老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因的研究進(jìn)展

王林林，劉志斌，霍小寶，谷雨濃

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因的研究進(jìn)展

王林林，劉志斌，霍小寶，谷雨濃

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折;內(nèi)固定;手術(shù)失敗

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平之間的骨折，主要是由于骨質(zhì)疏松引起的，是一種全身性代謝骨病。老年患者股骨轉(zhuǎn)子間是骨量丟失最嚴(yán)重的部位之一，骨質(zhì)疏松可引起骨量降低及骨脆性增加，患者在日常生活中可因輕微的外傷即致骨質(zhì)疏松性骨折[1-2]。隨著人們生活方式的轉(zhuǎn)變、壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，已居老年人骨質(zhì)疏松性并發(fā)骨折之首[3]。該類骨折有保守和手術(shù)治療2種方法，其中保守治療方法常采用持續(xù)牽引，但骨折端易出現(xiàn)畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬，且患者長(zhǎng)期臥床易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對(duì)老年人來說往往是致命的；而積極手術(shù)治療可以使患者早期下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床帶來的一系列問題，降低病殘及病死率，治療后功能恢復(fù)優(yōu)于非手術(shù)治療，已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選方法。目前對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，內(nèi)固定術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為主流的治療方法，但與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，內(nèi)固定術(shù)所用的器材價(jià)格及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，故臨床上老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分選擇內(nèi)固定術(shù)[4]。內(nèi)固定術(shù)的內(nèi)固定物可分為髓內(nèi)固定物和髓外固定物2大類，其中髓內(nèi)固定物有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘、Intertan Nails等；髓外固定物有動(dòng)力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)、倒置股骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板(less invasive stabilization system,LISS)等。盡管各種內(nèi)固定物不斷創(chuàng)新，術(shù)式也不斷完善發(fā)展，但是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗率仍較高[5-6]，原因是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素很多，現(xiàn)綜述如下。

1 骨密度(BMD)

隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松越來越成為手術(shù)失敗的重要影

響因素。骨量是多個(gè)重要影響術(shù)后結(jié)果的因素之一，而骨量通過BMD可以很好的體現(xiàn)，所以骨質(zhì)疏松可以用BMD衡量[7-8]。關(guān)于髓外固定物，高齡患者骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，因?yàn)锽MD的降低會(huì)降低內(nèi)固定物的把持力及對(duì)抗股骨頭頸部螺釘切割的能力[9]。

目前髓內(nèi)固定已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定骨折的主要治療方式[10]。在所有髓內(nèi)固定失敗病例中，螺釘切出率為3%～15%，是最常見的失敗原因[11]。Konstantinidis等[5]對(duì)股骨頭BMD與螺釘切出率做了初步研究和探討，認(rèn)為髓內(nèi)固定失敗的BMD閾值為250 mg/cm3，即股骨頭BMD低于這個(gè)閾值，髓內(nèi)固定術(shù)后失敗率相對(duì)較大。而Bonnaire等[12]應(yīng)用雙能X射線測(cè)量BMD，評(píng)估了骨質(zhì)疏松在DHS、Gamma釘和PFN術(shù)后螺釘切出的影響，表明BMD低于0.6 g/cm3內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)固定術(shù)后失敗的BMD閾值并沒有公認(rèn)的統(tǒng)一值，但至少對(duì)低BMD作為內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素之一，已被多數(shù)學(xué)者接受 。

2 骨折類型

近年來AO分類系統(tǒng)逐漸被廣泛應(yīng)用，兩部分骨折、內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐、外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好被認(rèn)為是穩(wěn)定骨折(A1)，三部分及以上骨折、外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好被認(rèn)為是不穩(wěn)定骨折(A2)，反轉(zhuǎn)子間骨折、外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂被認(rèn)為是極不穩(wěn)定骨折(A3)。與Evans骨折分類相比，AO分類具有更好的一致性[13]，且穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率較低，而不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率較高[14]。Varela-Egocheaga等[15]研究穩(wěn)定骨折內(nèi)固定失敗率為3.8%，Sadowski等[16]報(bào)道不穩(wěn)定骨折反轉(zhuǎn)子間型和橫斷型內(nèi)固定失敗率為22.9%。不穩(wěn)定骨折之所以有較高的術(shù)后失敗率，可能與BMD有一定相關(guān)性，不同BMD有可能導(dǎo)致了不同的骨折類型。目前多數(shù)研究認(rèn)為在穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折之間，BMD沒有明顯相關(guān)性[17-18]。但Cauley等[19]研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定骨折患者的BMD往往偏低，而不穩(wěn)定骨折患者BMD往往偏高，可能跟損傷機(jī)制有關(guān)，低BMD患者在較低能量作用下即可發(fā)生骨折，由于低能量作用下往往導(dǎo)致骨折端輕微移位，從而形成穩(wěn)定骨折。高BMD患者在較高能量作用下才會(huì)發(fā)生骨折，而高能量作用下導(dǎo)致骨折端移位較大，往往形成不穩(wěn)定骨折。

3 內(nèi)固定物的選擇及應(yīng)用

無論選取何種內(nèi)固定方法一定要充分考慮其應(yīng)力力線和穩(wěn)定性。大量的臨床和基礎(chǔ)研究表明,骨折類型對(duì)內(nèi)固定選擇具有指導(dǎo)作用, 對(duì)于穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折,很多臨床隨機(jī)對(duì)照研究沒有發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)和髓外固定遠(yuǎn)期效果差別[20-21]，而有學(xué)者認(rèn)為在骨質(zhì)疏松癥患者中，PFNA的適用范圍比DHS更廣一些[1]。對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，DHS治療加壓可導(dǎo)致骨折端分離，已被列為禁忌證。在選擇內(nèi)固定物時(shí)，對(duì)大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性應(yīng)該有足夠的重視，如股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)完整性不好,則必須慎重使用DHS, 特別是大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的進(jìn)針點(diǎn)粉碎, 則不宜應(yīng)用 DHS。一些調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定比髓外固定的再手術(shù)率高，這一結(jié)果可能與早期髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)有關(guān)[22-24]。隨著髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的改進(jìn)是否仍存在這樣的差別目前仍無定論。對(duì)于骨折穩(wěn)定性的判斷及內(nèi)固定物的選擇更重要的是取決于骨折在復(fù)位前及術(shù)中的表現(xiàn)以及骨折塊的大小、位置和移位程度，而不能僅僅按照骨折分類進(jìn)行最終判斷。故對(duì)于部分BMD較低的不穩(wěn)定骨折選擇關(guān)節(jié)置換更佳。

Baumgaertner等[25]提出尖頂距概念，股骨頭釘尖頂距(TAD)是指X射線正側(cè)位片上股骨頭釘尖端與股骨頭頂點(diǎn)間距離相加，去除放大因素所得的值。股骨頭頂點(diǎn)定義為經(jīng)過股骨頸中部并與之平行的直線與股骨頭軟骨下骨的交點(diǎn)。Jorge等[26]認(rèn)為尖頂距值超過25 mm將增加拉力螺釘穿出股骨頭的危險(xiǎn)性，明確了拉力螺釘深放的重要性。Hsueh等[27]認(rèn)為TAD是螺釘切割的重要影響因素，其次是螺釘位置。Gamma釘股骨頭螺釘應(yīng)位于股骨頭頸的中央或偏下后方，因?yàn)轭^頸區(qū)骨質(zhì)較厚的位置為位于股骨頸后內(nèi)側(cè)的股骨距，所以螺釘越靠近股骨距，越有利于對(duì)骨折塊的把持從而達(dá)到牢固固定。

4 手術(shù)技巧

內(nèi)固定失敗與術(shù)中骨折復(fù)位不佳、頸干角度掌握失準(zhǔn)、忽視前傾角、內(nèi)固定物與股骨弧度貼附欠妥、無術(shù)中透視條件等有著直接關(guān)系，而以上這些因素與術(shù)者的復(fù)位技巧和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。術(shù)前行對(duì)側(cè)髖X射線檢查是一項(xiàng)很有必要的預(yù)防措施，因?yàn)檫@樣可以在術(shù)前依據(jù)對(duì)側(cè)頸干角、前傾角、股骨弧度選擇適宜的內(nèi)固定物或?qū)ζ溥M(jìn)行適可的預(yù)彎。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折、大轉(zhuǎn)子骨折多有明顯移位，小轉(zhuǎn)子骨折因受內(nèi)收肌的牽拉也明顯移位。若骨折端對(duì)位不良，使骨折斷端出現(xiàn)缺損，則術(shù)后患肢的應(yīng)力不是更多地通過骨來傳導(dǎo)，而是通過股骨頸螺釘來傳導(dǎo)，容易導(dǎo)致螺釘切割股骨頭、內(nèi)固定螺釘折斷松動(dòng)等，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[28]。有研究提出在髓內(nèi)固定術(shù)復(fù)位時(shí)，不穩(wěn)定骨折要準(zhǔn)確復(fù)位后方移位的骨折塊，避免前方移位及呈角畸形，良好的復(fù)位不僅有利于骨折愈合，還能為內(nèi)固定物的精確安置提供可靠的依據(jù)并在一定程度上能保護(hù)內(nèi)固定物，不依靠?jī)?nèi)固定物來維持穩(wěn)定性的做法是可取的[29]。

5 術(shù)后恢復(fù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后，患者過早下地負(fù)重將導(dǎo)致骨折復(fù)位不佳，加劇螺釘切割股骨頭頸，最終導(dǎo)致螺釘穿出股骨頭頸或鋼板螺釘撥出，內(nèi)固定物疲勞斷裂等內(nèi)固定失敗情況。故術(shù)后應(yīng)采取平臥氣墊床的措施預(yù)防褥瘡，以減少翻身的次數(shù)，從而減少髖關(guān)節(jié)的過早活動(dòng)及股骨近端過度承受應(yīng)力。術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)和強(qiáng)度的制訂要因人而宜，尤其是負(fù)重鍛煉更要慎重。正確把握術(shù)后負(fù)重時(shí)間可以有效降低內(nèi)固定失敗率。臨床愈合情況要嚴(yán)格依據(jù)放射學(xué)檢查判斷，康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度要依據(jù)骨折移位的程度、斷端復(fù)位的優(yōu)差、內(nèi)固定的可靠度、骨愈合的快慢按循序漸進(jìn)的原則個(gè)體化制定。

6 內(nèi)科疾病

老年患者多合并內(nèi)科疾病(糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、肺氣腫等)，導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，康復(fù)鍛煉受到影響，以致出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。未經(jīng)有效控制的老年糖尿病合并髖部骨折患者術(shù)后酮癥酸中毒、感染和血栓形成等內(nèi)固定失敗率高于相應(yīng)的非糖尿病患者[30]。高齡合并內(nèi)科疾病與身體功能下降對(duì)手術(shù)的效果有重要的影響，尤其是術(shù)后臥床時(shí)間的延長(zhǎng)，使得老年患者合并感染與呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)變得更高。

7 手術(shù)時(shí)機(jī)

骨折術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)與內(nèi)固定術(shù)后效果息息相關(guān)。國(guó)外研究認(rèn)為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后行急診手術(shù)(48 h內(nèi))，可明顯降低術(shù)后病死率，減少術(shù)后肺部、泌尿系統(tǒng)感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[31-33]。 股骨轉(zhuǎn)子間骨折延期48 h后手術(shù)，術(shù)后30 h全因病死率可增加41%，術(shù)后1年全因病死率增加32%[34]。英國(guó)等西方國(guó)家已經(jīng)將急診手術(shù)(48 h內(nèi))納入股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床診療指南，高齡合并內(nèi)科疾病已不是手術(shù)絕對(duì)禁忌證，應(yīng)盡早行急診手術(shù)[35]。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的相關(guān)因素很多，要根據(jù)BMD、骨折類型及患者身體狀況綜合分析，選擇合適的內(nèi)固定物，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并準(zhǔn)確進(jìn)行骨折復(fù)位及內(nèi)固定物安置，術(shù)后采取科學(xué)合理的功能康復(fù)訓(xùn)練等一系列措施，有效降低內(nèi)固定失敗率。

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劉志斌，E-mail: liuzhibin1997@126.com

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1008-8849(2015)07-0793-03

2014-04-05