卵巢多囊樣改變及多囊卵巢綜合征患者臨床特征研究進(jìn)展

胡仲梅綜述，張明哲，楊 靖，譚曉珊審校

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

卵巢多囊樣改變及多囊卵巢綜合征患者臨床特征研究進(jìn)展

胡仲梅綜述，張明哲，楊 靖，譚曉珊審校

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義563000）

多囊卵巢綜合征； 卵巢多囊樣改變； 高雄激素血癥； 胰島素抵抗； 不孕； 綜述

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種以慢性無(wú)排卵、閉經(jīng)、高雄激素血癥、胰島素升高及卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣鞯木C合癥候群，發(fā)病率為5%～10%，具有遺傳異質(zhì)性、發(fā)病多因性及臨床表現(xiàn)多態(tài)性等特點(diǎn)，是婦女常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，后期多發(fā)生糖脂代謝異常、心腦血管疾病等全身不可逆性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生殖與健康，故早期診斷PCOS、及時(shí)阻斷病情發(fā)展是目前探討的熱點(diǎn)。卵巢多囊樣改變（PCO）是診斷PCOS的指標(biāo)之一，除卵巢形態(tài)學(xué)改變外，無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，也可存在一定程度的內(nèi)分泌及代謝異常，故哈靈俠等[1]認(rèn)為，PCO是健康人群向PCOS轉(zhuǎn)變的一種過(guò)渡狀態(tài)，但二者之間是否存在演變關(guān)系目前尚鮮見報(bào)道。本文將綜述PCO及PCOS患者的臨床特征。

1 PCO

PCO指超聲表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)卵巢中直徑為2～9 mm的卵泡個(gè)數(shù)大于或等于12個(gè)和（或）卵巢體積大于或等于10 mL[2][卵巢體積=0.5×長(zhǎng)徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）]。諸多因素可引起PCO[3-4]，如PCOS、卵巢早衰、甲狀腺功能異常、庫(kù)欣綜合征、口服避孕藥、高泌乳素血癥等影響生殖內(nèi)分泌軸功能的疾病都可能導(dǎo)致卵巢形態(tài)學(xué)改變，其中最常見的病因?yàn)镻COS。20%～30%健康人群也可表現(xiàn)為PCO。單純PCO除卵巢形態(tài)學(xué)改變外，無(wú)臨床癥狀和血生化及激素水平改變。臨床上對(duì)PCO患者實(shí)施輔助生殖治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，其與健康對(duì)照組具有相同的胚胎著床率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率，與PCOS患者相比有明顯差異[5]，可認(rèn)為PCO患者尚無(wú)生殖內(nèi)分泌功能障礙，可能是一種卵巢形態(tài)學(xué)的可逆性改變。另有學(xué)者分析了卵巢間質(zhì)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)[6]，發(fā)現(xiàn)單側(cè)PCO的卵巢損害程度較PCOS輕，其形態(tài)學(xué)改變介于正常卵巢和典型PCOS之間，認(rèn)為PCO是健康人群向PCOS轉(zhuǎn)變的一種過(guò)渡狀態(tài)。薛玉等[7]對(duì)首診單純PCO患者進(jìn)行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)個(gè)別患者數(shù)月后出現(xiàn)了月經(jīng)失調(diào)、多毛及痤瘡等高雄激素癥狀，并符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出PCO可能是PCOS的早期臨床表現(xiàn)，但由于觀察例數(shù)較少，尚需多中心、大樣本臨床前瞻性對(duì)比研究證實(shí)。此外，鄭轉(zhuǎn)梅等[4]對(duì)PCOS與單純PCO患者的血流參數(shù)分析顯示，PCOS組患者子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）明顯高于PCO組，而卵巢間質(zhì)動(dòng)脈RI則相反；臨床上對(duì)PCOS及PCO患者的內(nèi)分泌及代謝指標(biāo)的對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，PCO可存在內(nèi)分泌指標(biāo)的變化，但不及PCOS明顯，表明PCO與PCOS之間存在明顯差異，但是否存在有臨床意義的演變關(guān)系目前尚鮮見報(bào)道，值得臨床重視。

2 PCOS

2.1 病因 PCOS的病因至今仍不清楚，目前尚無(wú)單一因素能夠完全闡釋PCOS的異質(zhì)性，有2種學(xué)說(shuō)支持其發(fā)病基礎(chǔ)：遺傳理論及非遺傳理論[8]。國(guó)內(nèi)多所研究機(jī)構(gòu)組成的研究組通過(guò)全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)了與PCOS有關(guān)的易感位點(diǎn)及多基因片段，這些關(guān)聯(lián)信號(hào)指向PCOS的發(fā)生與高雄激素、促性腺激素、胰島素等相關(guān)基因及慢性炎癥因子基因的異常有關(guān)。研究遺傳因素對(duì)認(rèn)識(shí)PCOS的病理生理和治療有重要意義。而臨床上單卵雙胎患病情況的差異性提示有非遺傳因素的作用，可能包括腎上腺功能初現(xiàn)亢進(jìn)、生殖內(nèi)分泌軸功能異常及包括環(huán)境營(yíng)養(yǎng)因素、精神心理因素及藥物不良影響等在內(nèi)的諸多病因。

2.2 病理生理改變 雄激素升高及胰島素抵抗是PCOS重要的生化特征。正常情況下血液中2/3的雄激素來(lái)源于卵巢間質(zhì)[9]，PCOS患者由于酶的活性改變或數(shù)量異常造成卵巢中類固醇合成障礙，導(dǎo)致雄激素水平升高[10]；而雄激素對(duì)顆粒細(xì)胞有促進(jìn)增殖及抑制凋亡作用[11]，結(jié)合血液中過(guò)高的黃體生成素（LH）能促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞增生及功能亢進(jìn)，使雄激素分泌增多，造成高雄激素血癥；PCOS患者因胰島素通路缺陷而發(fā)生胰島素抵抗，其存在的高胰島素血癥作用于卵巢局部合成途徑而增加雄激素水平[12-14]。各種因素間相互作用形成惡性循環(huán)，促進(jìn)PCOS病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)并早期出現(xiàn)不可逆性并發(fā)癥；也有學(xué)者認(rèn)為高雄激素血癥、胰島素抵抗及高LH之間的確切關(guān)系及內(nèi)在機(jī)制仍待進(jìn)一步探討[15-16]，若能早期阻斷各因素間的協(xié)同作用，可明顯改善病情并提高患者生活質(zhì)量。

2.3 臨床表現(xiàn) PCOS患者典型的內(nèi)分泌改變表現(xiàn)為L(zhǎng)H/促卵泡激素（FSH）＞2～3，雌酮水平明顯升高，總睪酮、游離睪酮或游離睪酮指數(shù)高于正常參考值，有50%的患者還表現(xiàn)為脫氫表雄酮和雄烯二酮升高。由于肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白減少，還可使游離睪酮的生物學(xué)活性增加，從而增強(qiáng)高雄激素血癥在PCOS發(fā)病環(huán)節(jié)中的重要作用。10%～30%的PCOS患者表現(xiàn)為輕、中度的高泌乳素血癥，但PCOS與高泌乳素血癥間的因果關(guān)系一直存在爭(zhēng)論，有待進(jìn)一步研究。血清抗菌勒管激素（AMH）在體外受精-胚胎移植中不受促性腺激素釋放激素的影響，能較好地反映卵巢功能，其水平可作為評(píng)價(jià)PCOS卵泡發(fā)育障礙程度的標(biāo)志物[17]，能反映PCOS病情的嚴(yán)重程度；高濃度的瘦素可阻止機(jī)體雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，造成血清雄激素增加，促進(jìn)PCOS病情進(jìn)展[18]。代謝異常表現(xiàn)為空腹血糖、血脂、胰島素升高及胰島素抵抗等，由各項(xiàng)指標(biāo)異常引起的代謝性疾病不僅使PCOS病情長(zhǎng)期得不到恢復(fù)，還使心腦血管疾病的發(fā)病年齡提前。因此，診斷PCOS的胰島素抵抗，對(duì)判斷病情、評(píng)估代謝綜合征（MS）及擬定有效的治療方案具有重要意義。

由于內(nèi)分泌紊亂及代謝異?？梢餚COS患者出現(xiàn)慢性閉經(jīng)、不孕、不規(guī)則出血、高雄激素血癥及MS等疾病[8]，絕大多數(shù)PCOS患者排卵情況表現(xiàn)為無(wú)排卵，少數(shù)可有稀發(fā)排卵，但多伴黃體功能不足而致早期流產(chǎn)率升高。月經(jīng)紊亂及排卵異常是PCOS患者的主要表現(xiàn)，50%～90%的PCOS患者可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)，除降低育齡期婦女的生殖功能外，長(zhǎng)期受雌激素作用而無(wú)孕激素保護(hù)的子宮內(nèi)膜可能發(fā)生癌變。譚慶玲[19]通過(guò)分析青春期PCOS患者內(nèi)分泌及代謝特征發(fā)現(xiàn)，86%的患者在2年內(nèi)未能建立規(guī)律月經(jīng)，且月經(jīng)不調(diào)持續(xù)存在，同時(shí)PCOS患者的初潮年齡明顯早于健康女性。多數(shù)PCOS患者存在高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，而伴隨雄激素增高的PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、高血壓、血脂代謝紊亂及MS的概率較雄激素正常者明顯增大，更易發(fā)生心血管疾病及子宮內(nèi)膜癌等遠(yuǎn)期不可逆性并發(fā)癥[20]；存在胰島素抵抗的PCOS患者可并發(fā)脂代謝紊亂、代謝性炎癥及代謝缺乏靈活性，進(jìn)一步導(dǎo)致器官功能障礙及心腦血管疾病。胡衛(wèi)紅等[21]研究顯示，PCOS患者中MS、高血糖、高血壓的發(fā)生率分別為31.9%、30.6%、5.6%，肥胖及血脂紊亂的發(fā)生率均為48.3%。Vrbíková等[22]對(duì)PCOS患者的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為肥胖與PCOS關(guān)系最為密切；體質(zhì)量指數(shù)越高的患者，越容易合并高雄激素血癥及胰島素抵抗[23]。PCOS肥胖主要表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪增加[24]，其分泌的瘦素、脂聯(lián)素及白介素-6等細(xì)胞因子不但參與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗，還引起高雄激素血癥[25]，參與形成高雄激素血癥的惡性循環(huán)，加重病情。

此外，PCOS患者易發(fā)生阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征（OSA），是獨(dú)立于肥胖的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，雄激素水平及胰島素抵抗和OSA呈正相關(guān)。有報(bào)道以數(shù)據(jù)建模顯示，持續(xù)氣道正壓通氣治療超體質(zhì)量或輕度肥胖的PCOS患者可獲較好療效。PCOS患者中非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）發(fā)病率為36.62%，肥胖PCOS患者發(fā)生NAFLD的概率（66.07%）明顯高于非肥胖者（17.4%）。楊維軍等[26]認(rèn)為，合并NAFLD的PCOS患者多伴有肥胖、糖脂代謝異常及雄激素水平偏高等異常表現(xiàn)。NAFLD已成為隱源性肝硬化的重要原因之一；早期脂肪肝病變是可逆的，若得到及時(shí)有效的干預(yù)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，否則將出現(xiàn)慢性肝炎甚至向肝纖維化發(fā)展。因此，加強(qiáng)早期病情檢測(cè)及治療，對(duì)延緩或停止肝病進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)肝臟病變有著十分重要的意義[27]。

PCOS患者的超聲改變除PCO外，典型表現(xiàn)還包括：?jiǎn)?雙側(cè)卵巢體積及髓質(zhì)面積（S）增大、回聲增強(qiáng)、血流信號(hào)豐富、包膜增厚、回聲增強(qiáng)等。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為卵巢間質(zhì)血流較健康對(duì)照組增加，具有高速低阻抗波形的頻譜特征[28]；PCOS患者的卵泡數(shù)、S、S/卵巢總面積（A）明顯增大[29]。Battaglia[30]認(rèn)為，檢測(cè)卵巢間質(zhì)與總面積比值（S/T）并結(jié)合臨床表現(xiàn)是診斷PCOS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Fulghesu等[31]認(rèn)為，S/T比值大于0.34時(shí)，診斷PCOS的靈敏度和特異度為100%。超聲檢查具有痛苦小、簡(jiǎn)便可靠等特點(diǎn)，可作為篩查PCOS有效措施之一，若發(fā)現(xiàn)卵巢形態(tài)學(xué)改變，可檢測(cè)血液內(nèi)分泌及代謝指標(biāo)，結(jié)合病史可及早發(fā)現(xiàn)并處理PCOS，明顯改善預(yù)后。

2.4 診斷 診斷PCOS目前多推薦采用鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)[32]，但由于遺傳、環(huán)境、種族因素的影響以及東西方婦女存在的差異，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)國(guó)人的患病特征制定了中國(guó)PCOS診斷專家共識(shí)[33]，推薦采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，并細(xì)化了相應(yīng)準(zhǔn)則。由于目前的檢測(cè)方法對(duì)女性低血清雄激素水平不敏感，有學(xué)者提出脫氫表雄酮與硫酸脫氫表雄酮是檢測(cè)高雄激素血癥的敏感指標(biāo)，而游離睪酮指數(shù)（FTI=總睪酮/性激素結(jié)合球蛋白×100%）是評(píng)價(jià)雄激素增高更適合的指標(biāo)[34]。通過(guò)提高雄激素檢測(cè)的敏感性，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及彩色多普勒超聲檢查，可早期診斷及治療，使廣大育齡婦女從中受益。

3 小結(jié)與展望

PCOS病因復(fù)雜，病理生理改變多樣，其功能紊亂遠(yuǎn)超過(guò)生殖軸，多數(shù)患者明確診斷時(shí)已并發(fā)全身不可逆性并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了育齡婦女的生活質(zhì)量。因此，研究和認(rèn)識(shí)PCOS的病理生理改變及臨床特征，提高診斷意識(shí)，對(duì)預(yù)防疾病具有重要意義。PCO除表現(xiàn)為多囊卵巢外，血激素水平可能已發(fā)生變化，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及PCOS變化明顯，二者間是否存在關(guān)聯(lián)需做進(jìn)一步研究；經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)PCO并追蹤其臨床轉(zhuǎn)歸同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)有助于發(fā)現(xiàn)PCOS病程演變過(guò)程，甚至早期診斷PCOS，為早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.023

：A

：1009-5519（2015）06-0865-03

2014-12-26）

胡仲梅（1989-），女，貴州遵義人，在讀碩士研究生，主要從事婦科臨床研究；E-mail：1139179189@qq.com。

譚曉珊（E-mail：oootxs@163.com）。