阿奇霉素治療兒童慢性鼻竇炎的教學(xué)體會(huì)

王 昱，朱宇熹

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

阿奇霉素治療兒童慢性鼻竇炎的教學(xué)體會(huì)

王 昱1，朱宇熹2

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶400038；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，重慶400016）

近年來(lái)兒童上呼吸道感染的發(fā)病率明顯增加，且常繼發(fā)慢性鼻竇炎致患兒發(fā)生各種復(fù)雜癥狀，由于部分醫(yī)生及多數(shù)家長(zhǎng)對(duì)該病的發(fā)生發(fā)展認(rèn)識(shí)不足，因此常使患兒難以得到正規(guī)治療。阿奇霉素類藥物治療機(jī)制和模式相對(duì)于傳統(tǒng)意義的抗生素治療有明顯區(qū)別，對(duì)醫(yī)生的相關(guān)知識(shí)、患兒及家長(zhǎng)在治療中的參與度要求很高。因此，應(yīng)通過多種方式的講解，讓下級(jí)醫(yī)生、實(shí)習(xí)生能夠弄懂治療的原則，并注重實(shí)踐，參與臨床過程，搜集、整理資料，進(jìn)行臨床病例講解匯報(bào)等形式，教育下級(jí)醫(yī)生提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，通過講授藥物的相關(guān)知識(shí)，理解阿奇霉素的特殊機(jī)制，掌握并正確指導(dǎo)家長(zhǎng)合理規(guī)范用藥。加強(qiáng)與患兒及家屬的有效溝通，以及對(duì)社區(qū)、幼兒園、學(xué)校的宣教，協(xié)助對(duì)患兒的治療，全方位為患兒服務(wù)，對(duì)促進(jìn)兒童慢性鼻竇炎的治療療效有重要意義。

阿奇霉素； 兒童； 鼻竇炎； 教學(xué)

隨著我國(guó)社會(huì)的工業(yè)化和城市化，環(huán)境污染逐漸加重，呼吸道疾病的發(fā)病率明顯增加。兒童免疫力較低，加上家屬缺乏相關(guān)知識(shí)，造成對(duì)治療的依從性低，更容易患各種呼吸道慢性疾病，如上呼吸道感染后繼發(fā)的慢性鼻竇炎。該病常致患兒鼻阻、流涕、頭昏、頭痛、記憶力下降等，嚴(yán)重影響患兒的生活、學(xué)習(xí)和身體發(fā)育等，是困擾患兒的一個(gè)重要問題。通過不斷努力，近年來(lái)逐步發(fā)展和完善的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童慢性鼻竇炎的方法，使阿奇霉素類藥物成為兒童慢性鼻竇炎臨床應(yīng)用的主要藥物。其治療機(jī)制和模式與傳統(tǒng)觀念的抗生素治療有區(qū)別，對(duì)于家長(zhǎng)和患兒在治療中的參與度有很高的要求；聯(lián)合桃金娘油等藥物能進(jìn)一步提高療效。作為長(zhǎng)期研究?jī)和院粑兰膊〉尼t(yī)學(xué)工作者，如何將這些抽象的理論傳遞給本科生、研究生和進(jìn)修生，并使其把理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，提高治療效果，是值得關(guān)注和思考的問題。但是，由于該治療方法的特殊性，使得這些原本就抽象復(fù)雜的理論較難被學(xué)生理解和接受，也是教學(xué)的難點(diǎn)。因此，作者對(duì)該方面的教學(xué)進(jìn)行了深入探索。現(xiàn)將近年來(lái)在大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療兒童慢性鼻竇炎的教學(xué)過程中積累的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 多種形式介紹大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童慢性鼻竇炎的理論

1.1 理論基礎(chǔ) 研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，如阿奇霉素等應(yīng)用于慢性鼻竇炎有4種機(jī)制：（1）抗菌譜廣，通過阻礙細(xì)菌的轉(zhuǎn)肽過程抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，還能抑制細(xì)菌的毒力和生物膜的形成[1-2]。（2）能廣泛地從血液循環(huán)進(jìn)入到扁桃體、鼻竇等組織。（3）可調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，由ERK1/2的交替活化和抑制來(lái)調(diào)節(jié)炎癥因子的產(chǎn)生，減輕炎性反應(yīng)，減少黏液和水的合成和分泌。（4）預(yù)防慢性鼻竇炎骨質(zhì)吸收和增生[3-4]。因此，該類藥物能夠從多角度、多層次起到治療的作用，機(jī)制非常復(fù)雜。

1.2 教學(xué)方法 鑒于阿奇霉素治療的特點(diǎn)，教學(xué)方式上，不僅單純給下級(jí)醫(yī)生教學(xué)，還需要給患兒及家屬也進(jìn)行宣教，這非常重要。詳細(xì)介紹如下。

上段內(nèi)容包含近年來(lái)相關(guān)的新進(jìn)展，從分子機(jī)制到藥物代謝、從病原微生物到組織的特異反應(yīng)，部分內(nèi)容在本科、研究生、進(jìn)修生的教學(xué)中還未普及，因此對(duì)于這些進(jìn)展并不熟悉。在臨床教學(xué)中，首先，采用小講座的方式，利用多媒體教學(xué)，并要求學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行記錄，在講課結(jié)束后進(jìn)行小測(cè)驗(yàn)，使其對(duì)于該方面的知識(shí)有初步了解，理解復(fù)雜的機(jī)制和理論。其次，通過參與門診、參加教學(xué)查房等方式讓學(xué)生多參與臨床實(shí)踐，理論聯(lián)系實(shí)際[5-6]，讓學(xué)生自己動(dòng)手，整理患者資料進(jìn)行病例報(bào)道的演講來(lái)進(jìn)一步明確病理機(jī)制、使用指征和方法，以及如何與其他藥物結(jié)合，從而最終掌握這個(gè)新的治療進(jìn)展[7]。

對(duì)于患兒和家屬的宣教，更是不能忽略的重要一環(huán)，只有讓患兒能夠規(guī)律服藥，才能達(dá)到理想的效果。在患兒初診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，對(duì)于有慢性鼻竇炎癥狀的患者，建議完善相關(guān)檢查。一旦明確診斷，應(yīng)該向患兒及家屬認(rèn)真交代病情及治療原則，主要治療藥物的使用方法，每天服用劑量，配合使用的藥物，持續(xù)時(shí)間等。治療貴在堅(jiān)持。建立患者病例隨訪檔案，定期與患兒及家屬溝通，詢問療效，以及是否能夠按規(guī)范治療。甚至可以建立患者的微信群，方便和患者交流。

2 具體臨床應(yīng)用指導(dǎo)

當(dāng)學(xué)生在科室講座和教學(xué)查房中獲得相關(guān)知識(shí)后，應(yīng)指導(dǎo)其將學(xué)習(xí)的治療方法盡快在臨床上進(jìn)行應(yīng)用。包括幾個(gè)方面。

2.1 服用方法 掌握說明書的指征及最新進(jìn)展中的治療方法，并在臨床應(yīng)用中要求學(xué)生熟練掌握說明書中關(guān)于如阿奇霉素的使用指征，如小劑量長(zhǎng)療程，即阿奇霉素注射劑靜脈滴注7 d，停3 d后改為口服阿奇霉素4 d，共14 d為1個(gè)療程。劑量：口服、靜脈滴注均為8 mg/（kg· d）。應(yīng)該指導(dǎo)學(xué)生掌握規(guī)范的治療方法，應(yīng)用于臨床。

2.2 注意大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不良反應(yīng) 任何藥物都有不良反應(yīng)，對(duì)于兒童應(yīng)更加留意。特別是需要長(zhǎng)期服用的藥物，應(yīng)該對(duì)藥物的各種不良反應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。主要不良反應(yīng)在消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝、腎功能損傷、造血系統(tǒng)反應(yīng)等[3-4]。因此，對(duì)于學(xué)生的指導(dǎo)，講述治療的不良反應(yīng)和禁忌證也很重要。

2.3 積極參與對(duì)家長(zhǎng)的溝通和講解 目前患兒的規(guī)范化治療離不開家長(zhǎng)的配合，兒科醫(yī)生應(yīng)該積極參與對(duì)家屬的溝通和教育，使得家屬理解并掌握標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的治療方法，以免患兒的治療半途而廢，使疾病慢性化。要求學(xué)生全程參與，掌握臨床溝通的方法，善于和患兒及家屬溝通和交流，學(xué)會(huì)建立患者溝通的平臺(tái)，加強(qiáng)隨訪等，為將來(lái)的臨床工作打下基礎(chǔ)。

3 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎的教學(xué)難點(diǎn)思考

大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療慢性鼻竇炎的理論最早出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過不斷地發(fā)展和完善，直到近幾年才達(dá)到了目前的治療規(guī)范，并成為兒童呼吸道感染治療中的熱點(diǎn)領(lǐng)域和經(jīng)典之一。能夠準(zhǔn)確系統(tǒng)的將這些知識(shí)傳授給學(xué)生是十分有意義的一件工作。工作中，作者對(duì)于治療和教學(xué)有如下體會(huì)。

3.1 病變環(huán)境作用的思考 兒科學(xué)發(fā)展至今已有漫長(zhǎng)的歷史，最初對(duì)慢性鼻竇炎的治療如手術(shù)治療、保守治療等，幾乎所有這些治療更多是控制感染本身的敏感性和有效性，而很少有人從感染引起的周圍環(huán)境中的組織反應(yīng)來(lái)研究和干預(yù)，來(lái)治療鼻竇炎?，F(xiàn)在隨著疾病與體內(nèi)環(huán)境關(guān)系的研究越來(lái)越多，多種感染、腫瘤等疾病均被發(fā)現(xiàn)和環(huán)境有關(guān)[8]。因此，治療是從前述的多個(gè)方面入手進(jìn)行治療。從醫(yī)學(xué)辯證思維的角度來(lái)考慮這一問題或許會(huì)給學(xué)生更多啟示。顯然，慢性鼻竇炎不是獨(dú)立存在的。這就要求教師在學(xué)習(xí)和教學(xué)的過程中要更加強(qiáng)調(diào)從病變組織到周圍環(huán)境全面考慮問題，包括感染對(duì)機(jī)體的損傷，局部組織的反應(yīng)、甚至全身的反應(yīng)，以及治療的副反應(yīng)等。由于這些方面的知識(shí)更新快，這就要求教師在平時(shí)的教學(xué)工作中注意加強(qiáng)對(duì)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)，使其熟練掌握治療的基本原則；其次，加強(qiáng)對(duì)新文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，并且結(jié)合臨床和學(xué)生一起討論，從而使其更深刻地體會(huì)到病變和環(huán)境的關(guān)系。

3.2 關(guān)于長(zhǎng)療程大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療慢性鼻竇炎的思考 “小劑量長(zhǎng)療程”理論，即合理地運(yùn)用抗生素藥物的非抗菌機(jī)制，改善免疫力，來(lái)治療慢性感染的疾病。在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中要注意辨證地看待這一理論，告訴學(xué)生可能每一種治療的效果和劑量存在相關(guān)性?！靶┝块L(zhǎng)療程”需要把握好各種藥物的治療時(shí)間段，足療程治療，才可以起到事半功倍的作用，促進(jìn)達(dá)到理想的效果，反之使用不當(dāng)，過短或者過長(zhǎng)，可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)或者過度治療，繼發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)、二重感染，降低治療的結(jié)果。這就要求教師在臨床實(shí)踐中綜合合理針對(duì)每個(gè)患兒的不同特點(diǎn)合理安排，有意識(shí)慎重準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)來(lái)確定的治療措施，以及各種配合治療的藥物，制定科學(xué)合理的治療方案。例如教師會(huì)在平時(shí)組織研究生學(xué)習(xí)研讀新近的治療指南和論文，注重對(duì)使用患兒進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)和分析，從而引導(dǎo)學(xué)生更好發(fā)揮藥物的最大作用。

3.3 規(guī)范化治療與家長(zhǎng)教育 最后，應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)患兒家長(zhǎng)在治療中的作用。由于患兒自己可能無(wú)法完成“小劑量長(zhǎng)療程”治療、家屬對(duì)疾病的不了解、在理論的缺乏、沒有時(shí)間關(guān)心等原因，是目前兒童慢性鼻竇炎的最大困難。對(duì)于那些接觸臨床工作比較少的學(xué)生來(lái)說既要能夠使其系統(tǒng)準(zhǔn)確地掌握治療原則，并且認(rèn)真、合理地向家屬交代病情、治療方法，使患兒和家屬能夠理解、重視是十分迫切的。加強(qiáng)與患兒和家屬的溝通，定時(shí)通過電話隨訪，甚至建立微信平臺(tái)等方法，督促治療已經(jīng)成為大勢(shì)所趨[9]。作為兒科學(xué)的教育工作者更應(yīng)該積極地參與各種針對(duì)普通市民的普及教育，通過辦講座、發(fā)科普文章的方式傳播知識(shí)?？梢詭?dòng)學(xué)生參與，使其更深刻地理解治療的新進(jìn)展，又讓其臨床思維得到了鍛煉和拓展[5-6]。另外，患兒發(fā)生慢性鼻竇炎和上學(xué)期間，不注意保暖、運(yùn)動(dòng)后不注意更換衣服、容易感冒、忽視了服藥也有一定關(guān)系。因此，加強(qiáng)和幼兒園、學(xué)校教師的溝通也很重要。到社區(qū)、幼兒園、學(xué)校，針對(duì)廣大受眾，進(jìn)行宣教，讓教師和社區(qū)的服務(wù)人員，也掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，協(xié)助患兒治療。從而能夠讓患兒家屬放心，促進(jìn)正規(guī)用藥，并且起到預(yù)防、促進(jìn)健康的作用。

總之，慢性鼻竇炎對(duì)于患兒來(lái)說，是非常痛苦的事情，治療關(guān)系到學(xué)生的未來(lái)，也關(guān)系到家庭、社會(huì)的未來(lái)。對(duì)于這種疾病的治療領(lǐng)域里面不斷有新理念和新學(xué)說誕生。面對(duì)這些新的理論學(xué)說，只有不斷地深入研究，不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)生、學(xué)生的培養(yǎng)，才能保證教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出合格的兒科學(xué)醫(yī)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.067

:B

:1009-5519（2015）12-1909-03

2015-03-19）

王昱（1973-），女，山東榮成人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事兒科呼吸、腫瘤臨床及教學(xué)工作；E-mail：601170159@qq.com。

朱宇熹（E-mail：zhuyuxi17@163.com）。