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    髕骨下極骨折的治療研究現(xiàn)狀

    2015-02-23 04:23:46趙振英李素華宋彩霞陳國(guó)杰郭慧巧
    關(guān)鍵詞:髕骨張力韌帶

    趙振英,田 會(huì),李素華,劉 娜,宋彩霞,陳國(guó)杰;郭慧巧

    (1. 河北省石家莊市第二醫(yī)院,河北 石家莊 050051;2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院,河北 石家莊 050011;3. 河北省行唐縣人民醫(yī)院,河北 行唐 050600;4. 河北省兒童醫(yī)院,河北 石家莊 050031)

    髕骨下極骨折的治療研究現(xiàn)狀

    趙振英1,田 會(huì)2,李素華1,劉 娜1,宋彩霞3,陳國(guó)杰3;郭慧巧4

    (1. 河北省石家莊市第二醫(yī)院,河北 石家莊 050051;2. 河北省石家莊市第一醫(yī)院,河北 石家莊 050011;3. 河北省行唐縣人民醫(yī)院,河北 行唐 050600;4. 河北省兒童醫(yī)院,河北 石家莊 050031)

    髕骨下極;骨折;手術(shù)方法

    髕骨是人體最大的籽骨,其骨折發(fā)生率約為全身骨折發(fā)生率的1%,是臨床上較常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其受傷原因多為直接暴力和牽引暴力或兩者聯(lián)合作用所致[1]。髕骨下極骨折屬于關(guān)節(jié)外骨折,發(fā)生在髕骨遠(yuǎn)端,骨折多為粉碎性,骨折塊相對(duì)較小且是髕韌帶的起點(diǎn),應(yīng)力較為集中,是較為特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髕骨下極骨折多為粉碎骨折,且距離髕腱起點(diǎn)近所受引力集中,很難取得滿(mǎn)意牢固的固定[2]。髕骨下極骨折的治療方式較多,髕骨下極手術(shù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有直接影響[3],其手術(shù)比率占全部手術(shù)治療的髕骨骨折患者的9.3%~22.4%[4]。筆者現(xiàn)將目前髕骨下極骨折治療相關(guān)研究概況綜述如下。

    1 髕骨骨折的分型

    按骨折是否涉及關(guān)節(jié)面可以將髕骨骨折分為關(guān)節(jié)外撕脫骨折、關(guān)節(jié)外髕骨體簡(jiǎn)單骨折,部分關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)縱行骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)側(cè)縱行骨折,完全關(guān)節(jié)內(nèi)橫行簡(jiǎn)單骨折、完全關(guān)節(jié)內(nèi)橫行粉碎骨折(3個(gè)骨折塊)和完全關(guān)節(jié)內(nèi)橫行復(fù)雜粉碎骨折(多余3各骨折塊)[5]。Regazzoni等[6]則根據(jù)骨折部位、形態(tài)和有無(wú)移位等情況將髕骨骨折分為3種:①縱行骨折,包括無(wú)移位的縱行骨折、移位的縱行骨折和縱行粉碎骨折;②橫行骨折,包括上下極撕脫骨折(上極范圍<5 mm,下極范圍<15 mm)、簡(jiǎn)單橫行骨折、橫行粉碎骨折;③粉碎骨折,包括無(wú)移位的粉碎骨折、移位粉碎骨折(≤2 mm)、爆裂粉碎骨折(>2 mm)。其中髕骨下極骨折在臨床中較為少見(jiàn),約占髕骨骨折的5%[5]。

    2 髕骨的解剖和生物力學(xué)

    髕骨參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的前面部分,呈扁平三角形,上緣寬闊肥厚,有股四頭肌肌腱附著;內(nèi)外側(cè)緣較薄,有髕腱和髕內(nèi)外側(cè)支持帶附著。側(cè)緣向下移行為髕尖,有髕韌帶附著,固定于脛骨結(jié)節(jié),髕骨前面凸隆而粗糙,被股四頭肌腱膜所覆蓋。髕骨后面為光滑的關(guān)節(jié)面,完全被軟骨所覆蓋。關(guān)節(jié)面借一縱嵴分為內(nèi)外側(cè)兩部分,內(nèi)外側(cè)兩部分又各分為上中下3個(gè)小關(guān)節(jié)面,內(nèi)側(cè)部小關(guān)節(jié)面更內(nèi)側(cè)還有一縱行的小關(guān)節(jié)面,這7個(gè)關(guān)節(jié)面分別在膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中的各個(gè)角度與股骨髁相接觸。髕骨還與周?chē)捻g帶及肌腱共同形成伸膝裝置。髕骨全部包埋在股四頭肌肌腱內(nèi),是整個(gè)伸膝裝置的核心,由于髕骨的自身厚度使得股四頭肌的瞬時(shí)力臂得到加強(qiáng),從而在伸膝過(guò)程中使得股四頭肌的機(jī)械效應(yīng)增強(qiáng)。股四頭肌僅通過(guò)較短的收縮幅度,就可以使小腿發(fā)生較大的移動(dòng),此時(shí)股四頭肌收縮所產(chǎn)生的力遠(yuǎn)比下肢的所受的重力大,而髕骨的作用就是可以減少這種力的差異。三角形的髕骨能防止膝關(guān)節(jié)異常的側(cè)方運(yùn)動(dòng),保護(hù)膝關(guān)節(jié)在半屈曲位的穩(wěn)定性,防止膝關(guān)節(jié)的過(guò)度內(nèi)收、外展和屈伸活動(dòng),并通過(guò)與股骨髁滑車(chē)關(guān)節(jié)的滑動(dòng)減少屈曲運(yùn)動(dòng)中的摩擦,保證在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)髕股接觸面積隨著髕股關(guān)節(jié)面壓力的增大而增大,而壓強(qiáng)卻保持一致。

    3 手術(shù)方法

    髕骨骨折的治療目標(biāo)是盡可能保留髕骨,并盡可能地恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性和髕骨的生物力學(xué)功能,維持股四頭肌肌力傳導(dǎo)和力臂的長(zhǎng)度。髕骨手術(shù)時(shí)要盡可能解剖復(fù)位,恢復(fù)髕骨后關(guān)節(jié)面的平滑,并防止后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 同時(shí)利用可靠?jī)?nèi)固定盡早行早期功能鍛煉,防止造成復(fù)位丟失,避免關(guān)節(jié)僵硬[7]。髕骨下極骨折與髕骨骨折治療原則相同,目前髕骨下極骨折手術(shù)主要包括:髕骨周?chē)h(huán)扎縫合固定、內(nèi)聚髕器固定、張力帶固定、髕骨部分切除,髕脛張力帶固定、帶線錨釘固定法等。

    3.1髕骨周?chē)h(huán)扎縫合固定法 應(yīng)用不銹鋼絲或粗絲線等繞經(jīng)股四頭肌擴(kuò)張部和髕韌帶一周行環(huán)形或雙半環(huán)形固定,以在其周?chē)a(chǎn)生平衡應(yīng)力和多個(gè)方向的內(nèi)聚力,從而使骨折固定。但此固定方法無(wú)法控制膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程中骨折塊所受的向前的分離移位,所以固定不牢靠[8],術(shù)后需要應(yīng)用石膏外固定。 雖然長(zhǎng)期石膏固定易可能造成關(guān)節(jié)粘連、僵硬,甚至出現(xiàn)肢體功能喪失等并發(fā)癥[9-10],但是在臨床中遇到粉碎難以復(fù)位的骨折,仍可先用縫線環(huán)扎固定然后再結(jié)合其他方式固定。

    3.2內(nèi)聚髕器(髕骨爪)固定法 髕骨爪包括記憶合金型和組合型兩大類(lèi)。髕骨爪的腰部在髕前體部,利用髕骨爪張力對(duì)髕骨持續(xù)向心加壓,使骨折復(fù)位并固定;同時(shí),其對(duì)髕骨產(chǎn)生的縱向壓力可抵消膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股四頭肌產(chǎn)生的張力,與張力帶原理相同。手術(shù)過(guò)程:取髕前縱行手術(shù)切口,顯露并復(fù)位骨折,先用可吸收縫線或克氏針臨時(shí)維持骨折復(fù)位,并認(rèn)真修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊、髕旁支持帶和股四頭肌擴(kuò)張部以及髕前腱膜[11-12]。如果骨折塊粉碎不嚴(yán)重,復(fù)位后可先用克氏針臨時(shí)固定[13]。選擇合適的髕骨爪,一般約比測(cè)量值小10%~15%,過(guò)大易造成包裹不緊,骨折復(fù)位丟失;過(guò)小易造成髕骨爪不能完全復(fù)位,髕骨爪脫落,造成手術(shù)失敗[14]。一般將兩爪朝下,3爪朝上,確定髕骨爪的位置后分別用尖刀縱行切開(kāi)股四頭肌和髕腱。冰水浸泡后撐開(kāi)髕骨爪,先將髕骨下極兩爪自下而上包裹髕骨下極,然后將髕骨爪向近端拉緊后將髕骨上極的三爪置入預(yù)定位置,壓緊髕骨爪體部使其與髕骨緊密接觸,然后用約40 ℃的溫生理鹽水沖洗髕骨爪使之回縮環(huán)保髕骨。組合式聚髕器則用Kocher持續(xù)鉗夾上下兩片髕骨爪腰部,對(duì)骨折端加壓,并使其緊貼髕骨上下極,位置滿(mǎn)意后用兩枚螺釘鎖定髕骨爪。鹽水沖洗傷口,透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后縫合傷口。沈峰等[15]比較了多種方法治療髕骨骨折的效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)髕骨爪固定牢靠,簡(jiǎn)便易行,生物相容性好,并可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。胡昌慶等[16]報(bào)道聚髕器較張力帶有更高的初始穩(wěn)定性,能很好地固定髕骨骨折。

    3.3張力帶固定法 張力帶固定是髕骨骨折經(jīng)典的治療方法,具有可靠的生物力學(xué)特性,固定強(qiáng)度大,該方法應(yīng)用鋼絲在髕骨前方形成拉力,通過(guò)肌肉收縮等因素使張力變?yōu)閴毫Γ瑢?duì)骨折端產(chǎn)生軸向加壓,且不發(fā)生旋轉(zhuǎn),內(nèi)固定穩(wěn)定。張力帶還能抵消骨折向前的分離張力,保障膝關(guān)節(jié)早期伸屈活動(dòng)。但如果髕骨下極骨折塊較小或?yàn)榉鬯楣钦?,則固定困難[17]。目前有一種改良的張力帶固定法,即髕骨脛骨張力帶固定法,該方法取髕前縱向切口,顯露骨折并復(fù)位,如骨折塊完整,可用鋼絲張力帶或螺釘固定;若骨折塊較小或粉碎,可先用絲線捆扎復(fù)位固定,然后在骨折線近端一般位于髕骨中份用2.0 mm的克氏針在髕骨冠狀面的中間橫行由外向內(nèi)鉆一骨孔,再于脛骨結(jié)節(jié)下后方約1 mm處由外向內(nèi)橫行鉆一骨孔,屈膝40°,用鋼絲或鈦纜穿過(guò)髕骨骨道“8”字交叉后穿過(guò)脛骨骨道結(jié)扎,膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)髕韌帶無(wú)張力[18]。此方法將來(lái)自髕韌帶的張力分解為張應(yīng)力和壓應(yīng)力,提高了抗張力強(qiáng)度,避免了髕韌帶對(duì)骨折位的牽拉,對(duì)抗了髕前分裂張力,又起到了捆綁固定的作用,還保留了髕骨長(zhǎng)度,術(shù)后患者可早期活動(dòng),有利于早期功能鍛煉[19]。

    3.4帶線錨釘固定法 髕骨下極骨折時(shí),一部分骨折骨折塊和髕腱相連,線錨能將碎骨塊連同髕腱一同修復(fù)固定,錨釘?shù)穆菁y部分為鈦合金自攻螺釘,組織相容性好,特殊的螺紋設(shè)計(jì)即使是疏松的骨質(zhì)也能牢固的固定。錨釘尾部連接的縫線為超高分子聚乙烯纖維編織而成,具有高強(qiáng)度、超耐磨、易滑動(dòng)、可抗22.7 kg的拉力[20]。錨釘?shù)牧己每拱纬芰?,恒定的載荷失效特性和特殊的縫合材料能夠讓患者早期主動(dòng)功能鍛煉,提高手術(shù)效果[21]。同時(shí)錨釘為鈦合金材質(zhì),具有良好的組織相容性,無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)置入物[22-23]。錨釘置入骨質(zhì)后不用再次手術(shù)取出。手術(shù)取髕前縱行手術(shù)切口,顯露骨折,把1或2枚帶線錨釘固定在骨折線近側(cè)端的骨塊上,用錨釘尾部的縫線縫和固定髕骨下極骨塊和髕腱。術(shù)中透視確定骨折復(fù)位良好后,再仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊,髕前筋膜,髕旁支持帶。術(shù)中活動(dòng)膝關(guān)節(jié)90°~110°范圍,看骨折是否穩(wěn)定,若穩(wěn)定可閉合傷口;若不穩(wěn)定可術(shù)后石膏外固定亦可加用髕骨脛骨張力帶固定法。Maniscaleo等[24]曾報(bào)道1例用帶線錨釘治療患者術(shù)后3周可開(kāi)始活動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),6周后可負(fù)重行走,患者恢復(fù)良好。張如意等[25]報(bào)道采用錨釘技術(shù)治療髕骨下極骨折,操作簡(jiǎn)便,療效確切,隨訪骨折均愈合良好。

    3.5籃網(wǎng)鋼板、鈦網(wǎng)內(nèi)固定法 籃網(wǎng)鋼板是由Matejcic等[26]設(shè)計(jì)用于治療髕骨下極骨折的專(zhuān)用器械。在該鋼板正下方有2個(gè)孔,兩側(cè)各1個(gè)孔,用以釘入拉力螺釘;鋼板前上側(cè)有3只爪,下后及兩側(cè)共有7只爪,能夠有效聚攏住碎骨塊。Huang等[27]采用鈦網(wǎng)修剪后治療了3例髕骨下極粉碎性骨折患者,獲得了良好的效果。但Krkovic等[28]報(bào)道籃網(wǎng)鋼板從髕骨下極插入時(shí)鋼爪有損傷髕韌帶血運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)。但在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)使用籃網(wǎng)鋼板的報(bào)道。

    3.6髕骨下極部分切除術(shù) 對(duì)于粉碎嚴(yán)重,無(wú)法功能復(fù)位或復(fù)位后無(wú)法牢靠固定的髕骨下極骨折患者,可行髕骨下極部分切除,術(shù)中盡量保留大的可以固定的骨塊,清除關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨快和難以復(fù)位的髕骨下級(jí)骨塊,在保留髕骨骨折面?zhèn)鹊膬?nèi)1/3、中點(diǎn)、外1/3處斜向髕前鉆3個(gè)骨道,用鋼絲或愛(ài)惜邦縫線通過(guò)3個(gè)骨道縫合髕韌帶。再縫合修復(fù)髕前筋膜和髕旁筋膜??p合皮膚,術(shù)后伸膝位石膏托固定。目前研究認(rèn)為,保留髕骨下極可以有效地防止因髕骨下移而可能導(dǎo)致的錯(cuò)格現(xiàn)象,同時(shí)如果行髕骨下極切除會(huì)增加髕-股關(guān)節(jié)面的壓強(qiáng),如果反復(fù)屈曲運(yùn)動(dòng)必然會(huì)引起關(guān)節(jié)面損傷,甚至發(fā)生創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎。Kesemenli等[29]研究認(rèn)為髕骨部分切除術(shù)治療髕骨粉碎骨折并不會(huì)明顯限制患者的膝關(guān)節(jié)功能。胡仲云等[30]對(duì)髕骨下極粉碎骨折行髕骨下極切除并髕韌帶重建術(shù),重建時(shí)間4~5年,結(jié)果優(yōu)良率達(dá)100%,X射線片未見(jiàn)髕-股關(guān)節(jié)出現(xiàn)過(guò)早退變。Marder等[31]研究認(rèn)為若切除髕骨下極20%以?xún)?nèi),髕韌帶固定后髕股接觸面及髕股間的壓力與正常髕-股接觸面及壓力相差不大。陸裕樸等[32]采用部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎骨折,結(jié)果患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,遠(yuǎn)期療效好,未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的過(guò)早退變。Singh等[33]報(bào)道髕骨下極骨折在行骨塊切除并髕韌帶上移縫合后,再給予經(jīng)骨環(huán)扎減張固定維持髕骨的正常高度,以避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間固定,隨訪3年,療效確切。目前,臨床中髕骨下極切除術(shù)在治療髕骨下極骨折時(shí)已經(jīng)很少見(jiàn),但在行髕骨下極部分切除術(shù)時(shí),仍要注意避免發(fā)生髕骨低位而引發(fā)的膝關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重受限[34]。

    總而言之,髕骨下極骨折的治療方法很多,術(shù)前最好行CT檢查,確定骨折的形態(tài),根據(jù)具體情況制定手術(shù)方法。但是應(yīng)該盡量保留髕骨骨塊,維持髕骨的長(zhǎng)度和高度,以利于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。若必須行髕骨下極部分切除,其所能接受的安全切除范圍,是需要進(jìn)一步研究明確的。

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    1008-8849(2015)28-3187-03

    2014-12-16

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