張忠德教授從氣從痰論治癭病經(jīng)驗(yàn)介紹

金連順，張曈，劉云濤，張忠德

1.廣東省中醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室，廣東 廣州 510120

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

張忠德教授從氣從痰論治癭病經(jīng)驗(yàn)介紹

金連順1，張曈2，劉云濤1，張忠德1

1.廣東省中醫(yī)院嶺南甄氏雜病流派傳承工作室，廣東 廣州 510120

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

從癭病病因病機(jī)及辨證論治的經(jīng)典認(rèn)識(shí)出發(fā)，闡釋張忠德教授在此基礎(chǔ)上的發(fā)揮，介紹辨治方面的特色和經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

癭??；情志；氣郁；痰凝；甄氏癭病驗(yàn)方

癭病首見(jiàn)于《諸病源候論·癭候》，是以頸前喉結(jié)兩旁呈彌漫性腫大或有結(jié)塊為特征的疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)甲狀腺疾病的總稱，涵蓋單純性甲狀腺腫、甲狀腺瘤、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等［1］。針對(duì)癭病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用的干預(yù)措施包括：甲狀腺激素抑制、放射性碘、手術(shù)、介入、消融等治療，各種療法有利有弊［2］。而中藥與西藥比較，作用更為穩(wěn)定，療效也更持久，且副作用較少；對(duì)于不宜接受介入治療、手術(shù)治療的患者，中藥也不失為一種較好的選擇。在過(guò)去的5年，筆者有幸跟師張忠德教授，見(jiàn)諸多甲狀腺疾病患者經(jīng)張教授治療而愈，深感吾師之醫(yī)術(shù)精湛。現(xiàn)將吾師治療癭病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 情志致病，飲食、水土致病漸減 飲食、水土乃癭病致病重要病機(jī)，《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》從病因的角度指出癭病可分為“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭”五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情。而近10年來(lái)，我國(guó)年輕人甲狀腺疾病發(fā)病率上升了3倍以上［3］，主要因伏案工作、熬夜等不良生活方式及輻射損傷導(dǎo)致。碘過(guò)量可以誘發(fā)和促進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退和自身免疫性甲狀腺炎的發(fā)生和發(fā)展［4］、高原地區(qū)低氧環(huán)境易導(dǎo)致甲狀腺功能減退［5］。而隨著社會(huì)的快速發(fā)展，高效率、快節(jié)奏的生活方式使人們心理負(fù)荷加重，心身處于高應(yīng)激狀態(tài)，情志-心理應(yīng)激相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年增加［6］。張教授認(rèn)為癭病與情志致病密切相關(guān)，而長(zhǎng)期精神緊張、過(guò)度疲勞等因素易導(dǎo)致情志失調(diào)，出現(xiàn)煩躁易怒、抑郁寡歡、憂思煩悶等不良情緒，正如《濟(jì)生方·癭瘤論治》載：“多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉”。研究顯示文化程度越高、工作壓力越大，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率越高［7］。

1.2 郁為始因，繼而痰凝滯結(jié) 氣滯、痰凝、血瘀是歷代醫(yī)家對(duì)癭病病機(jī)的共識(shí)，《諸病源候論》載：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”?！稘?jì)生方》一言以概之，曰：“夫癭瘤者，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，指出癭瘤主要由氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)于頸前而成，采用的主要治法是行散氣血、行痰順氣、活血散堅(jiān)。而張教授強(qiáng)調(diào)氣滯有別于氣郁，氣滯乃氣機(jī)阻滯之意，飲食不節(jié)、七情郁結(jié)、素體虛弱等所致，而氣郁因“憂、思、怒”等情志異常而出現(xiàn)，如喜怒不節(jié)、煩躁易怒、憂思過(guò)度等不良情緒導(dǎo)致肝失疏泄。郁在先，滯在后，氣郁日久則氣機(jī)失調(diào)而氣滯，氣滯則津液不布，又木氣郁滯而土壅，脾失健運(yùn)，水濕不運(yùn)，聚濕生痰。痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，氣滯痰凝，血行不暢，停而為瘀，“痰夾瘀血，遂成窠囊”（朱丹溪），結(jié)于頸前，發(fā)為癭病?？梢?jiàn)癭病者以郁為始，郁而后滯，繼而痰凝滯結(jié)。痰又有形無(wú)形之分，張教授認(rèn)為甲狀腺腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)等多以無(wú)形之痰為多見(jiàn)，甲狀腺癌等以有形之痰為多，甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退以痰凝血瘀互結(jié)為多見(jiàn)。

2 辨證論治

2.1 癭病初期，從氣郁論治 該期可見(jiàn)頸前部有腫物，平素易煩躁或情緒低落，自覺(jué)潮熱，心慌、口干、咽燥，或伴有脅肋部脹滿，眠差，難以入睡，大便偏干，舌紅、苔少、舌邊兩側(cè)可見(jiàn)唾液腺或舌中部可見(jiàn)裂紋，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治療以疏肝

木、解肝郁、柔肝陰、軟堅(jiān)散結(jié)為主?；痉揭札埞?、牡蠣、枳殼、郁金、白芍、夏枯草、知母、黃精等藥物組成。若煩躁易怒者加玄參、牡丹皮等退虛火之品；眠差、難以入睡者，龍骨、牡蠣改為煅龍骨、煅牡蠣，加首烏藤、制遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神；女性患者氣郁日久者加二至丸等養(yǎng)肝陰、滋腎陰。此外喜用藥對(duì)有：①白芍與郁金：白芍入氣分，養(yǎng)肝血，清泄肝陽(yáng)，補(bǔ)肝之體，郁金，辛、苦、寒，具有行氣化瘀，清心解郁之效，二藥伍用，養(yǎng)肝陰、解肝郁之力增強(qiáng)，臨床研究證明，疏肝理氣中藥對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)有明顯療效［8］，可減小甲狀腺結(jié)節(jié)的最大徑，縮小結(jié)節(jié)體積，同時(shí)還可降低結(jié)節(jié)惡變的高危因素評(píng)分，適用于氣郁質(zhì)為底或甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)等。②龍骨與牡蠣：有重軟堅(jiān)，滋肝陰之效，龍骨，味甘澀，收斂浮越之氣，可提高免疫力，加速損傷組織的修復(fù)過(guò)程；牡蠣，味咸、微寒，化痰軟堅(jiān)散結(jié)，開(kāi)通之力較強(qiáng)，能改善甲狀腺腫大模型大鼠的甲狀腺功能和組織增生，二藥伍用能使滋肝陰、軟堅(jiān)散結(jié)之力增強(qiáng)，適用于甲狀腺腺瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、單純性甲狀腺腺腫等。

2.2 癭病后期，從痰凝論治 癭病日久，疲倦乏力，食欲不振，面色偏白，自覺(jué)喉中有異物，汗出多，胃納差，大便偏爛，舌淡紅或暗紅、苔薄白、舌體胖大或伴有瘀點(diǎn)、邊有齒印，脈濡或脈沉細(xì)。治療以健脾土、祛脾濕、化痰凝、消腫散結(jié)為主，基本方以醋鱉甲、浙貝母、炒白術(shù)、法半夏、黃芪、陳皮、雞內(nèi)金等藥物組成。若濕困中焦者，加布渣葉、藿香、炒扁豆等化濕醒脾之品，瘀象較顯者加當(dāng)歸、雞血藤、路路通等活血化瘀之品。喜用的藥對(duì)有：①貓爪草與山慈姑：貓爪草，味甘，性辛、溫，有解毒消腫、化痰散結(jié)之效，具有抗結(jié)核菌及其他細(xì)菌作用；山慈姑解毒消腫散結(jié)，善消陰分之痰，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗組織增生及抗癌作用，但本品具有一定的毒性，張教授重視其用量，一般用量為5～10 g。二藥伍用，解毒散結(jié)、化痰消腫之功益彰，適用于甲狀腺炎、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌等。②浙貝母與白術(shù)：浙貝母具有清熱化痰，散結(jié)消腫之效，可治療甲狀腺囊腫，其主要成分貝母素甲對(duì)體外培養(yǎng)甲狀腺相關(guān)眼病患者的眼眶成纖維細(xì)胞增殖有一定的抑制作用［9］。白術(shù)善補(bǔ)氣健脾而燥濕利水，二者伍用，健脾化痰濕濁，專攻無(wú)形之痰，適用于痰濕中阻，自覺(jué)喉中有異物感者。

2.3 無(wú)癥狀者，觀其體質(zhì)，詳辨證候傾向 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、檢查越來(lái)越精進(jìn)，大部分甲狀腺疾病在早期即可被發(fā)現(xiàn)，而此時(shí)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤患者多無(wú)明顯臨床癥狀，臨床辨證論治確有一定難度。針對(duì)此類(lèi)患者，張教授從體質(zhì)著手，他認(rèn)為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)是癭病的常見(jiàn)發(fā)病體質(zhì)。氣郁質(zhì)者往往以長(zhǎng)期情志不暢、性格內(nèi)向而不穩(wěn)定、憂郁脆弱、敏感多疑等為主要表現(xiàn)，臨證喜用白芍、郁金、醋鱉甲等疏肝解郁、養(yǎng)陰柔肝之品，并結(jié)合音樂(lè)療法調(diào)情志。氣虛質(zhì)多以聲低氣短、神疲乏力等氣虛、臟腑功能低下為主要表現(xiàn)，臨證多用炒白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、法半夏等調(diào)脾祛濕化痰之品，并強(qiáng)調(diào)調(diào)脾應(yīng)以醒脾、健脾、補(bǔ)脾三步法進(jìn)行。

3 病案舉例

孫某，女，42歲，2010年12月6日初診。1年前開(kāi)始頸前部出現(xiàn)腫物，就診于本院門(mén)診，查B超提示甲狀腺峽部結(jié)節(jié)，局部無(wú)鈣化，呈混合性改變，直徑約15mm，查病理提示：良性病變，診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，間斷在門(mén)診治療未見(jiàn)緩解，遂于門(mén)診就診。癥見(jiàn)：頸前部可見(jiàn)腫物，隨吞咽可活動(dòng)，邊緣清晰，自訴平素易抑郁，無(wú)心慌，無(wú)多汗，無(wú)消瘦，無(wú)壓痛，胃納尚可，二便調(diào)。舌紅、苔微黃、舌邊可見(jiàn)唾液腺，脈細(xì)。西醫(yī)診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，中醫(yī)診斷為癭病，證屬痰氣交阻。給予甄氏癭病驗(yàn)方加減，處方：龍骨、牡蠣、醋鱉甲各30 g，浙貝母20 g，海藻、麥冬、玄參、昆布各15 g，炮山甲、法半夏、貓爪草、山慈姑、陳皮各10 g。共7劑。囑患者服藥后無(wú)明顯不適續(xù)服上方20劑后復(fù)診，煎完第1劑中藥，取出炮山甲再次放入第2劑中藥中，可反復(fù)煎煮2～3次，使有效成分充分發(fā)揮，并囑患者晨起練太極或八段錦等運(yùn)動(dòng)。2011年1月11日復(fù)診：甲狀腺腫物較前縮小，復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺峽部有混合性占位病變（10 mm×4 mm），原方基礎(chǔ)上去炮山甲、海藻、昆布、貓爪草、山慈姑、法半夏、浙貝母等加郁金、山茱萸、桑椹、女貞子、熟地黃、牡丹皮、知母等。共14劑，間斷門(mén)診中藥治療半年余，自訴2011 年6月28日外院復(fù)查甲狀腺彩超：未見(jiàn)異常。隨訪未復(fù)發(fā)。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R265

A

0256-7415（2015）12-0019-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.009

2015-08-21

廣東省中醫(yī)院科研專項(xiàng)項(xiàng)目（中醫(yī)二院［2013］233號(hào)）

金連順（1986-），女，住院醫(yī)師，研究方向：嶺南甄氏雜病流派傳承與研究。

張忠德，E-mail：doctorzzd99@163.com。