子宮腺肌病聯(lián)合治療進展

樂 儒綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室，重慶400016）

子宮腺肌病聯(lián)合治療進展

樂 儒綜述，彭 松審校

（重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院/省部共建國家重點實驗室培育基地/重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室/重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室，重慶400016）

子宮腺肌??； 綜合療法； 子宮內膜異位癥； 綜述

子宮腺肌病是一種子宮內膜腺體及間質細胞向子宮肌層良性浸潤性疾病，好發(fā)于育齡期女性，普遍認為其發(fā)生與高雌孕激素水平及子宮內膜基底層損傷相關[1]。子宮腺肌病主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)量增多及不孕。經(jīng)陰道超聲是初步篩查的理想方法[2]，磁共振成像（MRI）是國內外公認無創(chuàng)檢查子宮腺肌病的“金標準”。有研究表明，其敏感性約為94.5%，特異性為100%[3]。

子宮腺肌病的治療方法中公認有效的是子宮切除，但子宮切除后因性激素靶器官缺失，導致一系列生理及心理變化，使患者生活質量下降。劉曉鵬等[4]報道，子宮切除后會導致生育功能喪失、圍絕經(jīng)期癥狀提前、盆底功能障礙等，嚴重影響患者心理及身體健康。所以子宮切除術適用于無生育要求、病變廣泛而保守治療無效的患者。目前，臨床上主要采用保留子宮的治療方法[5]，主要包括病灶切除、超聲消融、介入治療、射頻消融及藥物治療等。雖然各種治療方式均能取得一定療效，但均有一定的局限性，如手術治療創(chuàng)傷較大，超聲消融血供豐富病灶其療效不確定，藥物治療容易反彈及出現(xiàn)不良反應等，同時，各種保守治療方法均有治療后復發(fā)的可能。面對上述情況，聯(lián)合治療以其療效顯著、不良反應小受到廣泛關注?，F(xiàn)對聯(lián)合治療綜述如下。

1 聯(lián)合手術治療

子宮腺肌病病灶切除術主要適用于病變局限、有生育需求的年輕患者。子宮動脈阻斷術可減少子宮血供[6-7]，從而使腺肌病灶萎縮，減小子宮體積，緩解痛經(jīng)癥狀，但單純行子宮動脈阻斷術療效不如子宮動脈栓塞術[8]。近年來研究表明，腹腔鏡下腺肌病灶切除術聯(lián)合子宮動脈阻斷術的臨床效果優(yōu)于單純病灶切除術[9]。成九梅等[9]對98例經(jīng)腹腔鏡下腺肌病灶切除術聯(lián)合子宮動脈阻斷術患者平均隨訪（26.3±8.6）個月后證實，患者術后經(jīng)量均顯著減少，貧血及痛經(jīng)癥狀明顯改善，子宮體積較術前明顯縮??；CA125水平顯著下降。但由于子宮動脈上行支為卵巢提供部分血供，可能會導致卵巢功能下降，影響生育功能；并且術后子宮側支循環(huán)容易重建，子宮血供逐漸恢復，其遠期療效還有待進一步研究。

彭存旭等[10]將80例子宮腺肌病患者隨機分為兩組，觀察組38例行腺肌病灶切除術、子宮動脈阻斷術聯(lián)合子宮神經(jīng)去除術，對照組42例行腹腔鏡腺肌病灶切除術，術后兩組患者36個月痛經(jīng)緩解率分別為90.9%及69.4%，復發(fā)率分別為9.1%及30.6%。盆腔去神經(jīng)支配術后可能出現(xiàn)副交感神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為腹瀉、便秘、泌尿系統(tǒng)癥狀、陰道干燥、性交不快或極度興奮等不良反應，無需特殊處理或經(jīng)用藥后均可明顯改善[11]。但采用子宮動脈阻斷術聯(lián)合腺肌病灶切除術治療子宮腺肌病已能取得較滿意治療效果，再次擴大手術后療效是否明顯提高還有待進一步對比研究。

2 手術聯(lián)合藥物治療

2.1 病灶切除術聯(lián)合左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)皮下埋植

左炔諾孕酮可以使宮頸黏液黏稠，明顯抑制子宮內膜生長，從而抑制性腺軸，導致雌孕激素水平降低，緩解痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀[12]，但不能明顯縮小子宮體積[13]。趙彩霞等[14]通過對210例經(jīng)病灶切除術聯(lián)合左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)皮下埋植治療患者與單純行病灶切除術患者的對照研究得出：經(jīng)病灶切除術聯(lián)合LNG-IUS皮下埋植治療對緩解患者痛經(jīng)、經(jīng)量增多等癥狀及縮小子宮體積、減少復發(fā)率等明顯優(yōu)于單純行病灶切除術，同時還適用于有生育需求的年輕患者，并且其成本較左炔諾孕酮宮內節(jié)育器（LNG-IUS）及口服促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）更低，手術簡單，遠期療效肯定。

2.2 病灶切除術聯(lián)合GnRH-a GnRH-a為人工合成的促性腺激素釋放激素的結構類似物，其主要通過長期應用消耗下丘腦-垂體系統(tǒng)的促性腺激素釋放激素受體達到降調作用，降低垂體釋放黃體生成激素（LH）及卵泡刺激素（FSH），從而顯著降低卵巢分泌的激素，造成體內低雌激素狀態(tài)，起到暫時性閉經(jīng)的作用。

朱軍義[15]的研究表明，采用單純病灶切除術的患者，其痛經(jīng)緩解率及經(jīng)量減少率分別為47.5%及57.5%，而病灶切除術聯(lián)合GnRH-a的患者痛經(jīng)緩解率及經(jīng)量減少率分別為100.0%及87.5%，后者明顯優(yōu)于單純病灶切除術。并且2種治療方式2年復發(fā)率分別為40.0%及12.5%。另外，目前臨床上對病灶較大的患者術前使用GnRH-a類藥物3個月，可以明顯縮小病灶，減輕子宮充血，對手術有利[16]。

2.3 內膜電切術聯(lián)合LNG-IUS 子宮內膜電切術通過熱效應破壞內膜的功能層、基底層及部分淺肌層，使病灶組織的雌激素受體及神經(jīng)失活，同時減少病灶局部組織張力，達到治療的目的。特別是術后宮腔內安放LNGIUS，可使閉經(jīng)率達90%以上[17]，同時解決安置LNG-IUS后引起的陰道不規(guī)則流血，適用于年齡較大，無生育需求的患者。

3 高強度聚焦超聲（HIFU）聯(lián)合藥物治療

HIFU即超聲消融，為近年來新興的一種非侵入性、三維適行的治療方法。其原理為高能超聲透過皮膚聚焦于體內病灶，主要通過熱效應使焦點位置產(chǎn)生瞬間高溫，使靶區(qū)組織產(chǎn)生不可逆性凝固性壞死，壞死病灶逐漸吸收、縮小，從而達到治療目的。目前已廣泛應用于治療子宮腺肌病[18]。張昕等[19]回顧性分析了經(jīng)HIFU的子宮腺肌病患者111例，具有完整資料的103例中局限型67例，彌漫型36例，兩組在年齡、子宮大小及消融率方面無明顯差異的情況下，術后1年痛經(jīng)癥狀緩解的臨床有效率分別為89.7%及78.1%，經(jīng)量過多的臨床緩解率分別為90.7%及88.0%。說明HIFU可以在一定程度上起到改善子宮環(huán)境、幫助懷孕的作用。羅爽等[20]對38例有生育需求的子宮腺肌病患者采用HIFU，結果15例成功妊娠，7例足月分娩（陰道分娩4例，剖宮產(chǎn)3例），妊娠期無先兆子宮破裂或子宮破裂發(fā)生。而對于腺肌病病灶血供豐富或因患者術中耐受差而不能達到有效消融率的患者，雖然臨床癥狀可能緩解不明顯，但因其部分病灶出現(xiàn)凝固性壞死，術后子宮體積有所縮小，宮腔形態(tài)改善，此時聯(lián)合LNG-IUS治療有其臨床意義，但目前相關方面的報道較少，其有效性有待進一步研究。

4 物理治療聯(lián)合藥物治療

4.1 動脈栓塞術聯(lián)合LNG-IUS LNG-IUS經(jīng)證實為一種治療子宮腺肌病的有效方法[21]，其通過宮腔內局部緩慢地釋放左炔諾孕酮引起子宮內膜蛻膜樣變、上皮萎縮及血管改變，從而減少月經(jīng)，緩解痛經(jīng)癥狀[22]。

武繼平等[23]回顧性分析了86例子宮腺肌病，其中24例行子宮動脈栓塞術聯(lián)合LNG-IUS治療，32例宮腔放置LNG-IUS，30例口服達那唑治療，隨訪治療后3、6、12個月患者痛經(jīng)緩解情況、月經(jīng)周期和量的變化及子宮大小變化，結論如下：子宮動脈栓塞術聯(lián)合LNG-IUS治療效果優(yōu)于單純口服達那唑或宮腔放置LNG-IUS，但該組大部分患者術后均出現(xiàn)不同程度下腹脹痛，并放射至會陰及腰骶部，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)對癥處理后癥狀均消失，故其安全性還有待進一步觀察，且其遠期療效尚缺乏足夠證據(jù)，需進一步隨訪。

4.2 射頻消融聯(lián)合米非司酮 超聲引導下射頻消融是一種利用高頻電磁波在病變組織內導致凝固性壞死，阻斷病變組織的血供，達到減輕或緩解臨床癥狀，保全子宮的微創(chuàng)治療方法。毛卉等[24]研究顯示，單純射頻消融治療緩解痛經(jīng)癥狀的有效率為76.9%，而超聲引導下射頻消融聯(lián)合米非司酮治療緩解痛經(jīng)癥狀的有效率為94.1%，并且子宮體積縮小程度及經(jīng)量減少情況均顯著優(yōu)于單純射頻消融術。

5 聯(lián)合藥物治療

5.1 LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a 鄭崢等[25]對12例宮腔深度超過11 cm的大腺肌病患者予以皮下注射亮丙瑞林3.6 mg，4周1次，當宮腔深度縮小至小于10 cm以下時，宮腔內再放置LNG-IUS，隨訪發(fā)現(xiàn)此治療方式可明顯減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)癥狀，同時子宮體積較治療前有所縮小。此研究也證實，LNG-IUS一次放置可持續(xù)作用5年，可以改善長期使用GnRH-a帶來的骨痛及低雌激素所致的癥狀，但其遠期療效還有待進一步追蹤觀察。

5.2 LNG-IUS聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片 LNG-IUS不穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮，使子宮腔局部藥物增高，導致子宮內膜脆性增高，單純高濃度孕激素導致宮內膜不完全同步剝脫，引起早期陰道不規(guī)則出血及月經(jīng)間期不規(guī)則出血。鄒黨華等[26]研究表明，放置LNG-IUS初期同時加服用屈螺酮炔雌醇片，可以解除子宮內膜不完全同步增生與分泌，有效控制痛經(jīng)癥狀，并且明顯減少陰道不規(guī)則流血概率，同時對肝腎功能不產(chǎn)生明顯影響，是一種較安全、有效的方法。

5.3 LNG-IUS聯(lián)合診斷性刮宮及口服米非司酮治療趙倩等[27]研究表明，通過診斷性刮宮、口服米非司酮或二者聯(lián)用均可預防LNG-IUS應用后的陰道不規(guī)則流血，特別是三者聯(lián)用效果最好，但治療操作相對復雜，醫(yī)療費用也相應增加，同時因樣本量少，結果誤差可能較大。

6 中西醫(yī)結合治療

近年來，中藥治療子宮腺肌病以其療效顯著、無明顯不良反應受到重視，特別是中西醫(yī)聯(lián)合治療[28]使療效明顯提高，同時最大限度地減少了西藥產(chǎn)生的不良反應。

蘇玲[29]研究表明，口服米非司酮聯(lián)合中藥灌腸療效優(yōu)于單純口服米非司酮組，其有效率分別為91.43%及82.85%，復發(fā)率分別為37.14%及62.85%。姜慧君等[30]研究表明，消異湯聯(lián)合低劑量達那唑可以起到與常規(guī)劑量達那唑相同的作用，并能減輕達那唑引起的不良反應，保護肝臟功能，但其遠期療效還有待進一步隨訪證實。

此外，米非司酮聯(lián)合桂枝茯苓膠囊[31]，孕三烯酮膠囊聯(lián)合痛經(jīng)1號方[32]，安宮黃體酮、甲基睪丸素片聯(lián)合丹莪婦康煎膏[33]等均能起到縮小子宮體積、緩解痛經(jīng)癥狀的作用，且較其單獨服用西藥組療效顯著。

7 小 結

子宮腺肌病雖為婦科良性疾病，但其癥狀嚴重影響患者的身心健康，給其生活、工作等帶來諸多不便，對于無腹腔內子宮內膜異位的患者，其根治方法為子宮切除術，但子宮切除術后患者生活質量及健康狀態(tài)明顯下降。目前臨床上均以保守治療為主，非藥物治療包括病灶切除、動脈栓塞及HIFU，藥物以LNG-IUS、GnRH-a及孕激素受體拮抗劑等為主。近年來，采用聯(lián)合治療的方法不僅提高了治療效果，同時降低了不良反應的發(fā)生率，明顯提高了患者的生活質量。

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彭松（E-mail：cqps2008@yahoo.cn）。