁凝聚，痰濁瘀血阻聚，致上肢腫脹不消。活血化瘀藥具有改善血液循環(huán)障礙及毛細血管通透性，抗病毒和抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和代謝紊亂，調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)機能，消除水腫和滲出等作用。

例1（氣滯血瘀型）：邵某，女，45歲，初診日期：2014年1月10日。主訴：右乳癌術(shù)后1年余。病史：患者2013年10月8日行右乳癌根治術(shù)。病理：右導(dǎo)管浸潤癌。術(shù)后化療2療程，出現(xiàn)右上肢腫脹不適，伴納差、惡心嘔吐等消化道癥狀明顯，全身乏力，白細胞下降明顯，故要求停止化療，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。追問患者，近1年來，月經(jīng)2～3月一次，量少質(zhì)暗，行經(jīng)前乳房脹痛不適，經(jīng)來痛緩。診見：雙眉緊鎖不舒，神疲乏力，惡心，時有嘆氣，情緒低落，郁郁寡歡。右上肢明顯紫暗腫脹，皮色紫暗，麻木不適，按之硬如橡皮。舌質(zhì)暗、舌體胖、苔薄黃，脈細弦。中醫(yī)診斷：乳巖；西醫(yī)診斷：乳腺癌。辨證：氣滯血瘀，脾胃虛弱。治則：行氣利水化瘀，健脾和胃。處方：當(dāng)歸、桑枝、白術(shù)、丹參、茯苓、赤芍、川牛膝、陳皮、桃仁、大黃、澤蘭、八月札、半邊蓮、象貝、郁金各10 g，薏苡仁20 g，地龍6 g，車前子、谷芽、麥芽各15 g。服用20劑。2014年2月7日二診：消化道癥狀減輕，肢體水腫減輕，納香，唯時有頭暈，守原方加枸杞10 g，雞血藤15 g，以補血益腎，繼服30劑。2014年7月5日三診：訴以二診方間斷服用，并完成化療4次，今復(fù)來診，無其他不適，肢體未再出現(xiàn)水腫，囑清淡營養(yǎng)食物為主，繼原方服用15劑。2014年8月5日四診：患者納可，體質(zhì)增強，面色紅潤，精神好，睡眠及便調(diào)，肢體不腫，效不更方，以二診方為基礎(chǔ)隨癥加減，以利長期恢復(fù)。

按：乳腺癌的發(fā)生與情緒有密切關(guān)系。女子乳頭屬肝，乳房屬胃，憂思惱怒則肝脾兩傷，肝失條達而氣火內(nèi)盛，脾傷則運化無權(quán)而濕濁內(nèi)生，以致無形之氣郁與有形之濕濁相互交凝，經(jīng)絡(luò)痞澀，日積月累，結(jié)滯乳中而成本病。手術(shù)傷及脈絡(luò)，更致瘀阻，瘀水互結(jié)，瘀阻不通，則局部腫脹疼痛。觀其病情發(fā)展，是因虛致實，因?qū)嵍?，致虛實夾雜，本虛而標(biāo)實。因此，在辨證論治中應(yīng)分清虛實之主次，辨證邪正盛衰，認真權(quán)衡后立足于扶正祛邪并施，以扶正為主，祛邪為輔的大則，力爭以扶正。本例患者為絕經(jīng)期前后，肝腎不足，沖任失調(diào)，氣滯血凝。手術(shù)、化療乃祛邪之法，邪去正傷，氣血不足，則神疲乏力；脾胃受損，運化無力，則納差，升降失職則惡心嘔吐，故治以行氣利水化瘀，健脾和胃。中藥隨癥加減，長期調(diào)補之，達到正氣復(fù)，正勝邪退之目的。方中以逍遙散為基方，稟肝腎同源，腎主水之理念，以疏肝理氣，活血化瘀，利水消腫。

例2（氣虛血瘀型）：顏某，女，40歲，初診日期：2014年2月17日。主訴：左乳癌術(shù)后2年。病史：患者2年前無意中感左乳刺痛，觸及左側(cè)乳房乳頭上方一約花生米大小的腫塊，質(zhì)硬，活動度尚可，邊界欠清晰，壓之無明顯疼痛，外院B超提示：左乳占位。2012年6月15行左乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后診斷為：左乳腺癌。術(shù)后已行6次化療?，F(xiàn)左上肢腫脹明顯，活動困難，全身乏力，神疲懶言。追問患者，近2年來，月經(jīng)遲發(fā)，量少色淡。診見：神疲懶言，聲低氣短，面色無華。左上肢腫脹，皮色紫暗，皮膚發(fā)涼，外觀如皮囊盛水。舌淡暗、邊有瘀點、苔薄白，脈沉細無力。中醫(yī)診斷：乳巖；西醫(yī)診斷：乳腺癌。辨證：氣虛血瘀水停。治則：益氣活血化瘀，利水消腫。處方：紅花、當(dāng)歸、川芎、鱉甲、絡(luò)石藤、懷牛膝、澤瀉、桑枝各10 g，赤芍、木瓜、絲瓜絡(luò)各15 g，黃芪60 g，薏苡仁30 g。服用15劑。2014年2月7日二診：患者乏力，肢腫減輕，但覺睡眠差，易驚。為氣血虛弱，血不養(yǎng)心，原方加入茯神30 g，酸棗仁15 g，阿膠（烊化）10 g，繼服30劑。2014年4月3日三診：患者精神可，面色紅潤，睡眠改善，體力增強。肢腫明顯消退，活動自如。

按：氣行則血行，氣虛則不能推動血液的運行，故治血瘀時應(yīng)充分兼顧到氣。而氣也可行水液，推動水液下行或排出體外。故在氣虛不足以運血利水而發(fā)生血行、濕濁瘀滯時，需配伍補氣益氣藥。在人體正氣不足的情況下，外來邪氣邪毒的侵襲和內(nèi)在臟腑的蓄毒，氣血運行的失常，臟腑氣血津液功能失調(diào)，氣痰瘀血熱毒郁結(jié)而成積聚，所以《內(nèi)經(jīng)》上說：“壯者氣行則已，怯者著而成病”。宋·重校《圣濟總錄》云：“瘤之為義，留滯而不去也。氣血流行不失其常而形體和平，無或余贅。及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生?！睆娬{(diào)了氣血運行正常的重要性。徐靈胎“疾病之人，若元氣不傷，雖病甚不死；元氣或傷，雖病輕亦死?！痹獨饧凑龤?，這里強調(diào)了疾病整個治療過程都要顧及人體正氣。張潔古也說“養(yǎng)正積自除”，扶正即能祛邪。方中黃芪為君，益氣固表、利水消腫，瘀去而不傷正。余藥則舒筋活絡(luò)、利水消腫，懷牛膝引藥下行，使瘀毒痰飲得以排出，共奏補氣活血化瘀利水之效。

例3（脾腎兩虛夾瘀型）：顏某，女，45歲，初診日期：2014年2月7日。主訴：左乳癌術(shù)后2年。病史：患者2013年9月無意間摸到右乳有一腫塊，約豆粒大小，未予重視，后腫塊逐漸增大，2013年12月入住腫瘤外科，行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示乳浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)后行2次化療?，F(xiàn)患者因右上肢腫脹明顯及無法耐受，中止化療，就診中醫(yī)科。訴腰酸，久坐久立則腰痛，形寒肢冷，大便稀，夜尿頻，四肢乏力。17歲初潮，月經(jīng)量少質(zhì)稀。診見：神疲，少氣懶言，面色萎黃，四肢涼。右上肢腫脹，皮色暗淡。舌淡暗、舌體胖、邊有瘀斑、苔薄白，脈沉細無力。中醫(yī)診斷：乳巖；西醫(yī)診斷：乳腺癌。辨證：脾腎兩虛，血瘀水停。治則：健脾補腎，化瘀行水。處方：牡丹皮、澤瀉、生地黃、熟地黃、淫羊藿、桂枝、山茱萸、桃仁、紅花、川芎各10 g，茯苓、白術(shù)、菟絲子、黨參各15 g，黃芪、山藥各30 g。服用15劑。2014年3月7日二診：患者肢體水腫、乏力、腰痛減輕，但大便不成形，小便頻，原方加扁豆30 g，烏藥20 g，繼服20劑。2014年3月28日三診：諸癥改善，但覺口干，口苦，為肝陰不足，加用白芍20 g，繼服30劑后，癥狀，體征均改善。

按：患者初潮晚于常人，為先天不足，現(xiàn)值六七，為“三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，肝腎更虛?！吨T病源侯論·虛勞四肢逆冷侯》記載“四肢為諸陽之末，得陽氣而溫。而脾腎陽虛則水濕不得運化，積蓄成毒而為上肢腫脹。”方中六味地黃丸滋補腎陰，菟絲子、淫羊藿溫補腎陽，以達陰陽雙補、化氣利水之功。黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾；桂枝辛溫透達，善于溫運陽氣，通達三焦，化痰飲、行水氣。諸藥配伍，共達益氣溫陽，利水消腫之效。

例4（熱毒蘊結(jié)夾瘀型）：陳某，女，44歲，初診日期：2014年3月5日。主訴：右乳癌術(shù)后1年。病史：患者2013年1月無意間摸到右乳有一腫塊，無疼痛感，同年2月入住腫瘤外科，行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理示乳腺腺癌。術(shù)后行6次化療及1次放療。現(xiàn)患者因右上肢腫脹明顯，皮溫升高，特就診中醫(yī)科，尋求中醫(yī)藥治療。訴口黏，口苦，寒熱往來，自覺內(nèi)熱，右上肢發(fā)熱，腫脹，但體溫正常，大便黏膩不爽，溲黃。診見：口干，口苦，右上肢腫脹，皮色紫暗，局部皮溫高于其它部位。舌暗、苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：乳巖；西醫(yī)診斷：乳腺癌。辨證：濕毒內(nèi)蘊，瘀水互結(jié)。治則：清熱解毒，化瘀利水。處方：仙方活命飲合四妙丸加減，服用20劑。2014年3月30日二診，局部腫脹漸消，皮溫下降，口干改善，但覺口苦，為濕熱熏蒸肝膽，原方加郁金10 g，龍膽草5 g，服用15劑。2014年4月20日三診，患者諸癥改善，但溲黃，原方加淡竹葉10 g，繼服20劑后，癥狀消失。

按：中醫(yī)學(xué)認為，腫瘤為病久化瘀化毒而成，再加上放療亦為熱邪，使毒熱深重。手術(shù)本身損傷脈絡(luò)，使脈絡(luò)瘀阻，水液不暢，進而瘀毒濕濁互結(jié)于上肢，形成腫脹，再加上放療，使熱邪更為深重。方中仙方活命飲清熱解毒，活血消腫，前人稱本方為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”，四妙丸清熱利濕，引藥下行，二方合奏，故起良效。

以上各型均將每次藥液留余約200m L湯劑，患者自備適當(dāng)大小毛巾浸透后敷于患側(cè)肢體，通過藥物滲透皮膚，由經(jīng)入臟，起到活血化瘀，利水消腫之效。西醫(yī)學(xué)認為，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是由于腋窩淋巴的清掃切斷了淋巴回流通路，使淋巴液不能充分回流導(dǎo)致水腫，同時也促發(fā)炎性反應(yīng)和部分纖維化。中醫(yī)學(xué)認為其是由于局部經(jīng)脈受阻，氣血運行不暢，水液停滯而致。乳腺為肝經(jīng)所布，乳腺癌的發(fā)生多與肝失疏泄、肝郁氣滯有關(guān)，而乳腺手術(shù)及局部放療同樣也會損傷肝之經(jīng)絡(luò)。肝屬木，喜條達，惡抑郁，而本病日久必郁，必瘀，故需疏肝理氣，活血化瘀，使水隨瘀去。無論何型，均與瘀有關(guān)，故化瘀利水消腫為治療大法，加上局部用藥使藥物直達病所，效果更佳。

［1］畢宏觀，王俊茹，孫立新，等.中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫療效觀察［J］.河北中醫(yī)，2006，28（10）：760.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）06-0323-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.06.147

2014-12-30

汪超（1978-），女，主治醫(yī)師，講師，主要從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作。

周蘭，E-mail：zhoulan3092845@163.com。