兒童室性早搏的治療及預(yù)后

王 霞綜述，余更生審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400014）

兒童室性早搏的治療及預(yù)后

王 霞綜述，余更生審校

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400014）

兒童；室性早搏復(fù)合征；治療；預(yù)后；綜述

室性早搏是兒童常見的心律失常，指竇房結(jié)的沖動未達到心室，希氏束分叉以下的異位起搏點提前產(chǎn)生的心室激動，臨床癥狀或輕或重，輕者可無不適，僅于體檢時發(fā)現(xiàn)，也可因心悸、胸悶、氣促等表現(xiàn)影響患兒生活質(zhì)量，嚴重時可發(fā)生惡性心律失常、心搏驟停等危及生命?？梢娪跓o明顯器質(zhì)性心臟病的健康兒童、心肌炎、先天性心臟病或其他心臟病患兒，并且室性早搏發(fā)生率隨年齡增長而增加，其治療及預(yù)后是廣泛關(guān)注的問題。

1 室性早搏的分類

兒科臨床上為便于指導(dǎo)治療，常將室性早搏分為功能性和器質(zhì)性2種。功能性早搏多由自主神經(jīng)功能失調(diào)、環(huán)境精神因素、心內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育缺陷如左心室假腱索、電解質(zhì)紊亂等所致，其特點如下：（1）無器質(zhì)性心臟病，不引起血流動力學(xué)紊亂，預(yù)后良好，數(shù)月或數(shù)年內(nèi)可逐漸減少或消失；（2）為單源周期性；（3）QT間期正常；（4）心率變異性好；（5）運動后常減少或消失。器質(zhì)性早搏受神經(jīng)精神因素的影響較小，與各種生理狀態(tài)的改變無明顯相關(guān)性，多是由于心室肌本身受缺血、炎癥等損傷致使心室肌某一點或區(qū)域的興奮性增強，從而形成異位節(jié)律點或引起折返激動，其特點如下：（1）多源頻發(fā)，無明顯周期性變化，常成對出現(xiàn)，聯(lián)律間期短；（2）可發(fā)展為惡性心律失常，預(yù)后不好；（3）運動后增多；（4）QT間期延長或R on T型室性早搏；（5）心率變異性減低[1]；（6）有相關(guān)器質(zhì)性心臟病，可影響血流動力學(xué)。

2 兒童室性早搏的治療

2.1 治療的原則 無論何種早搏，有特定病因或誘因的在去除病因、誘因后早搏?？上?，而不用盲目使用抗心律失常藥物（AAD）。室性早搏是否需要治療及如何選擇藥物，由室性早搏危險程度的高低決定，危險程度越高越要積極治療。室性早搏危險程度由心臟原發(fā)病的輕重、是否影響血流動力學(xué)障礙、發(fā)展成惡性心律失常的可能性三者共同決定。錢永如[2]主張：（1）必須治療，惡性的心律失常；（2）可藥物治療，復(fù)雜室早或頻發(fā)的功能性早搏導(dǎo)致心排出量改變，自覺癥狀嚴重或有發(fā)展成惡性心律失常可能時，應(yīng)考慮藥物治療；（3）不主張藥物治療，無心排出量受損，無器質(zhì)性心臟病的室性早搏；（4）不需藥物治療，無癥狀良性早搏或左心室假腱索所致早搏。

2.2 藥物選擇 用于室性早搏治療的藥物多種多樣，主要有Ⅰ～Ⅲ類AAD，目前臨床上常用的主要有普羅帕酮、美托洛爾、胺碘酮等及聯(lián)合應(yīng)用各類中藥，現(xiàn)將各類藥物分述如下。

2.2.1 普羅帕酮 屬Ⅰc類廣譜AAD，能較強地抑制鈉通道，具有較強的細胞膜穩(wěn)定作用，抑制心肌的自律性，延長竇房結(jié)以下的不應(yīng)期，減慢旁道及房室結(jié)的傳導(dǎo)，還有輕度鈣離子拮抗和β受體阻斷劑的作用，適用于室上性和室性早搏，是治療早搏的一種高效藥物，主要用于心功能和心臟結(jié)構(gòu)正常者的心律失常[3]，因其有較嚴重的致心律失常作用一般不用于心肌梗死、心力衰竭和肥厚心肌患者，推薦劑量和用法：5 mg/（kg·d），每天口服3～ 4次[4]。喬莉娜等[5]通過普羅帕酮對比美托洛爾治療病毒性心肌炎致早搏，結(jié)果提示普羅帕酮的起效時間短于美托洛爾，顯效率、總有效率均高于美托洛爾，部分美托洛爾治療無效病例換用普羅帕酮后有效，說明普羅帕酮抗心律失常的作用強于美托洛爾。但是普羅帕酮易出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)如房室傳導(dǎo)阻滯、減少心輸出量、負性肌力等，臨床不建議大劑量使用，本臨床研究中不良反應(yīng)達14.29%，但及時調(diào)整劑量后不良反應(yīng)可消失。劉強[6]采用普羅帕酮聯(lián)合美托洛爾治療小兒心律失常，治療后總有效率達91.7%，顯著高于單用普羅帕酮組，兩組不良反應(yīng)比較無明顯差異，提示聯(lián)合用藥發(fā)揮協(xié)同作用，療效更高，用量減小，不良反應(yīng)少，安全可靠。

2.2.2 β受體阻滯劑 屬Ⅱ類AAD，心律失常抑制試驗肯定了β受體阻滯劑在抗心律失常中的重要作用。美國、歐洲心臟病學(xué)會等認為β受體阻滯劑是AAD治療中的一線用藥，能有效抑制室性早搏和室性心律失常[7]。以美托洛爾為例，美托洛爾為選擇性的β1受體阻滯劑，通過競爭性抑制兒茶酚胺與β腎上腺素受體的位點從而減弱交感神經(jīng)對心臟電活動的影響，降低異位起搏點的自律性，減慢竇性心率、傳導(dǎo)速度；同時能延長非起搏點的有效不應(yīng)期和動作電位時程。美托洛爾適用于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常，其對日間交感神經(jīng)為主的最高心率的影響較對夜間迷走神經(jīng)為主的最低心率影響大[8]，推薦劑量和用法：0.5～3.0 mg/（kg·d），每天口服2～3次，從小劑量開始每周遞增[4]。Chen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾對心律失常的發(fā)生有保護作用，可減少24 h睡眠剝奪的健康人發(fā)生早搏的頻率，這可能與交感神經(jīng)活性被抑制從而迷走神經(jīng)張力相對增高相關(guān)。心率變異性是測量自主神經(jīng)活動性的一個量化指標，快心率與交感興奮相關(guān)，而慢心率與迷走神經(jīng)張力增加有關(guān)，He等[9]根據(jù)室性早搏的發(fā)生與心率之間的相關(guān)性將室性早搏患者分為慢心率依賴組和快心率依賴組，而美托洛爾對快心率依賴組的抑制作用高于慢心率依賴組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步證實美托洛爾適用于與交感神經(jīng)相關(guān)的室性早搏。

觸發(fā)活動、異常的自律性及折返活動是目前公認的心律失常機制。觸發(fā)活動包括早后除極（EAD）和晚后除極（DAD）。余更生等[10]證明美托洛爾可以明顯降低EAD的振幅，Myles等[11]證實了DAD可被β受體阻斷劑抑制；異常自律性形成與Ca2+內(nèi)流增加有關(guān)，而美托洛爾可改變Ca2+通道的空間構(gòu)象阻斷鈣離子的內(nèi)流，從而抑制異常自律性的產(chǎn)生。這些實驗研究均為美托洛爾治療室性早搏提供了依據(jù)。

2.2.3 胺碘酮 屬于Ⅲ類AAD，是目前最有效和可能最安全的廣譜AAD[12]，兼有Ⅰ～Ⅳ類AAD的電生理作用[13-14]，其作用機制為直接延長動作電位時程、復(fù)極時間及不應(yīng)期，抑制竇房結(jié)及房室結(jié)的4相自動除極，輕度阻斷鈉通道，可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流，阻斷L型鈣通道，能非競爭性抑制α和β受體，并有一定的抗心肌缺血和擴血管作用，還有抗交感神經(jīng)，降低心肌興奮性，對異位節(jié)律點的自律性有較強抑制作用。推薦劑量和用法：10～15 mg/（kg·d），每天3次，2周后減量至5 mg/（kg·d），每天3～4次[4]。胺碘酮能顯著降低心室顫動和室性早搏的發(fā)生率，改善心功能，特別適用于快速室性早搏、頻發(fā)室性早搏。國際心肺復(fù)蘇指南規(guī)定胺碘酮應(yīng)作為心功能不全合并室性早搏的首選藥物。但該藥的不良反應(yīng)包括各種類型的心律失常，以減慢心率常見，也有心外不良反應(yīng)如肺間質(zhì)纖維化，碘的過量攝入致甲狀腺功能異常等，不良反應(yīng)與劑量大小及用藥時間長短成正比[15]。魯體國[16]通過胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療難治性頻發(fā)室性早搏的研究得出，聯(lián)合用藥療效明顯優(yōu)于單用胺碘酮或美托洛爾。吳農(nóng)田等[17]通過胺碘酮與美托洛爾聯(lián)合用藥治療56例室性早搏及對心率變異性的分析，結(jié)果提示聯(lián)合用藥能明顯提高心率變異性，糾正心臟自主神經(jīng)的失衡狀態(tài)；并可使胺碘酮及美托洛爾的用量減少，降低藥物不良反應(yīng)；且小劑量美托洛爾能使心臟受體上調(diào)，恢復(fù)心臟對受體興奮性的敏感性，對心功能不全患兒的心臟起保護作用[18]。王輝等[19]通過對胺碘酮合用普萘洛爾治療室性早搏后對QT間期、QT離散度的分析也證實了聯(lián)合用藥是安全有效的。

2.2.4 中藥 治療室性早搏的中藥多種多樣，常見的中成藥為參松養(yǎng)心膠囊、麝香保心丸、穩(wěn)心顆粒等。穩(wěn)心顆粒在增加心肌細胞膜鉀外流同時抑制過度的鈉內(nèi)流，具有膜抑制及延長動作電位作用，能有效抑制折返激動，達到治療抗室性早搏的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療室性早搏既可以提高臨床療效，又能夠減少和降低藥物的不良反應(yīng)[20]。鄭道國等[21]通過美托洛爾單用及聯(lián)合穩(wěn)心顆粒各治療室性早搏112例結(jié)果提示聯(lián)合用藥治療室性早搏尤其是功能性室性早搏療效顯著。彭建林[22]使用美托洛爾單用及聯(lián)合參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏94例結(jié)果提示治療組總有效率為93.62%，對照組總有效率為70.21%，觀察組T波峰末間期和其離散度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示聯(lián)合用藥可明顯提高治療效果，增加心室肌的穩(wěn)定性。其余中藥還有湯劑如炙甘草湯、黃連溫膽湯、消博靈湯、益氣養(yǎng)陰定悸湯等，針劑如葛根素、參麥注射液、川芎嗪注射液與復(fù)方丹參注射液等[20]。

2.3 射頻消融術(shù)（RFCA） 長期的頻發(fā)室性早搏（PVC）可引起左心室功能改變[23]，甚至引起心肌病樣改變[24]，AAD無法根治心律失常，長期AAD維持治療有效性差，藥物不良反應(yīng)大，當前不推薦使用AAD治療PVC所致的心肌樣改變。RFCA是治療心律失常的另一策略[3]，研究表明RFCA可有效根治PVC。有幾種特殊的室性早搏如來源于右心室流出道或左心室間隔部位的室性早搏，其臨床意義基本等同于特發(fā)性室性心動過速，RFCA是該類早搏的根治辦法。越來越多的臨床研究證實，PVC導(dǎo)致的心肌病樣改變經(jīng)RFCA治療后，PVC消失或顯著減少，心臟結(jié)構(gòu)和功能逆轉(zhuǎn)[24]。2009年波蘭研究入選22例無器質(zhì)性心臟病的PVC患者，RFCA術(shù)后隨訪6個月，術(shù)后心功能明顯改善，活動耐量顯著增高。Wijnmaalen等[24]報道34例無器質(zhì)性心臟病的室性早搏患者，RFCA后平均隨訪13個月，左室縱向、橫向變形明顯改善。

3 室性早搏的預(yù)后

兒童室性早搏絕大多數(shù)都是良性的，無器質(zhì)性心臟病或電解質(zhì)紊亂等病理基礎(chǔ)，心臟大小和心功能正常，不伴有其他心電圖改變，運動試驗陰性，即時室性早搏頻發(fā)，都可以診斷良性室性早搏，可給予隨訪觀察，數(shù)月或數(shù)年后大部分可自行消失，即使早搏不消失，也極少發(fā)生危險性心律失常，且長期的室性早搏對心臟發(fā)育無明顯影響[12]，但不絕對[25]，不能忽視PVC對心臟活動的影響[26-27]。雖使用AAD后近期療效較好，但不能改變室性早搏的遠期預(yù)后，且任何一類AAD均有其雙重性，既有一定的療效，又可致心律失常，且停藥后易復(fù)發(fā)，因此一般不建議長期大量使用AAD。如患者癥狀輕微，可不治療或僅給予地西泮等藥物治療，做好解釋工作。但對于部分PVC，若患兒有自覺癥狀且嚴重影響學(xué)習(xí)和生活者，影響血流動力學(xué)時，可考慮適當予以抗心律失常治療，此時治療應(yīng)以使早搏的頻率減少、復(fù)雜性降低，消除自覺癥狀作為理想目標[28]，而不以消除早搏為治療終點。周愛卿等[29]隨訪139例功能性早搏的消失時間最長達9年，平均4.5年。有的早搏用藥可消失，停藥后易復(fù)發(fā)，而最終消失的時間與用藥無明顯關(guān)系。左心室假腱索是引起小兒室性早搏的原因之一，且不易被AAD控制，也可能是早搏持續(xù)不消失的原因。器質(zhì)性早搏的轉(zhuǎn)歸常常與基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)。早搏伴有嚴重的器質(zhì)性心臟病，心功能明顯受損的患者，如室性早搏Lown分級大于或等于Ⅲ級，則認為危險性高，有猝死可能。因此，對于有器質(zhì)性室性早搏的患兒，應(yīng)加強基礎(chǔ)心臟疾病的治療，改善其室性早搏的轉(zhuǎn)歸。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.017

:A

:1009-5519（2015）14-2138-04

2015-01-18

2015-03-02）

王霞（1989-），女，四川資陽人，碩士研究生，主要從事小兒心血管疾病研究；E-mail：xiawanghappy@163.com。

余更生（E-mail：yugengsheng@163.com）。